Viêm màng não nhiễm khuẩn cấp tính

Định nghĩa

Nhiễm vi khuẩn gây viêm màng nhện và màng nuôi (màng mềm) cấp tính, với hội chứng màng não và dịch não tủy chứa nhiều hạch cầu hạt mà phần lớn đã bị hư hại (thoái hoá).

Căn nguyên

• Ở người lớn: 30-50% trường hợp viêm màng não nhiễm vi khuẩn là do phế cầu khuẩn (streptococcus pneumoniae),10-30% trường hợp là do màng não cầu khuẩn (Neisseria meningitidis),10-20% trường hợp là do liên cầu khuẩn B hoặc tụ cầu khuẩn, và 1-3% là do Haemophilus influenzaetyp b.
• Ở trẻ sơ sinh: thường gặp collibacillus, Proteus, Streptococcus agalactme (liên cầu khuẩn B), Listeria.

• Ở trẻ còn bú: màng não cầu khuẩn (ở Pháp:     typ B), Hemophilus influenzae typ b (tác nhân hay gặp nhất ở bệnh nhi từ 2 tháng đến 3 năm tuổi), phế cầu khuẩn.

• Trong những trường hợp viêm màng não thứ phát sau apxe não hoặc apxe ngoài màng cứng, sau chấn thương sọ đâm xuyên (thủng hộp sọ), sau viêm tĩnh mạch huyết khối ở sọ, và sau phẫu thuật thần kinh, thường hay gặp tác nhân kỵ khí (yếm khí).
• Sau khi chọc dò ống sống thắt lưng hoặc gây mê tủy sống, và trong những phẫu thuật tạo shunt để điều trị não úng thuỷ, thì biến chứng viêm màng não thường do các tác nhân sau đây gây ra: Staphylococcus epidermis (tụ cầu biểu bì), aureus(tụ cầu vàng), hoặc Pseudomonas aeruginosa.
• Những dịch viêm màng não là do màng não cầu khuẩn gây ra.
• ở những đối tượng suy giảm miễn dịch, đái tháo dường, thiếu máu hồng cầu hình liềm, người già : những mầm bệnh cơ hội thường là: Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae.
• Những tác nhân hiếm gặp:

salmonella, shigella, lậu cầu, Clostridiun   perfringens, Acinetobacter (Mima, Herella), những trực khuẩn thuộc nhóm Klebsiella-Enterobacter-Proteus.

Dịch tễ học

VIÊM MÀNG NÃO DO MÀNG NÃO CẦU KHUẨN hoặc Neisseria meningitidis (viêm màng não-tủy hoặc viêm màng não dịch): là trường hợp hay gặp nhất ở trẻ em và vị thành niên.Viêm họng-mũi do màng não cầu khuẩn là một bệnh dịch và dịch địa phương trên toàn thế giới, hay xảy ra nhất là â trẻ em và người lớn trẻ tuổi. Những vụ dịch tàn hại nhất là ở châu Phi nam Sahara, ở bán lục địa Ấn Độ và ở A Rập Xêút (typ huyết thanh A hoặc C).

Bệnh lây truyền do tiếp xúc trực tiếp, nhất là qua đường hô hấp bởi những hạt nước nhỏ bắn ra từ mũi họng của những người lành mang mầm bệnh, mà tỷ lệ có thể chiếm tới 30% dân số vào thời kỳ có dịch. Lý do tại sao chỉ có một số nhỏ những người lành mang màng não cầu khuẩn bị mắc bệnh thì chưa được rõ.

Thời kỳ ủ bệnh từ 3-4 ngày (có thể tới 10 ngày). Thường viêm mũi- họng xảy ra trước. Người ta phân lập được nhiều nhóm huyết thanh của màng não cầu khuẩn (nhóm A, B, C). ở Pháp, 90% trường hợp viêm màng não là do nhóm B và 10% là do nhóm C.

Người ta cũng đã phân lập được những nhóm có khả năng gây bệnh kém hơn (W135, X, Y, và Z). Viêm màng não do màng não cầu khuẩn có thể phát thành dịch và lây nhiễm trong những cộng đồng (trại lính, ký túc xá, V…V…). (Về những thông tin khác, xem: màng não cầu khuẩn).

VIÊM MÀNG NÃO DO PHẾ CẦU KHUẨN (Streptococcus pneumonuie): hay gặp nhất ở người lớn. Nhiễm khuẩn có thể bắt đầu từ mũi, xoang hàm, viêm tai hoặc viêm xương chũm. Bệnh xảy ra phần lớn ở đôi tượng trẻ tuổi và trên 40 tuổi.

