Kỹ thuật nội soi trực tràng

• Ống soi trực tràng được sáng chế bởi Philip Rozzini (1733 – 1809). Về sau có những cải tiến, chủ yếu là cải tiến nguồn dẫn sáng (bóng ở đầu ống soi đường dẫn sáng từ nguồn ở ngoài vào)
• ống soi có các độ dài: 10cm, 15cm, 35cm, đường kính 2cm ở trẻ em ống soi nhỏ hơn 10cm-15cm.
• ống soi có đầu bịt, sau khi đưa vào trực tràng thì rút ống bịt ra lắp đèn và đưa dần ống soi vào.

Các bộ phận phụ của máy:

• Qua bơm hơi.
• Nắp kính bảo vệ.
• Kìm sinh thiết, máy ảnh, que lông, đèn pin …

Ngày nay đã có ống soi ĐT mềm có thể soi tới tận van Bauhin nhưng cần có bộ camera dẫn đường, việc chẩn đoán bệnh lý ĐT chính xác hơn nhiều so với ống cứng.  Ngoài chẩn đoán còn có thể tiến hành điều trị (cắt Polip, cắt u …) qua ống nội soi.

Những đặc điểm giải phẫu cần biết về hậu môn trực tràng

 I. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng

Tính từ ngoài hậu môn vào ruột ta thấy:

1.   Đường trắng Hilton (hoặc đường hậu môn – da Herman).

Là đường giới hạn niêm mạc trực tràng với da hậu môn. Hai cơ thắt hậu môn ngoài và trong thường gây co thắt mạnh khi đưa ống soi vào có thể gây đau.

2.   ống hậu môn dài khoảng 3cm-5cm có:

Các cột Morgagni là những nếp thẳng đứng song song, dài 15mm có niêm mạc ở dưới là lớp cơ trơn. Có từ 10-12 cột, cách nhau bằng những hốc (đáy túi) gọi là hốc Morgagni, các hốc này nối với nhau bằng các van nhỏ hình liềm. Đáy hốc có những giả tuyến dễ là nơi xuất phát các nhiễm trùng mủ ở hậu môn và trực tràng.

3.   Trực tràng:

Dài khoảng 14cm, cong dần ra phía sau hướng về xương cụt, cách xương cụt 2cm, sau đó hướng lên trên đi theo độ cong của xương cùng.

Đoạn đầu của trực tràng rất ngắn và cố định, ở ngay phía trên hậu môn.

Đoạn 2: di động dài 10cm là bóng trực tràng lòng to, rộng.

Đoạn 3: lòng nhỏ hơn, ngắn, nối tiếp với đại tràng sigma mà ranh giới là nếp gấp khúc (trường hợp ĐT sigma ngắn thì không thấy nếp gấp này). Theo tác giả Ô. Beime mô tả có cơ thắt ở chỗ nối tiếp này nhưng nhiều tác giả chưa công nhận. Trong lòng trực tràng có các van Hourton hình bán.

Có 3-4 van tuỳ từng trường hợp:

• Van trên ở đoạn 10-12cm.
• Van giữa bao giờ cũng ở bên phải, đoạn 7-9cm. Van dài 5-6cm trồi ra độ 1-2cm.
• Van dưới đoạn
• Van thứ tư đôi khi gặp ở cách hậu môn 2-3cm.

4.   Các tổ chức liên quan:

• ở nam: liên quan với tiền liệt tuyến và các túi tinh ở mặt trước.
• ở nữ : liên quan tới âm đạo, đáy túi cùng Douglas và cổ tử cung.

II. Kỹ thuật

1. Chuẩn bị:

a.   Chuẩn bị máy soi:

• Máy soi và các dụng kèm theo (Đều được hấp vô trùng)
• Khay đựng bệnh phẩm (khi cần sinh thiết), Ađrenalin để cầm máu.

b.   Chuẩn bị bệnh nhân:

• Cần giải thích trước để BN an tâm, hợp tác với thầy thuốc.
• Thụt tháo 2 lần tối hôm trước và sáng hôm soi trước 3 giờ (ngày nay có thể dùng Microlax dạng thuốc mỡ BN tự bơm vào hậu môn chừng 1/2 tuýp trước 1 giờ, rồi BN tự đi ngoài trước khi soi
• Trước khi soi nhắc BN đi tiểu
• Làm xét nghiệm MĐ, MC (nếu cần sinh thiết)
• Thăm hậu môn trước khi đưa ống soi.

