Nguyên tắc xử trí sốc phản vệ
Khẩn cấp, tại chỗ và dùng ngay adrenalin
Phải dụng ngay adrenalin càng nhanh càng tốt vì adrenalin làm thay đổi ngay tức khắc các dấu hiệu nặng do Sốc phản vệ gây ra như co thắt phế quản và tụt huyết áp bằng cách làm tăng cAMP trong tế bào mast và basophil. Sự tăng cAMP sẽ ức chế giải phóng các chất trung gian hoá học từ những tế bào này. Adrenalin còn kích thích trên hệ β và α. Kích thích õ1 của adrenalin làm tăng lực co bóp cơ tim, tăng khối lượng tuần hoàn và điều hoà nhịp tim. Kích thích α làm tăng sức cản ngoại vi, tăng áp lực tâm trương, tăng tưới máu tới động mạch vành, kết quả adrenalin làm tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp, tăng cường vận chuyển oxy tới các tổ chức
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ (theo Thông tư 08 ngày 4-5-1989 của Bộ Y tế).
Xử trí ngay tại chỗ
• Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên!
(thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi).
• Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.
• Dùng thuốc:
−Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
−Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống 1ml =1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:
1/2 – 1 ống ở người lớn.
Không quá 0,3ml ở trẻ em (ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg).
Hoặc adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.
−Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên 10-15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường.
• ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10-15 phút/lần (nằm nghiêng nếu có nôn).
Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenalin dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.
Các biện pháp khác
Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:
• Xử trí suy hô hấp:
Tuỳ theo tuyến và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây:
−Thở oxy mũi, thổi ngạt.
−Bóp bóng ambu có oxy.
−Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn.
• Truyền tĩnh mạch chậm aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,2mcg/kg/phút.
Có thể dùng:
−Terbutalin 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2ml/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở.
−Xịt họng terbutalin, salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày.
• Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch
Adrenalin để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0,1mg/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalin/ giờ cho người lớn 55kg).
• Các thuốc khác
−Methylprednisolon 1-2mg/kg/4 giờ hoặc:
−Hydrocortison hemisuccinat 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần).
−NaCl 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 10ml/kg ở trẻ em.
−Diphenhydramin 1-2mg, tiêm bắp hay tĩnh mạch.
Điều trị phối hợp
−Uống than hoạt 1g/kg cân nặng nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá.
−Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.
• Chú ý:
−Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.
−Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm).
−Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.
−Điều dưỡng viên có thể sử dụng adrenalin dưới da theo phác đồ khi y, bác sỹ không có mặt.
−Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc là cần thiết.
Các loại thuốc thường dùng trong sốc phản vệ
Epinephrin
Các nước, cũng như mới đây, Hội đồng hồi sức Vương quốc Anh (HĐHSVQA) (2008), coi epinephrin là một chỉ định bắt buộc, đầu tiênvì epinephrin có hiệu năng giao cảm đối kháng với từng triệu chứng do histamin gây ra: tác dụng lên alpha-1 làm giảm phù thanh quản, co mạch (làm tăng huyết áp, chống trụy mạch); tác dụng lên beta-1 làm co sợi cơ dương, tác dụng lên beta-2 làm giãn phế quản (chống lại sự co thắt phế quản), giảm phóng thích histamin và các hóa chất trung gian khác; ức chế dưỡng bào và tế bào ưa base (chống lại sự sinh bạch cầu ưa base).
Trong việc dùng epinephrin cần có một số lưu ý sau:
– Tiêm bắp ngay lập tức ephinephrin làm tăng cơ hội sống cho người bệnh dù chỉ một liều nhỏ (0,3mg). Việc không tiêm bắp ngay lập tức epinephrin làm tăng nguy cơ Sốc phản vệ hai thì (tức là sẽ xảy ra Sốc phản vệ chậm, ở thì 2), dẫn tới tử vong. Có thể dùng tiêm bắp ephinephrin ở đùi hay tiêm mạch, theo cách chuẩn độ từng mỗi 0,1mg cho đến khi mất hết các triệu chứng lâm sàng do histamin gây ra. Tiêm bắp ít có nguy cơ nguy hiểm như tiêm tĩnh mạch. Chỉ tiêm tĩnh mạch khi thật cần thiết bởi các kỹ thuật viên thành thạo.
– Các nước hướng dẫn liều tiêm bắp chưa thống nhất. Với người trên 12 tuổi: liều của một số nước hướng dẫn là 0,3 – 0,5mg, liều theo HĐHSVQA là 0,5mg.
– Một số người cho là epinephrin có lúc gây ra rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, cần biết bản thân Sốc phản vệ đã có hiện tượng này trước khi tiêm epinephrin. Run, hồi hộp hay tái xanh là biểu hiện hiệu quả dược lý của epinephrin (chứ không phải là biểu hiện độc).
