Mục lục
Giải phẫu.
Dây thần kinh V (dây tam thoa) là dây hỗn hợp.
- Nhánh cảm giác:+ Thân tế bào nằm ở hạch Gasser.
+ Đuôi gai cấu tạo thành dây mắt, dây hàm trên và dây hàm dưới.
- Rễ vận động:
+ Thân tế bào nằm ở cầu não (nhân nhai).
+ Sợi trục làm thành rễ vận động của dây V.
Triệu chứng.
- Xuất hiện và phát triển:
Đau thành từng cơn, đột ngột bùng phát và kết thúc đột ngột.
Cơn đau có thể tái phát đi tái phát lại hàng ngày, đôi khi cơn liên tiếp hoặc mất đi một thời gian dài. Cơn đau phát sinh không rõ nguyên nhân hoặc khi có kích thích (cạo mặt, rửa mặt, nhai, nói, nhăn mặt, chạm vào mặt). Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, ít khi xảy ra vào ban đêm (vì trong giấc ngủ ít bị kích thích bên ngoài). Người ta phân biệt:
+ Đau dây thần kinh V tiên phát hay bệnh Trousscau.
Đau thường khởi phát khi kích thích một vùng da nhất định ở mặt (vùng bùng nổ: trigger zone), đau thành cơn dữ dội 10 – 30 giây, khám thực thể không thấy dấu hiệu thương tổn dây V (sức cơ nhai bình thường, phản xạ giác mạc bình thường, không giảm cảm giác ở mặt).
+ Đau dây thần kinh V thứ phát: không có “vùng bùng nổ”, cơn ít dữ dội. Cơn đau xuất hiện trên cơ sở đau liên tục. Khám thực thể thấy có dấu hiệu tổn thương dây V (đặc biệt giác mạc bị mất cảm giác).
+ Tiếp sau cơn đau có thời kỳ “trơ”, trong thời kỳ này không thể gây lại cơn
đau bằng cách kích thích “vùng bùng nổ”.
Lúc đầu cơn đau kéo dài vài giây đến vài phút, sau kéo dài vài giờ.
- Cường độ và tính chất đau:
Đau dữ dội như xé da, như luồng điện giật, như tia chớp, như dao đâm. Bệnh nhân khiếp đảm khi nhớ lại cảm giác đau kinh khủng trong cơn, đến nỗi khi kể bệnh nhân không dám chỉ vào vùng đau, e rằng sau khi đó sẽ gây ra cơn đau. Bệnh nhân lo lắng cơn đau trở lại. Bệnh nhân tìm mọi cách cắt cơn đau bằng cách ấn cạnh điểm đau, nghiến răng hoặc chớp mắt.
Hiện tượng kèm theo: cơn đau kèm theo co giật cơ mặt, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, nước mũi (do dâu dây V làm hưng phấn dây VII).
- Vị trí lan xuyên.
Đau ở một bên mặt khu trú ở vùng tương ứng khu vực giảm cảm giác theo các nhánh của dây V. Hay gặp nhất là nhánh hàm trên, rất hiếm tổn thương nhánh mắt. Ngoại lệ mới thấy đau toàn bộ dây V. Bao giờ cũng đau ở một nhánh của dây V. Không có đau dây V luân phiên hai bên.
Giữa các cơn đau bệnh nhân không cảm thấy đau đớn gì, không thấy dấu hiệu khách quan nào, đôi khi ấn các điểm xuất chiếu của dây V thấy đau: điểm đau ở lỗ trên ở mắt (trong đau dây mắt), điểm đau ở dưới lỗ mắt (nơi nhánh dưới ổ mắt của dây hàm trên đi qua), điểm đau của lỗ cằm (trong đau dây hàm dưới). Tổn thương dây mắt có giảm phản xạ giác mạc.
Hội chứng và chẩn đoán định
Hội chứng hạch Gasser:
Triệu chứng:
+ Đau cả ba nhánh dây V.