VIÊM MÀNG NÃO DO HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYP B: hay gặp nhất ở trẻ em dưới một tháng tuổi, ở người lớn, người ta thấy bệnh xảy ra trong trường hợp bị suy giảm miễn dịch hoặc bị chấn thương sọ đâm xuyên.

Giải phẫu bệnh

Viêm mủ ở màng nhện và màng nuôi với phù não. Não bị bao phủ bởi một lớp dịch rỉ viêm có mủ, chủ yếu là ở phần nền sọ. Có thể hình thành những vách ngăn cũng như não úng thuỷ trong não do khoang dưới nhện bị tắc nghẽn, các bao của dây thần kinh sọ cũng có thể bị bệnh tác động tới nhất là các dây thần kinh sọ số II và VIII. Tổn thương nhu mô não thường kín đáo hoặc không có.

Triệu chứng

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO (xem hội chứng này này): nhức đầu, nôn, cứng gáy, dấu hiệu Kernig, những rôl loạn tri thức, đôi khi có cơn co giật.

HỘI CHỨNG NHIỄM KHUAN cấp TÍNH: trong thực tế, nếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng thì không thể phân biệt được viêm màng não do tác nhân sinh mủ nào gây ra. Muôn phân biệt được như vậy chỉ có thể dựa vào xét nghiệm dịch não tuỷ.

• Viêm màng não do màng não cầu khuẩn: hay thấy nhất ở trẻ em từ 6 tháng tới 1C năm tuổi, và phải nghĩ tới khả năng này nếu bệnh xảy ra trong thời kỳ đang có dịch, khi thấy bệnh khởi phát với ban dạng sởi, hoặc ban chấm xuất huyết (xem: nhiễm màng não cầu khuẩn-huyết), và khi bệnh nhân bị đau khớp. Trong những trường hợp này phải bắt đầu điều trị đặc hiệu ngay mà không cần chờ đợi kết quả xét nghiệm.
• Viêm màng não do phế cầu khuẩn-. thường trước đó bệnh nhân đã bị viêm phổi, viêm tai, viêm xoang hoặc viêm nội tâm mạc.

Ổ NHIỄM KHUẨN: vi khuẩn xâm lấn vào hệ thần kinh trung ương thường xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn hoặc lan tràn qua đường máu hoặc từ một nhiễm khuẩn hô hấp, hoặc mũi họng (đặc biệt là những thể viêm màng não do màng não cầu khuẩn), hoặc do lan trực tiếp từ viêm tai giữa tối (những thể do phế cầu khuẩn hoặc do Haemophilus influenzae), hoặc từ một chấn thương sọ có vỡ các xoang cạnh hốc mũi không được phát hiện), hoặc từ một ổ mụn nhọt, từ một ổ viêm xương-tủy xương, từ viêm xoang (những thể do nhiễm tụ cầu khuẩn).

PHÁT BAN Ở DA: ban ở da thường xảy ra trong trường hợp nhiễm màng não cầu khuẩn và phế cầu khuẩn. Nếu thấy có ban chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết kết hợp với những dấu hiệu màng não thì phải nghĩ ngay tới viêm màng não do màng não cầu khuẩn (xem: nhiễm màng não cầu khuẩn-huyết).

Ở TRẺ EM CÒN BÚ VÀ TRẺ EM NHỎ TUỐI: chọc dò tủy sống được chỉ định trong trường hợp bị sốt không rõ nguyên nhân với tình trạng dễ bị kích thích, nôn nhiều lần, ngủ li bì, hoặc co giật, thóp căng phồng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

DỊCH NÃO TUỶ: nếu nghi ngờ viêm màng não thì phải chọc dò ống sống thắt lưng ngay, nhưng phải tính tới nguy cơ kẹt não nếu có tăng áp lực nội sọ và những tổn thương xâm lấn: trong trường hợp này, cho chụp cắt lớp vi tính trước khi chọc dò tủy sống.

