I. ĐẠI CƯƠNG:
Tai biến mạch máu não hay đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân do mạch máu não. Đột quỵ não được định nghĩa là tình trạng não đột ngột bị tổn thương cục bộ do nguyên nhân mạch máu (thiếu máu não cục bộ hoặc chảy máu não) gây ra triệu chứng thần kinh khu trú (đôi khi toàn thể), không do chấn thương.
Tai biến mạch máu não gồm các thể lâm sàng:
- Xuất huyết (chảy máu) trong sọ (15 – 20%)
+ Xuất huyết trong não (Xuất huyết não – não thất);
+ Xuất huyết khoang dưới nhện.
- Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) (80 – 85%)
Khái niệm Tai biến mạch máu não không bao gồm: Chảy máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các chảy máu hay NMN do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng hay u.
* NGUYÊN NHÂN:
- Thiếu máu não cục bộ (NMN)
- Huyết khối xơ vữa động mạch (ĐM) lớn gây tắc mạch tại chỗ hoặc lấp mạch “từ ĐM đến ĐM”
- Bệnh tim gây lấp mạch não, đặc biệt là rung nhĩ, ngoài ra còn có các loạn nhịp khác, hẹp van 2 lá, van nhân tạo…
- Bệnh lý mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết) chủ yếu do tăng huyết áp.
- Bệnh lý về máu.
- Xuất huyết: Một số nguyên nhân chính
- Ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp là nguyên nhân chính, người già nguyên nhân có thể là thoái hóa dạng bột, u não.
- Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động – tĩnh mạch, phình mạch, rối loạn đông máu.
- Xuất huyết khoang dưới nhện:
- Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình ĐM;
- Ngoài ra còn có thể do: dị dạng động tĩnh mạch, rối loạn đông máu, chấn thương.
* Bệnh sử chi tiết có thể chẩn đoán khoảng 80% các trường hợp Tai biến mạch máu não với:
- Khởi phát đột ngột: Bệnh cảnh điển hình là khởi phát đột ngột, tiến triển với các khiếm khuyết thần kinh liên quan đến tổn thương một vùng não theo phân bố tưới máu của một ĐM.
- Các triểu chứng thường gặp:
– Đau đầu: Đột ngột, nặng nề, đạt cường độ đau nặng ngày từ những phút đầu, giờ đầu
+ Trong XH dưới nhện: Bệnh nhân mô tả đau đầu “như búa bổ”, “như muốn nổ tung”, thường kèm nôn ói, cứng gáy và dấu màng não, 20 – 30% có đau đầu không điển hình, một số ít không đau.
+ Trong Xuất huyết não, khởi phát đau đầu cũng đột ngột kèm khiếm khuyết thần kinh tiến triển và biến đổi ý thức, hiếm có dấu màng não trừ trường hợp XH não – màng não hay lụt não thất và khoang dưới nhện.
+ Trong NMN ít khi có đau đầu (20%) hoặc đau mức độ nhẹ và thoáng qua.
NMN do lấp mạch từ tim thường gặp đau đầu hơn do xơ vữa động mạch
- Chóng mặt: Thường gặp trong nhồi máu tiểu não hoặc thân não, XH hoặc thiếu máu cục bộ ĐM sống- nền thoáng Thường rất hay kèm theo rối loạn chức năng thân não hoặc tiểu não: nystagmus, rối loạn vận nhãn, thất điều vận động và các bất thường của các dây sọ khác.