2.   Tiến hành soi:

a.   Tư thế bệnh nhân:

Chổng mông trên bàn phẳng (quì gối, khuỷu tay, ngực ép xuống bàn gọi là: tư thế gối ngực) khoa A1- 103 dùng bàn soi cải tiến dốc 15 -20 độ rất thuận lợi khi soi.

• Tư thế dốc ngược (Hanes Bllie): nằm vắt trên một bàn cao.
• Tư thế Sims: nằm nghiêng trái, co chân trên (dùng cho người già yếu)

b.   Các bước tiến hành soi:

• Quan sát lỗ hậu môn (thường là bảo BN rặn) cần xem kỹ các nếp nhăn quanh hậu môn xem: có trĩ ngoại, loét hậu môn, nứt hậu môn, hậu môn dị thường…
• Thăm hậu môn bằng ngón tay đánh giá: sự co thắt cơ hậu môn thăm có u cục khi rút tay xem có máu theo tay không?
• Đưa ống soi có đầu bịt qua hậu môn tới trực tràng khoảng 5cm (trước khi đưa ống soi vào nên dùng đầu ống soi chà sát nhẹ vào hậu môn vài lần) theo đường hậu môn rốn, thì ngả ống soi xuống và rút nòng ra.

• Lắp đèn soi và đưa ống soi vào sâu từ từ, nhẹ nhàng, vừa đẩy ống soi vừa quan sát thành trực tràng xem tổn thương (nhớ đậy nắm kính trước khi ghé mắt nhìn). Động tác soi: hạ thấp, nâng cao để theo đường đi vào. Nếu bị ruột bịt phải rút ống soi hơi lùi lại, bơm hơi và tìm đường (khi lùi ống soi thấy hõm ống trực tràng chính là “đường” cho phép tiếp tục đẩy ống soi.
• Khi ống soi vào sâu hết cỡ (tuỳ loại ống soi) lại từ từ rút ống soi ra tiếp tục quan sát nhất là đoạn 5cm cách hậu môn.
• Sinh thiết: mở nắp kính, đưa kìm sinh thiết vào tới vị trí cần bấm sau đó cầm máu bằng que tẩm Adrenalin 1% hoặc nhét miếng gelaspon vào. Có thể dùng que bông quệt chất nhầy đục ở chỗ tổn thương để dàn kính soi tươi tìm ký sinh trùng (amip) trư- ớc khi sinh thiết.

III. CHỈ ĐỊNH

1. Xuất huyết từ hậu môn hoặc ỉa phân đen.
2. Có trĩ ở hậu môn.
3. ỉa chảy (mới hoặc tát phát) đặc biệt là ỉa chảy kéo dài.
4. Có mủ hoặc đầy trong phân.
5. Đau ở vùng hậu môn tầng sinh dục.
6. Đau ở bụng dưới, đau lưng.
7. Trước khi phẫu thuật ở hậu môn đại trực tràng.
8. Đánh giá tiến triển hoặc hồi phục của BN ở trực-đại tràng.
9. Khi cần nghiên cứu vi trùng học hoặc tổ chức học vùng trực-đại tràng
10. Sốt kéo dài. Thiếu máu không biết nguyên nhân.
11. Điều trị: cắt polip, làm xơ búi trĩ nốt …
12. Có các biến đổi nhu động ruột.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Khi có cản trở không đưa được ống soi (chít hẹp)
2. Khi đang có viêm nhiễm tại chỗ tối cấp cứu, nặng.
3. Trong soi gặp u bít đường, hoặc lòng trực tràng dính thì không nên đưa ống soi tiếp.
4. Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc (tâm thần).

V. Tai biến:

1. Thủng trực tràng (thường do nằm không đúng tư thế, thao tác thô bạo do bệnh lý tổn thương làm mỏng thành trực tràng). Xử lý mổ cấp cứu.
2. Chảy máu: do cách đưa ống soi quá mạnh, hoặc sau sinh thiết. Xử lý bình tĩnh dùng que bông tẩm Adrenalin cầm máu tại chỗ, và cần cho tiêm vitamin K 5mg x 2 ống/24h.
3. Chết đột ngột (do phản xạ ngừng tim). Xử lý ngừng thủ thuật xoa bóp tim hô hấp nhân tạo. Tiêm thuốc trợ tim mạch.

