Khám Dây Thần kinh tiền đình – thính giác (dây VIII)

Nhắc lại giải phẫu – chức năng

• Dây VIII gồm 2 thành phần:

Thành phần ốc tai bắt nguồn từ ốc tai (hạch corti), thành phần tiền đình bắt đầu ở hạch Scarpa và các ống bán khuyên.

Hai thành phần này của dây VIII cùng với dây VII đi qua ống tai trong vào trong não qua rãnh hành cầu. Ở trong não, dây VIII đi vào trong các nhân xám ở hành não; từ đó các sợi hoặc chạy thẳng, hoặc qua tiểu não để tới thể gối trong và củ não sinh tư sau dưới, rồi từ củ não sinh từ các sợi đi tới vỏ não thuỳ thái dương (trung khu thính giác).

Khám dây VIII

• Dụng cụ khám: tiếng nói với các âm lượng và khoảng cách khác nhau, âm thoa, đồng hồ đeo tay. Khi cần kết quả khám chính xác hơn cần mời khám chuyên khoa tai – mũi – họng.
• Thao tác khám:

+ Khám thính lực: bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm, thầy thuốc cho bệnh nhân nghe tiếng tích tắc đồng hồ đeo tay hoặc đặt hai ngón tay 1 và 2 của mình sát tai bệnh nhân và về vào nhau rồi hỏi bệnh nhân có nghe thấy không và tiếng nghe có đều nhau ở hai bên không. Khám như vậy với các khoảng cách khác nhau, khám kiểm tra dẫn truyền âm thanh bằng âm thoa.

Các nghiệm pháp khám thính lực bằng âm thoa:

• Nghiệm pháp Rinne: dùng âm thoa 256 chu kỳ/gy, làm rung âm thoa bằng cách gõ nhánh âm thoa vào lòng bàn tay, sau đó đặt gốc âm thoa lên xương chũm (dẫn truyền theo đường xương), khi bệnh nhân không thấy âm thoa rung nữa thì tiếp tục để âm thoa gần lỗ tai (dẫn truyền theo đường không khí), hỏi xem bệnh nhân còn nghe thấy không. Bình thường bệnh nhân vẫn còn nghe thấy do dẫn truyền theo đường không khí dài hơn và rõ hơn (nghiệm pháp Rinne dương tính).

. Nghiệm pháp Weber: làm rung âm thoa và đặt lên giữa đỉnh đầu, bình thường hai bên nghe như nhau. Khi có điếc tai giữa thì bên bệnh nghe rõ hơn, ngược lại khi điếc do nguyên nhân thần kinh thì bên tai lành nghe rõ hơn.

• Nghiệm pháp Schwabach: làm rung âm thoa, sau đó đặt lên đỉnh đầu, bình thường người ta có thể nhận biết được âm thoa rung trong khoảng 20 giây. Cách khác: có thể làm rung âm thoa sau đó đặt lên xương chũm người bệnh, khi người bệnh không nghe thây gì nữa thì đặt lên xương chũm người khám (không bị bệnh tai). Nghiệm pháp này dùng đánh giá khả năng dẫn truyền theo đường xương.

+ Khám thăng bằng (nghiệm pháp Romberg):

. Romberg đơn giản: bệnh nhân đứng, hai mũi bàn chận sát nhau, hai tay giơ ra trước, các ngón tay xoè, khi đã đứng vững thầy thuốc yêu cầu nhắm mắt lại và giữ nguyên tư thế (hình 2.15).

• Romberg phức tạp: bệnh nhân đứng ờ tư thế hai bàn chân nối dọc với nhau (một bàn chân trước và một bàn chân sau) trên một đường thẳng (mũi bàn chân sau thẳng và chạm gót bàn chân trước), hai tay giơ ra trước, các ngón tay xoè, khi bệnh nhân đã đứng vững thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt lại, và duy trì tư thế đứng.
• Nghiệm pháp Romberg dương tính khi bệnh nhân không đứng được ở tư thế xuất phát mà lảo đảo hoặc ngã. Ở mức độ nhẹ hơn thì khi mở mắt bệnh nhân đứng được bình thường nhưng khi nhắm mắt bệnh nhân bị lảo đảo hoặc ngã. Bệnh nhân có thể phản ứng theo ba cách (hay nghiệm pháp có ba kiểu biểu hiện dương tính):
• Bệnh nhân dạng chân cho khỏi ngã: trong hội chứng tiểu não.
• Bệnh nhân lảo đảo và ngã về một bên: trong hội chứng tiền đình.
• Bệnh nhân ngã ngay khi nhắm mắt: trong rối loạn cảm giác sâu ở bệnh nhân

Lưu ý: khi kiểm tra nghiệm pháp Romberg thầy thuốc cần đứng ngay bên cạnh bệnh nhân đề phòng bệnh nhân mất thăng bằng và ngã, gây tai nạn.

• Nghiệm pháp dáng đi hình sao (nghiệm pháp Babinski – Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt tiến thẳng 6 bước, sau đó lại lùi thẳng 6 bước, cứ như vậy 5 lần. Người bình thường có thể đi tiên và lùi như vậy luôn luôn trên một đường thẳng. Bệnh nhân có hội chứng tiền đình sẽ bị chệch hướng trong khi đi và các đường đi của bệnh nhân sẽ tạo thành hình ngôi sao trên mặt đất.

+ Khám tìm triệu chứng rung giật nhãn cầu (nystagmus): cách khám như khám vận động nhãn cầu và quan sát nhãn cầu xem có biểu hiện rung giật không.

Triệu chứng tổn thương dây VIII

Đột qụy tai trong (labyrinthapoplexy)

• Đột qụy tai trong thường do rối loạn tuần hoàn.