• Dịch não tủy sẽ đục hoặc có mủ rõ ràng, áp lực cao (> 180 mm H₂0), hiếm khi có máu (trong giai đoạn đầu có thể vẫn trong).
• Có nhiều bạch cầu (> 2000/pl).
• Làm phiến đồ cặn ly tâm rồi nhuộm bằng phương pháp Giemsa: thấy bạch cầu hạt ít nhiều bị hư hại (thoái hoá). Trong trường hợp viêm màng não do màng não cầu khuẩn, sẽ thấy những vi khuẩn Gram âm, nằm cả trong và ngoài tế bào, hình hạt cà phê, đơn độc hoặc xếp thành đôi. Nếu xét nghiệm thấy phiến đồ âm tính cũng chưa loại trừ được chẩn đoán viêm màng não nhiễm vi khuẩn. Nếu không phát hiện thấy mầm bệnh nào trên phiến đồ nhuộm, thì phải làm lại tránh bị ô nhiễm từ dịch não tủy đã ủ trong vòng 6-8 giờ.
• Protein trong dịch não tủy tăng (> 0,5 g/1 hoặc 50 mg/dl).
• Glucose giảm (< 40 mg/dl).
• Tỷ số glucose huyết/glucose dịch não tủy < 0,23.
• Cấy dịch não tuỷ: màng não cầu khuẩn rất yếu chịu đựng, nên phải ria cấy trực tiếp ngay cạnh giường bệnh nhân. Cấy trong cả môi trường ái khí (hiếu khí) lẫn kỵ khí (yếm khí).
• Phát hiện nhanh tác nhân gây bệnh: phát.hiện kháng nguyên hoà tan của tác nhân gây bệnh bằng miễn dịch huỳnh quang, bằng test ngưng kết với latex, hoặc bằng các test huyết thanh khác nữa.
• Phản ứng chuỗi Polymerase (PCR): một số labô chuyên sâu có thể phát hiện thấy ADN của tác nhân gây bệnh bằng phản ứng này.

MÁU: tăng bạch cầu và tăng bạch cầu hạt trung tính. Cấy máu, làm kháng sinh đồ.

NƯỚC TIỂU: có albumin niệu, trụ niệu.

NHỮNG XÉT NGHIỆM KHÁC: lấy bệnh phẩm ở họng của bệnh nhân và những người ở xung quanh. Trong ban chấm xuất huyết do nhiễm màng não cầu khuẩn, những vết đỏ (tổn thương da) thường hay chứa vi khuẩn , do đó có thể lấy bệnh phẩm ở đây bằng một kim tiêm trong da, rồi làm phiến đồ nhuộm để soi kính hiển vi, hoặc ria trên môi trường thạch-dịch báng. Kỹ thuật kháng- miễn dịch-điện di (điện di khuếch tán-miễn dịch) cho phép phát hiện kháng nguyên của màng não cầu khuẩn, của phế cầu khuẩn và của Haemophilus influenzae trong dịch não tuỷ, trong máu, và trong nước tiểu của bệnh nhân. Phương pháp này cũng có ích trong trường hợp bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh.

Chẩn đoán căn cứ vào

• Khởi phát đột ngột với sốt cao, nhức đầu, nôn, đôi khi mê sảng và co giật.
• Hội chứng màng não, Trong trường hợp viêm màng não do màng não cầu khuẩn thì hay có ban xuất huyết và đau khớp.
• Chẩn đoán xác định dựa vào chọc dò tủy sống: dịch não tủy đục, hay phát hiện được mầm bệnh trên phiến đồ nhuộm từ cặn ly tâm, có kháng nguyên đặc hiệu.
• Nhận dạng mầm bệnh bằng cấy dịch não tủy và máu.

Chẩn đoán phân biệt

LÚC BỆNH KHỞI PHÁT

• Viêm màng não và viêm não do virus:chẩn đoán phân biệt dựa vào xét nghiệm dịch não tuỷ.
• Viêm màng não điều trị dở dang:(“kmmất dấu vết”): trong trường hợp viêm màng não nhiễm vi khuẩn đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh, thì những biến đổi của dịch não tủy thường không điển hình. Ngoài ra, sử dụng thuốc kháng sinh không lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn nhỏ của đường hô hấp đôi khi làm cho chẩn đoán viêm màng não trở nên khó khăn.
• Phản ứng màng não: trong những bệnh nhiễm khuẩn, nhất là ở trẻ em, trong bệnh viêm phổi, bệnh sốt thương hàn, bệnh lỵ trực khuẩn.

Ở GIAI ĐOẠN TOÀN PHÁT: phân biệt với lao màng não, viêm màng não có nguồn gốc khác, chảy máu dưới màng nhện, ngộ độc chì (gọi là bệnh não do chì).