– Nhằm giúp cho việc tính toán dễ dàng, nên biều thị nồng độ epinephrin là 1mg/ml (hơn là cách tính phần trăm, phần ngàn).
– Bơm tiêm epinephrin tự động được bán rộng rãi nhằm giúp người bệnh trong cộng đồng dùng sớm, an toàn epinephrin nhưng hầu như chưa được dùng nhiều. Hạn chế của loại này là chỉ có một liều nạp sẵn.
Các corticoid
Glucocorticoid hay các corticoid tổng hợp predisolon, methylpredniosolon có nước không đưa vào, có nước đưa vào danh mục nhưng không coi là chỉ định bắt buộc.
Bình thường, bản thân con người vốn có hormone nội sinh glucocorticoid (cortisol) có tính miễn dịch, giúp cơ thể thích ứng khi gặp sự thay đổi môi trường, dị nguyên (kể cả dịch truyền, thuốc tiêm). Nếu cơ thể đủ hormone glucocorticoid để tạo ra sự thích ứng ấy (nghĩa là không xảy ra hiện tượng dị ứng) thì việc dùng trước corticoid nhằm dự phòng Sốc phản vệ là không cần thiết.
Truyền dịch cho trẻ bị sốc phản vệ do thức ăn.
Các corticoid có thời gian tác dụng chậm, từ 2 – 4 giờ, với cơ chế điều biến các phản ứng đến chậm và tránh hiện tượng bật trở lại nên không thể dùng chúng để cấp cứu kịp thời do Sốc phản vệ. Chẳng hạn, Sốc phản vệ gây tụt huyết áp, trụy tim mạch, các corticoid tuy có tính năng chuyển hóa glucid, làm tăng đường huyết, tăng huyết áp nhưng diễn ra chậm, không thể chống lại ngay được sự tụt huyết áp, trụy mạch; Sốc phản vệ dễ chuyển sang giai đoạn nặng, tăng nguy cơ chuyển sang Sốc phản vệ hai thì (Sốc phản vệ xảy ra chậm ở thì 2), gây tử vong.
Như vậy, corticoid không thể dùng dự phòng, và khi Sốc phản vệ xảy ra, corticoid không phải là lựa chọn đầu tiên. Một số nước đưa corticoid vào danh mục thuốc cấp cứu Sốc phản vệ là để chống lại các phản ứng dị ứng đến muộn.
Kháng histamin
Kháng histamin không ngăn cản sự tạo thành histamin từ nguồn, nên không phải thuốc dự phòng mà chỉ chống lại, hủy bỏ các triệu chứng bất lợi do histamin gây ra (tức là thuốc giải quyết hậu quả). Một số nước (như Hướng dẫn của HĐHSVQA-2008) dùng epinephrin giải quyết các vấn đề do histaimin gây ra ngay ở giai đoạn 2, mà không dùng kháng histamin. Một số nước đưa vào danh mục thuốc dùng trong Sốc phản vệ nhưng không phải là thuốc cấp cứu Sốc phản vệ, không phải là thuốc chọn lựa đầu tiên mà chỉ coi là một thuốc chống các biểu hiện dị ứng nhẹ, thuốc thường được đưa vào danh mục là diphenhydramin (tiêm bắp hay tĩnh mạch).
Dịch truyền
Khi có trụy mạch, dùng dung dịch natrichlorua 0,9%. Nếu sau dùng epinephrin và truyền dịch đủ liều mà vẫn không nâng được huyết áp thì dùng huyết tương, albumin hay truyền máu (nếu mất máu), chọn lựa tùy theo trường hợp cụ thể.
Sốc phản vệ xảy ra rất nhanh, tính bằng phút bằng giây. Phải có sẵn hộp chống Sốc phản vệ, kiểm tra thường xuyên, không để thuốc hư hỏng, đặc biệt là loại có chỉ định bắt buộc, đầu tiên như epinephrin. Cần biết rõ triệu chứng Sốc phản vệ để phát hiện sớm, xử lý kịp thời. Riêng điều dưỡng viên, người trực tiếp xử lý thì phải thuần thục. Không chuẩn bị sẵn sàng, xử lý chậm trễ, thao tác lóng ngóng… sẽ dẫn đến tử vong. Để chủ động tránh Sốc phản vệ, phải khai thác tiền sử dị ứng, tránh dùng thuốc, ăn hay tiếp xúc với các loại dị nguyên từng gây dị ứng cho người bệnh, đặc biệt không tự ý dùng và dùng nhiều thuốc (gây dị ứng chéo), theo dõi chặt chẽ việc dùng thuốc.