Bệnh Viêm gan tự miễn – triệu chứng, điều trị - Bệnh tự miễn, Viêm gan, Viêm gan B

Viêm gan tự miễn được mô tả lần đầu tiên bởi Waldenstrom và Henry George Kunkel cách đây hơn 50 năm, là nguyên nhân của 20% các trường hợp viêm gan mạn tính.

Viêm gan tự miễn có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là nhóm tuổi 10 – Độ lưu hành của bệnh ở người da trắng là 50 – 200 trường hợp/ 1.000.000 dân, hay gặp ở nữ giới (tỉ lệ nữ / nam là 4/1). Nếu không điều trị, Viêm gan tự miễn có tỉ lệ tử vong lên tới 50% trong vòng 5 năm.

Bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng men gan aminotransferase và viêm quanh khoảng cửa trên mô học, tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu nhiều thùy và chuyển thành xơ gan.

Mục lục

1. Triệu chứng lâm sàng
2. Chẩn đoán và phân loại Viêm gan tự miễn
3. Tiên lượng: Các chỉ số tiên lượng dựa vào:
4. Điều trị

1. Triệu chứng lâm sàng

Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng hay gặp của Viêm gan tự miễn được trong bảng 1.

Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của Viêm gan tự miễn

	*Biểu hiện*	Tỷ lệ (%)
Triệu chứng	Mệt mỏi	85
	Nước tiểu sẫm màu/phân bạc màu	77
	Đau vùng gan	48
	Đau cơ	30
	Gầy sút	30
	Ỉa chảy	28
Khám lâm sàng	Gan to	78
	Lách to	32-56
	Vàng mắt/da	46
	Cổ chướng	20
	Bệnh não do gan	14
Xét nghiệm	Tăng gammaglobuline	80
Xét nghiệm	Bilirubine > 3mg/dL	46

	Phosphatase alkaline > 2lần	33
	AST > 1000U/L	16
Mô bệnh học	Hoại tử lan tỏa (nặng)	23
	Viêm phân thùy (trung bình-nặng)	47
	Thâm nhiễm tương bào	66
	Xơ hóa	25

2. Chẩn đoán và phân loại Viêm gan tự miễn

Chẩn đoán

Do không có tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán Viêm gan tự miễn, nên việc chẩn đoán vẫn chủ yếu bằng phương pháp loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan mạn khác. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu Viêm gan tự miễn Thế giới được đưa ra năm 1999.

Bảng 2: Thang điểm chẩn đoán Viêm gan tự miễn

Chỉ số/ Đặc điểm	Điểm	Lượng rượu trung bìn <25 g/ngày >60 g/ngày	h +2 -2
Nữ giới +2
Tỷ lệ phosphatase kiềm/AST (hoặc
ALT)
< 1.5 +2		Mô học gan Viêm gan bề mặt +3 Thâm nhiễm chủ yếu tế bào +1 lympho dạng tương bào Cụm tế bào gan hình hoa hồng +1 Không có tất cả các tổn thương -5 trên Thay đổi đường mật -3 Thay đổi khác -3 Các bệnh tự miễn dịch khác +2
1.5-3.0 0
< 3.0 -2
Kháng thể kháng nhân, SMA hoặc
LKM1
>1/80 +3
1:80 +2
1:40 +1
<1/40 0
AMA dương tính -4		Các thông số bổ sung tùy chọn Các tự kháng thể được xác định +2 khác
Marker virus viêm gan

Dương tính	-3	Kháng nguyên bạch cầu người	+1
		(HLA) DR3 hoặc DR4	+1
Âm tính	+3	Đáp ứng điều trị	+2
Tiền sử dùng thuốc Dương tính -4 Âm tính +1 Các phản ứng quá mẫn với vắc xin – biểu hiện, xử trí		Hoàn toàn	+2
		Tái phát	+3
		Tổng điểm A>15 hoặc >17 tương ứng để chẩn đoán xác định AIH trước hoặc sau điều trị. Tổng số điểm nằm trong khoảng 10-15 và 12-17 sẽ tương ứng đưa ra chẩn đoán nghi ngờ trước hoặc sau điều trị.

Phân loại

Viêm gan tự miễn được chia thành 3 thể theo kết quả xét nghiệm các tự kháng thể (bảng 3)

Bảng 3: Phân loại Viêm gan tự miễn

Lâm sàng – xét nghiệm	Type I	Type II	Type III
Tự kháng thể	SMA	LKM 1	SLA/LP
Tuổi	10-20 và 45-70	2-14	30-50
Nữ (%)	78	89	90
Bệnh tự miễn kèm theo (%)	41	34	58
Gamma globulin	+++	+	++
Immunoglobulin A	Không	Có thể	Không
HLA	B8, DR3, DR4	B14, DR3, C4AQ0	Không rõ
Đáp ứng corticoid	Tốt	Trung bình	Trung bình
Tiến triển xơ gan (%)	50	82	75

Chẩn đoán phân biệt:

Xơ đường mật tiên phát: lâm sàng, sinh hóa, mô học như viêm gan tự miễn cùng với viêm loét đại tràng mạn tính và được chẩn đoán qua chụp đường mậ Mô bệnh học có thâm nhiễm lympho và xơ đường mật.
Xơ đường mật trong gan tiên phát: Chủ yếu ở trẻ em, có AMA hiệu giá thấp và kháng thể kháng LKM hiệu giá Chẩn đoán khó do bệnh cảnh lâm sàng và huyết thanh học nghèo nàn. Kháng thể kháng 70-kd pyruvate dehydrogenase-E2 có giá trị chẩn đoán cao (80-95%).