Biến chứng và di chứng

• Biến chứng não: (vĩnh viễn trong 10-20% số trường hợp): điếc một bên hoặc hai bên do tổn thương vỏ não, do viêm dây thần kinh thính giác hoặc viêm mê nhĩ (mê cung). Động kinh. Tổn thương vận động (liệt các dây thần kinh sọ, liệt nhẹ, liệt cứng). Chậm phát triển trí tuệ. Lú lẫn tâm thần vì não úng thuỷ tắc nghẽn, hình thành các vách ngăn màng não, phù não.
• Hội chứng Waterhouse-Friderichsen (ban xuất huyết bùng phát):trong trường hợp viêm màng não do màng não cầu khuẩn.
• Viêm phổi, viêm nội tâm mạc (viêm màng trong tim), nhiễm khuẩn huyết trong trường hợp viêm màng não do phế cầu khuẩn.
• Tràn dịch dưới màng cứng: thể hiện bởi thóp phồng và căng, và co giật. Nếu vòng đầu của bệnh nhi tăng lên thì đó là dấu hiệu não úng thuỷ.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong rất thay đổi. Dưới 2% đối với những trường hợp được điều trị sớm, từ 10%-15% ở trẻ sơ sinh, ở người già, bệnh nhân đái tháo đường, những người nghiện rượu, những người bị chấn thương sọ. Tiên lượng xấu thêm nếu chẩn đoán muộn, bệnh nhân bị giảm bạch cầu, hoặc có hội chứng Waterhouse-Friderichsen.

Điều trị

Viêm màng não nhiễm khuẩn cấp tính có thể gây ra tử vong trong một vài giờ. Là một bệnh cấp cứu nội khoa, nên cần cho thuốc kháng sinh ngay theo đường tiêm và với liều cao, ngay cả khi mầm bệnh chưa được xác định. Khi chẩn đoán nghi ngờ viêm màng não
nhiễm khuẩn thì phải cho kháng sinh ngay cả khi chẩn đoán chưa được khẳng định.

THUỐC KHÁNG SINH: (xem bảng ở dưới) ở trẻ em, cho dexamethason sớm cùng với thuốc kháng sinh sẽ làm giảm tỷ lệ bị biến chứng tai (điếc) và biến chứng thần kinh. Nói chung, thời gian điều trị không kéo dài quá 10 ngày, và không cần thiết phải chọc tủy sống lại nếu diễn biến lâm sàng khả quan. Nếu thấy sốt tồn tại lâu thì đó là dấu hiệu có biến chứng.

Một số thuốc kháng sinh được đề nghị trong điều trị viêm màng não nhiễm khuẩn cấp tính .

Ghi chú: Có thể thay thế chloramphenicol bằng thiamphenicol.

ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

• Theo dõi tình trạng nước trong cơ thể và sửa chữa ngay nếu thấy mất cân bằng về nước và chất điện giải, nhất là sau khi bị nôn.
• Cho Thuốc giảm đau và làm dịu (an thần) tuỳ theo nhu cầu. Trong trường hợp có co giật cho diazepam (5 mg, tĩnh mạch) hoặc
• Nếu có tăng áp lực nội sọ và/hoặc phù não, thì tuyền tĩnh mạch dexamethason hoặc Tăng thông khí kiểm soát cũng có thể có ích.
• Chú ý tình trạng sốc có thể xuất hiện trong trường hợp viêm màng não do màng não cầu khuẩn do hội chứng Waterhouse-Friderichsen gây ra (xem hội chứng này).
• Đối với những bệnh nhân hôn mê sâu, duy trì đường hô hấp thông suốt. Thường hay phải đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản ở những bệnh nhân này.

Phòng bệnh

VIÊM MÀNG NÃO DO MÀNG NÃO CẦU KHUẨN: bệnh bắt buộc phải khai báo y tế. Bệnh không còn khả năng lây nhiễm sau 24 giờ được điều trị bằng kháng sinh.

• Những người trong gia đình bệnh nhân và những người đã tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân phải được điều trị bằng rifampicinliều 600 mg cứ 12 giờ một lần đối với người lớn trong vòng 48 giờ (4 liều). Đối với trẻ em cho liều 10 mg / kg mỗi ngày một lần nếu trẻ dưới một tuổi và mỗi ngày 2 lần nếu trẻ trên một tuổi. Trong trường hợp có chống chỉ định thì cho spiramycin trong 5 ngày.
• Vaccin kháng màng não cầu khuẩn A+ c (Merieux) có hiệu lực trong vòng 3 năm, nhưng chưa có vaccin chống nhóm B, là nhóm hay gây bệnh ở nước Pháp (về chi tiết, xem: vaccin kháng màng não cầu khuẩn).

VIÊM MÀNG NÃO DO HAEMOPHILUS INFLUENZAE

• Vaccin kháng haemophilus b (xem vaccin này).
• Những người trong gia đình bệnh nhân và những người đã tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân phải được điều trị bằng rifampicin,hoặc trong trường hợp có chống chỉ định thì bằng spiramycin trong vòng 5 ngày.