VI. Hình ảnh hậu môn trực tràng bình thường

1. Hậu môn:

• Lỗ hậu môn khép kín, nếp nhăn niêm mạc chụm đều không nứt nẻ, không thấy trĩ ngoại, không xa trực tràng, không có lỗ dò
• Thăm hậu môn: cơ hậu môn ôm chặt ngón tay, không sờ thấy u (nếu thăm nam giới thấy tuyến tiền liệt nhỏ như hai hạt lạc ở phía trước), không thấy nhày máu theo

2. Soi hậu môn trực tràng: niêm mạc hồng, mượt bóng, đưa ống soi vào dễ dàng không thấy loét, polyp, u hoặc những điểm chảy.

VII. Hình ảnh bệnh lý

1. Nứt kẽ hậu môn, ở rìa hậu môn thường ở 2 vị trí (điểm 6 và 12 giờ) rất đau khi ấn tay vào.
2. Vết loét hậu môn: (săng) do lao (chance) giang mai, bệnh hạ cam.
3. Lỗ rò hậu môn: ấn có rò mủ ra (thường ở giữa các nếp nhăn niêm mạc).
4. Viên hốc nhú: ở các hốc
5. Trĩ nội, trĩ hỗn hợp (ở trên đường lược) có nhiều búi, tím sưng nề, loét chợt, xuất huyết. Khi trĩ bị thắt nghẹt (thrombose hemorroidaire) chạm vào rất đau, không nên soi trực tràng hậu môn.
6. Hình ảnh viêm hậu môn-trực tràng:

• Các chấm xuất huyết rải rác, loét chợt vài mm đến vài cm, có mủ sâu.
• Niêm mạc nề, tăng tiết nhày đục, có nhiều giả mạc, có bong niêm mạc – mạch máu nổi rõ, hoặc teo niêm mạc.
• Sức bền niêm mạc kém: khi chạm que bông dễ chảy máu.

• Thấy các hạt, polyp ở niêm mạc (nếu viêm đã lâu).

7. Các u lành tính: Thường thấy các polyp đơn độc ở trực tràng. Kích thước bằng từ hạt gạo đến quả mận. Các polyp to trên 2cm dễ chuyển thành ác tính. Polyp càng phát triển sẽ càng tiết nhày, máu, mót rặn và táo bón.
8. Bệnh polyp đại tràng: có nhiều polyp to, nhỏ từ trực tràng lên đại tràng dễ ác tính hơn.
9. Ung thư trực tràng: thường ở bóng trực tràng đoạn trên Hay gặp dưới dạng loét, đáy bị thâm nhiễm không đều, bờ nhô cao, chắc, lởm chởm. Ung thư hậu môn thường lan sang cơ thắt, làm thành ống cứng không co thắt được dần dần làm hẹp hậu môn, ỉa đái khó. Khi ung thư lan ra các vùng lân cận (tầng sinh môn, niệu đạo) thì đái khó, rò nước tiểu.
10. Sarcome trực tràng: Hiếm gặp u ác tính phát triển từ lớp dưới niêm mạc, đôi khi từ lớp cơ và thanh mạc. Thường là sarcome xơ (Fbrosarcome) rắn, đội niêm mạc lên rồi sau mới xâm nhập vào niêm mạc. Chỉ khi gây vết loét vào lòng trực tràng thì soi mới biết được. Cần sinh thiết để phân biệt tổ chức học giữa các u của bệnh Hodgkin, bệnh Brill-Simmers.

Trong bệnh bạch cầu mạn, cấp có thể thấy các tổn thương sùi, xuất huyết, loét của niêm mạc trực tràng.

11. U máu: hiếm gặp, khối u thường chiếm hết lòng trực tràng.
12. Hẹp trực tràng: sau phẫu thuật, chấn thương, điều trị tia xạ (hoại tử rồi loét, hẹp, đau).

Trong bệnh hạ cam: loét sùi hẹp ở đoạn 5-6cm.

13. Rối loạn co thắt: niêm mạc bình thường hoặc hơi tăng tiết lòng ruột thấy tăng co thắt (đưa ống soi rất khó khăn).
14. Dị vật (ngã phải cọc).

VI. Kết luận:

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung, chẩn đoán bệnh cũng được thừa hưởng nhiều phương pháp chẩn đoán hiện đại. Nội soi tiêu hoá đã, đang và vẫn được ứng dụng vào chẩn đoán, điều trị bệnh ngày càng đắc lực hơn. Ngày nay có ống soi mềm người ta có thể soi toàn bộ đại tràng.