Viêm đường mật tự miễn: Tăng phosphatase kiềm, g Có ANA và SMA dương tính. Mô học: tổn thương khoảng cửa, thâm nhiễm lympho, tương bào và viêm đường mật. Đáp ứng với điều trị corticoid.

Viêm gan virus: xét nghiệm tìm virus viêm gan A, B, C dương tính. Các chỉ số transaminase, bilirubin, gamma globulin, IgG và phosphatase kiềm tăng cao hơn so với Trên mô học thường có hoại tử trên nhiều phân thùy gan.
Viêm gan mạn tính không rõ căn nguyên: Không có kháng thể kháng cơ trơn, kháng nhân, microsome gan/thận type I cùng với hình ảnh mô học điển hình của Viêm gan tự miễn, HLA-B8, HLA-DR3, HLA- AI- B8- Đáp ứng khi điều trị với corticoid.

3. Tiên lượng: Các chỉ số tiên lượng dựa vào:

XN sinh hóa khi đến khám:
AST > 10 lần bình thường: 50% tử vong sau 3 năm
AST > 5 lần và GGT > 2 lần bình thường: 90% tử vong sau 10 năm.
AST < 10 lần và GGT < 2 lần bình thường: 49% xơ gan sau 15 năm; 10% tử vong sau 10 năm.
Mô bệnh học khi đến khám:
Hoại tử khoảng của: 17% xơ gan sau 5 năm.
Hoại tử bắt cầu: 82% xơ gan sau 5 năm; 45% tử vong sau 5 năm
Xơ gan: 58% tử vong sau 5 năm.

4. Điều trị

Chỉ định điều trị: Phụ thuộc mức độ hoạt động của bệnh (bảng 4).

Bảng 4: Chỉ định điều trị Viêm gan tự miễn

Chỉ định tuyệt đối

Chỉ định tương đối

AST > 10 lần chỉ số bình thường hoặc AST > 5 lần chỉ số bình thường và gamma globulin > 2 lần chỉ số bình thường với tổn thương mô bệnh học dạng hoại tử lan tỏa

Triệu chứng (mệt mỏi, vàng da)

AST và/hoặc gamma globulin < 2 lần

Tổn thương chủ yếu quanh khoảng cửa

Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị Viêm gan tự miễn cụ thể được trình bày trong bảng 5.

Bảng 5: Phác đồ điều trị Viêm gan tự miễn

*Giai* *đoạn điều trị*	*Đơn* *trị liệu*	*Điều* *trị phối hợp*
Điều trị tấn công	40-60 mg	40-60 mg prednisone/ngày+
Tuần 1	40-60 mg	40-60 mg prednisone/ngày+
	prednisone/ngày	1-2 mg azathioprin/kg
Tuần 2	40 mg prednisone/ngày	15 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg
Tuần 3	30 mg prednisone/ngày	15 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg
Tuần 4
	Giảm liều 5mg mỗi tuần
	tới liều điều trị duy trì
Điều trị duy trì	5-15 mg prednisone/ngày	10 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg Điều trị thay thế: azathioprin 2 mg /kg
Tái phát	Giống điều trị tấn công	Giống điều trị tấn công

Các thuốc điều trị khác: Chỉ định khi người bệnh kháng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên:
Mycophenolate mofetil: có hiệu quả trong các trường hợp kháng thuố
Interferon-a : đối với viêm gan C thuộc type IIb khi hiệu giá tự kháng thể thấ
Cyclosporin: khi kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp
Tacrolimus: khi kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp

Theo dõi điều trị

Bảng 6: Theo dõi điều trị Viêm gan tự miễn

	Trước điều trị	Trong điều trị (mỗi 4 tuần)	Thuyên giảm	Sau điều tri
	Trước điều trị	Trong điều trị (mỗi 4 tuần)	Thuyên giảm	Mỗi 3 tuần	Mỗi 3 tháng
Khám lâm sàng	+	+	+	+	+
Sinh thiết gan	+	–	+	–	–

Công thức máu	+	+	+	+	+
Aminotransferase	+	+	+	+	+
Bilirubin	+	+	+	+	+
Ðông máu	+	+	+	+	+
Tự kháng thể	+	±	+	±	±
Chức năng tuyến giáp	+	±	+	±	±

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng với điều trị của Viêm gan tự miễn được trình bày trong bảng 7.

Bảng 7: tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị Viêm gan tự miễn

Định nghĩa	Tiêu chuẩn
Đáp ứng hoàn toàn	Không có triệu chứng Bilirubin và gamma globulin bình thường Transaminase < 2 lần bình thường Mô bệnh học bình thường hoặc viêm tối thiểu
Đáp ứng một phần	Cải thiện một phần lâm sàng, sinh hóa và mô học Không đạt được thuyên giảm sau 3 năm điều trị
Không đáp ứng	Tăng triệu chứng lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh học, mặc dù tuân thủ điều trị Tăng transaminase ≥ 67 % Xuất hiện vàng da, cổ chướng hoặc bệnh não do gan

Tiêu chuẩn ngừng điều trị

Khi đang điều trị duy trì azathioprin (2mg/kg/ngày) và Prednisone (5- 15 mg/ngày)
Xét nghiệm: transaminase, gamma globulin, billirubin bình thường ít nhất 2 năm
Không có dấu hiệu hoạt động trên hình ảnh sinh thiết gan
Theo dõi ALAT và gamma globulin mỗi tháng
Khi ALAT tăng điều trị trở lại với corticoid.

Những hiểu biết mới về viêm gan (bổ sung tháng 9/1996)

5/51 rating

Bệnh Viêm gan tự miễn – triệu chứng, điều trị