+ Giảm hay mất phản xạ giác mạc.
+ Viêm giác mạc, liệt thần kinh (Kératite neuro – paralytique): loét giác mạc, đau và tê giác mạc (anesthesiedonloureuse).
Hội chứng hạch bướm khẩu cái (hội chứng Sluder):
- Triệu chứng: đau hố mắt, đặc biệt là đau sau hố mắt và mũi, thường đau thành cơn ở một bên, tính chất đau nung nấu, lan toả (đau giao cảm), ấn vào điểm giữa hai lông mày và góc trong của mắt rất đau. Trong cơn đau có sổ mũi nhiều, trào nước mắt, vã mồ hôi; muốn gây cơn đau chỉ cần chạm nhẹ vào xương xoắn giữa.
- Nguyên nhân: vô căn hoặc có thể xuất hiện sau chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật ở mặt.
- Điều trị gây tê hạch bướm ở sau
Hội chứng Charlin:
Viêm đau dây thần kinh mũi (Névrite douloureuse du nerf nasal), một nhánh của dây thần kinh mắt.
- Triệu chứng: đau thành từng cơn ở hố mắt, trào nước mắt, vã mồ hôi, ấn vào điểm trên cánh mũi và điểm giữa hai lông mày rất đau và có thể bị loét giác mạc.
Hội chứng vai:
Cơn đau dữ dội ở một bên mũi, mặt, mắt, cổ, vai do đau dây thần kinh vidien (dây đá sâu lớn) (tách từ dây Jacobson thuộc dây IX) cùng với dây đá nông lớn của dây VII tạo thành dây divien, dây này chạy vào hạch bướm khẩu cái.
- Hội chứng thành xoang tĩnh mạch hang
- Hội chứng chỏm xương đá.
- Hội chứng góc cầu tiểu não.
- Hội chứng Roeder
- Hội chứng ngã tư đá – bướm.
Tiến triển.
Đau dây vô căn tiến triển từng đợt, bệnh tiến triển ngày càng nặng thì thời gian mỗi cơn đau ngày càng tăng.
Nguyên nhân.
- Hầu hết các trường hợp người ta không tìm thấy nguyên nhân. Có người cho là bệnh tiên phát hay bệnh vô căn.
- Đau dây V thường gặp ở người cao tuổi từ 50 – 60.
Chẩn đoán phân biệt.
+ Đau nhánh một dây V chẩn đoán phân biệt với:
Bệnh xoang mặt, thiên đầu thống (glaucome) và Migraine (Migraine có rối loạn mạch máu, rối loạn tiêu hoá, đom đóm mắt và có rối loạn thị giác phối hợp).
+ Đau nhánh hai dây V chẩn đoán phân biệt với: Bệnh của răng hàm trên, tai, tuyến tai, xoang sàng.
+ Đau nhánh 3 dây V chẩn đoán phân biệt với:
Đau răng hàm dưới.
+ Cần chẩn đoán phân biệt dâu dây V với một số thể lâm sàng của Migraine:
– Migraine thông thường (Migraine commune) chiếm 2/3 số trường hợp Migraine.
.Tiền triệu: xuất hiện vào ngày hôm trước hoặc vài giờ trước khi đau đầu. Rối loạn tiêu hoá: trướng bụng, đầy hơi, chán ăn hoặc phàm ăn.
Thay đổi tính tình, trầm cảm.
+ Cơn đau nửa đầu:
Cơn đau thường xuất hiện lúc gần sáng làm bệnh nhân thức giấc.
Nhức đầu thường một bên ở vùng thái dương hay vùng chẩm. Nhức đầu có thể luân phiên bên phải. Tính chất đau nặng nề, khó chịu, theo mạch đập, đồng thời với nhịp tim. Cường độ đau dữ dội, bệnh nhân có cảm giác sắp vỡ tung đầu, hoặc như búa bổ. Đau đầu tăng lên khi kích thích ánh sáng, tiếng động hay thay đổi tư thế của đầu.