- Rối loạn thị giác: Thường gặp là mù, có thể mù thoáng qua, do tắc ĐM cảnh trong cùng bên hoặc tắc ĐM mắt, mù một bên đột ngột do tắc ĐM võng mạc trung tâm, hoặc mù võ não do tổn thương vỏ não thùy chẩm 2 bên, thường do tắc đỉnh ĐM thân nền (BN không nhìn thấy, nhưng phản xạ ánh sáng vẫn nhạy do chức năng thân não còn nguyên, bán manh (thường là bán manh đồng danh hoặc góc manh đồng danh) do tổn thương tia thị hoặc vỏ não 1 bên và nhìn đôi do nhiều nguyên nhân, nhìn đôi xuất hiện đột ngột là điển hình của XH hoặc nhồi máu thân não cấp, nhìn đôi tiến triển chậm tăng dần do phình mạch hoặc u, nhìn đôi có liên quan đến đau ở mắt hoặc xung quanh ổ mắt có thể do huyết khối tĩnh mạch xoang hang, do phình mạch của ĐM cảnh.
– Rối loạn ngôn ngữ:
+ Mất ngôn ngữ diễn đạt (mất khả năng nói thành lời, nhưng căn bản vẫn giữ được khả năng thông hiểu lời nói) do tổn thương vùng Broca nằm ở phần sau hồi trán dưới.
+ Mất ngôn ngữ tiếp nhận (mất ngôn ngữ Wernicke: Mất khả năng hiểu lời nói, nhưng khả năng nói không bị ảnh hưởng, BN vẫn có thể nói lưu loát nhưng không thành câu, không rõ nghĩa và hoàn toàn không phù hợp với chủ đề, với câu hỏi, BN thường nói nhiều và nói quá thừa- mất ngôn ngữ lưu loát), do tổn thương vùng Wernicke nằm ở phần sau của hồi thái dương trên.
+ Mất ngôn ngữ toàn bộ: Không hiểu lời nói và không nói được, vẫn tỉnh táo, linh hoạt, đáp ứng với môi trường xung quanh tốt trừ đáp ứng về ngôn ngữ (giật mình với tiếng động, quay về nơi có âm thanh, nhìn và tiếp xúc bằng mắt với người đối diện…).
- Các rối loạn cảm giác: Thường gặp nhất là tê, giảm hoặc mất cảm giác, thường đi với liệt ½ người.
- Yếu và liệt nữa người: Là dấu hiệu thường gặp nhất, phân bố và mức độ liệt giúp định khu tổn thương. Liệt ½ người không đồng đều (giữa tay và chân) trong tổn thương vỏ não; tổn thương bao trong thì liệt ½ người đồng đều; liệt ½ người kèm bất thường dây thần kinh sọ bên kia có thể gặp trong các tổn thương thân não: Hội chứng Weber, Milard – Gubler…
- Rối loạn ý thức – hôn mê: Do tổn thương hệ thống lưới hoạt hóa hoặc hoạt động chức năng của 2 bán cầu não bị tổn thương, có 3 dạng tổn thương chủ yếu gây hôn mê thường gặp:
+ Tổn thương cục bộ gây ảnh hưởng cấu trúc sâu của gian não, chèn ép bán cầu còn lại, hoặc chèn ép trung não; nguyên nhân do máu tụ trong sọ, nhồi máu diện rộng trên liều, u não, áp xe …
+ Các tổn thương thân não trực tiếp ảnh hưởng vào hệ thống lưới thân não.
+ Quá trình rối loạn chức năng thân não và hoặc ảnh hưởng cả hai bên vỏ não, gặp trong các nguyên nhân chuyển hóa, thiếu oxy não, bệnh não.
II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:
1. LÂM SÀNG:
- Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng cục bộ hay các thiếu hụt chức năng thần
- Tiến triển nhanh đến thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác …)
- Không thoái lui: Tiến triển nặng lên, đạt mức tối đa mà tình trạng XH hoặc thiếu máu não cấp có thể gây Nếu triệu chứng thoái lui sớm trong vòng 24 giờ (đa số trong vòng 1 giờ) thì chưa phải là đột quỵ não thật sự mà là cơn thiếu máu não thoáng qua.
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Bệnh não do nguyên nhân chuyển hóa: Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, bệnh não do gan, ngộ độc thuốc hay rượu.