Không có tiền triệu tai giữa.

Mất thính lực đột ngột.

Chóng mặt quay.

Rung giật nhãn cầu về bên lành.

Hội chứng Mènière

Cơn chóng mặt đột ngột, có chu kỳ.

Chóng mặt dài hàng ngày tới hàng tuần.

Giảm thính lực, nặng có thể điếc.

Buồn nôn, nôn dài vài phút tới hàng giờ.

Rung giật nhãn cầu về bên bệnh.

Tổn thương phần tiền đình

• Chóng mặt (dizziness – vertigo): chóng mặt là một tình trạng bệnh lý, trong đó bệnh nhân có cảm giác mình chuyển động trong không gian (chóng mặt chủ quan) hoặc thấy các vật xung quanh chuyển động xung quanh mình (chóng mặt khách quan).
• Rung giật nhãn cầu: có thể ở dạng dao động hoặc dạng rung giật.

+ Rung giật nhãn cầu dao động: thường do nguyên nhân tại nhãn cầu (occular). Bệnh có thể ở dạng bẩm sinh, cũng có thể trong thiểu năng tâm thần, mù màu, thoái hoá sắc tố võng mạc; nhưng cũng có thể ở dạng di truyền, trong trường hợp này bệnh còn được gọi là rung giật nhãn cầu gia đình.

+ Rung giật nhãn cầu: đây là dạng nystagmus thực thụ và gồm có 2 pha (pha nhanh và pha chậm).

+ Rung giật nhãn cầu tự phát là mức độ nặng, còn rung giật nhãn cầu khi liếc mắt tối đa về 2 bên hoặc lên trên hay xuống dưới là dạng nhẹ hơn.

+ Rung giật nhãn cầu trong tiền đình ngoại vi (hội chứng tiền đình ngoại vi): có đặc điểm

• Ngang hoặc xoay với tần số cao, không bao giờ có rung giật nhãn cầu dọc.
• Đồng thời có chóng mặt quay (chóng mặt có hệ thống) về phía rung gật nhãn cầu.
• Nghiệm pháp Romberg dương tính (bệnh nhân ngã về bên rung giật nhãn cầu).

+ Rung giật nhãn cầu trong tiền đình trung ương:

. Do tổn thương trên nhân tiền đình, thường là dạng chóng mặt không hệ thống. Bệnh nhân có cảm giác bồng bềnh, chòng chành như người say tầu xe; thời gian kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng.

Buồn nôn, nôn.

Bản chất rung giật nhãn cầu: các dạng rung giật nhãn cầu trên có thể xảy ra theo chiều dọc (rung giật nhãn cầu doc) thường do tổn thương trung ương; hoặc ngang (rung giật nhãn cầu ngang) khi có tổn thương tiểu não hoặc não giữa.

Rung giật nhãn cầu về hướng liếc của mắt còn được gọi là rung giật nhãn cầu hướng nhìn.

• Tổn thương phần ốc tai

Thường gặp trong u dây VIII, u màng não hoặc u sọ hầu (craniopharyngeom).

• Rối loạn thính giác: do tai giữa thường theo kiểu giảm thính (nghễnh ngãng thần kinh = bradyacusis) và do tổn thương màng nhĩ hoặc các xương dẫn truyền âm.
• Điếc (anacusis); do tổn thương các cơ quan corti, phần ốc tai của dây thần kinh cùng các nhân của nó. Trên lâm sàng phân biệt hai loại điếc:

+ Điếc dẫn truyền: do tổn thương tai giữa, tai ngoài gây ảnh hưởng dẫn truyền theo đường không khí; biểu hiện nghe tiếng nói thầm giảm nhiều hơn tiếng nói to, âm trầm giảm nhiều hơn âm bổng, nghe tiếng tích tắc đồng hồ giảm ở đường không khí và bình thường ở đường xương; nghiệm pháp Rinne (-), Weber nghe rõ hơn ở bên bệnh, Schwabach thời gian nghe kéo dài. Nguyên nhân thường gặp là viêm tai, viêm vòi Eustach hoặc do ráy tai.

+ Điếc tiếp nhận: do tổn thương tai trong, dây VIII; biểu hiện là nghe tiếng nói to giảm nhiều hơn tiếng nói thầm, tiếng bổng giảm nhiều hơn tiếng trầm. Tiếng tích tắc đồng hồ nghe giảm qua đường không khí và mất qua đường xương. Nghiệm pháp Rinne (+), Weber bên lành nghe rõ hơn và nghiệm pháp Schwabach thời gian nghe thấy giảm.

Các giai đoạn của u dây VIII

• Trong u dây VIII, sự tiến triển tuần tự của các triệu chứng đã được Bimond diễn đạt thành phác đồ cụ thể như sau:

+ Điếc 1 tai -> mê cung mất hưng phấn (bệnh nhân có biểu hiện dấu hiệu dây nói nghĩa là chỉ nghe được bằng một tai)

-> Rung giật nhãn cầu.

-> Mất phản xạ giác mạc một bên.

– Mất phối một bên.

• Trong trường hợp bệnh tiến triển chậm có thể trải qua các giai đoạn sau:

+ Giai đoạn 1: thời gian kéo dài khoảng từ 1 năm trở lên với các triệu chứng ù tai chóng mặt nhẹ, có dấu hiệu dây nói.

+ Giai đoạn 2: chóng mặt, ù tai -» điếc, nhưng chưa có hội chứng tăng áp lực nội sọ, chưa có các triệu chứng biểu hiện chèn ép dây TK.

+ Giai đoạn 3 có thêm: chóng mặt khách quan, tổn thương các dây TK sọ não khác (V11, VI, VII), có hội chứng tiểu não và hội chứng tháp bên đối diện.