Buồn nôn nhưng không nôn trong cơn, các rối loạn tiêu hoá đôi khi đứng hàng đầu làm cho người ta gọi nhầm với migraine tiêu hoá.
Cuối cơn đái nhiều hoặc nôn.
Cơn kéo dài vài giờ đến một ngày, đôi khi hai ngày, hiếm thấy kéo dài 3 ngày. Dùng ergotamin trước cơn có tác dụng rõ rệt.
Trong cơn khám thấy: mặt tái xám, đôi khi sưng mi mắt, các động mạch nông nổi và nẩy mạnh. ấn vào các động mạch này (nhất là động mạch thái dương nông, động mạch cảnh) thì đau giảm. Điện não đồ có thể thấy sóng nhọn, đôi khi thấy sóng chậm ở thuỳ thái dương hay thuỳ chẩm.
. Tiến triển: tiến triển thành cơn kịch phát, hồi quy có chu kỳ khác nhau.
Migraine thường bắt đầu ở tuổi trưởng thành, đôi khi ở tuổi thiếu niên. Bệnh thường mang tính chất gia đình, bên trội ở nữ thường xảy ra trong lúc hành kinh, ngừng ở thời kỳ mang thai và thường mất hẳn trong thời kỳ mãn kinh.
- Migraine thể mắt (migraine ophtalmique): giống như migraine thông thường, nhưng trong cơn nhức đầu bệnh nhân có bán manh hoặc có một điểm chói sáng hay màu sắc chói lọi di chuyển theo đường Zigzag mỗi lúc một lớn dần.
- Migraine có triệu chứng thần kinh kèm theo (Migraine accompagnée):
Bệnh nhân có tiền sử migraine từ lâu, sau cơn migraine bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú. Thường gặp nhất là liệt dây thần kinh vận nhãn, đôi khi bại nửa người. Sau đó các triệu chứng giảm dần. Thể này cần phân biệt với tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu não, xơ cứng rải rác.
Điều trị.
Điều trị nội khoa:
Carbamazepin (biệt dược tegretol, tegretal, finlepsin, biston, neoroton, stazepine): viên nén 100mg và 400mg để điều trị đau dây V, dùng liều tăng dần và ngừng ở liều thấp nhất có tác dụng. Bắt đầu ngày uống hai lần, mỗi lần 100mg, sau tăng dần tới liều 800 – 1600mg/24 giờ chia làm 3 lần, trẻ em uống 20mg/kg/ngày.
Chống chỉ định: phụ nữ có thai (3 tháng đầu), blốc nhĩ-thất, mẫn cảm với thuốc, suy gan, glomon, thiểu niệu.
- Khi carbamazepin không có tác dụng có thể điều trị kết hợp:
+ Với thuốc chống động kinh cổ điển (diphenyl hydantoine – dyhydan).
+ Với thuốc beta bloquant (thuốc chẹn beta làm giảm lưu lượng tim gây ra hạ huyết áp, chống đau thắt ngực và loạn nhịp tim), đã được dùng điều trị đau dây V. Ví dụ: propranolol (biệt dược avlocardylf, anaprilil bétaryl) viên 200mg dociton, inderal, naprilin, obsidan, stobelin, suminal.
Liều dùng avlocardyl 2 – 3 viên (40mg/ngày).
Chống chỉ định: hen, loét dạ dày tá tràng và tăng huyết áp.
- Diệt hạch Gasser bằng cồn 900.
- Diệt hạch Gasser bằng huyết thanh nóng.
Điều trị ngoại khoa:
Trường hợp ngoại lệ không điều trị được bằng nội khoa thì điều trị bằng phẫu thuật. Phẫu thuật thông thường và phổ biến là cắt dây thần kinh sau hạch Gasser, cắt một phần và có chọn lọc, qua vùng mổ vào vùng thái dương.
Trường hợp đau dây thần kinh V triệu chứng thì điều trị theo nguyên nhân.