- Cơn động kinh với liệt Todd sau cơn hoặc cơn động kinh không có co giật.
- Migraine có triệu chứng liệt ½ người.
- Sang thương trong sọ não về cấu trúc (máu tụ dưới màng cứng, u não, dị dạng động tĩnh mạch…).
3. CHẨN ĐOÁN THỂ LÂM SÀNG:
XH dưới nhện có bệnh cảnh riêng với đau đầu dữ dội và dấu màng não, thường không có dấu thần kinh định vị, nên dễ phân biệt với XH não và
– Phân biệt XHN và NMN:
+ Bệnh khởi phát với các triệu chứng đau đầu, nôn ói và cứng gáy thường là do XH. Một BN đột quỵ có giảm ý thức sớm thường là XH (Nhồi máu não diện rộng cũng biểu hiện bằng giảm ý thức nhưng thường muộn hơn).
+ Các dấu thần kinh định vị của NMN thường khu trú theo vùng chi phối của một ĐM não, trong khi XHN có thể biểu hiện ở các vùng ĐM khác nhau.
| Đặc tính | Xuất huyết não | Nhồi máu não |
| Khởi phát đột quỵ
Diễn tiến | < 30 phút
Nhanh (+++) | > Vài giờ – 24 giờ
Từ từ (+) |
Đau đầu 80 – 90% Hiếm
Các triệu chứng
Nôn ói Hiếm Hiếm gặp
Rối loạn ý thức hay hôn mê 40 – 45% Khoảng 15%
Dấu màng não XH màng não, XH não – não thất Hiếm gặp
Tuy nhiên, một số trường hợp trên lâm sàng khó phân biệt được XH não và NMN, cần phải có CT scan hoặc MRI.
4. CẬN LÂM SÀNG:
Trong giai đoạn cấp tùy trường hợp, có thể thực hiện các CLS sau:
- CT scan và hoặc MRI, ECG, X quang phổi, siêu âm tim, siêu âm ĐM cảnh
- CTM, PT/ INR, aPTT
- Đường huyết, HbA1C, bilan lipid máu, ion đồ, urê, creatinin, Men tim, ALT, AST
- Khí máu ĐM, độ bão hòa
- Chọc dò DNT (nếu nghi nghờ XH dưới nhện)
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Trong giai đoạn cấp: Điều trị nội trú (xem phác đồ Nội Thần kinh)
2. Phòng ngừa thứ phát (Quản lý bệnh nhân sau ra viện): Chung cho cả xuất huyết não và nhồi máu não
- Thay đổi lối sống: Bỏ thuốc lá, ăn giảm muối, tập luyện thân thể, giảm cân, chế độ ăn ít mỡ, nhiều rau quả;
- Tập vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng;
- Ổn định huyết áp (xem phác đồ điều trị Tăng huyết áp);
- Ổn định đường huyết (xem phác đồ điều trị Đái tháo đường)
- Ổn định bilan lipid: Ưu tiên sử dụng nhóm Statin (Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin, Rosuvastatin, Fluvastatin, Pravastatin) hoặc nhóm Fibrat (Bezafibrat, Ciprofibrat, Fenofibrat) hoặc Gemfibrozil tùy theo loại rối loạn
- Thuốc bảo vệ thần kinh:
+ Piracetam 400 – 800 mg x 3 lần/ ngày
+ Ginko biloba 40 – 80 mg x 2 – 3 lần/ ngày
+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày
3. Riêng với nhồi máu não:
- Chống kết tập tiểu cầu:
+ Clopidogel 75 mg/ ngày
+ Aspirin 75 – 325 mg/ngày
+ Dipyridamol + acetylsalicylic acid 200/50 x 2 lần/ ngày.
+ Cilostazol 0,1 g x 2 lần/ ngày
– Nếu rung nhĩ: Chống đông đường uống (Acenocoumarol).
Xem thêm: