Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh lý thận đái tháo đường đầy đủ bao gồm:

• Protein niệu dương tính.
• Phù.
• Tăng huyết áp.
• Suy thận.

Những dấu hiệu và triệu chứng này chỉ xảy ra ở những người bệnh mắc bệnh lâu ngày (thường là trên 10 năm). Điều quan trọng nhất là phải tìm được protein niệu, lúc này biểu hiện thường là kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu — trong những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình — Hội chứng Kimmelstiel — Willson.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán bệnh thận lâm sàng được xác định khi protein niệu phát hiện được bằng que thử phân tích nước tiểu. Những test như thế này thường thấy khi mức protein niệu ở nồng độ > 300 mg/1. Những nồng độ albumin niệu trên mức bình thường nhưng dưới 300 mg/1 được gọi là microalbumin niệu và chỉ có thể được phát hiện bằng xét nghiệm miễn dịch nhạy, đặc hiệu cho albumin. Một số yếu tố khác như các bệnh gian phát và nhiễm toan ceton, các bệnh khác ngoài bệnh thận đái tháo đường, có thể làm tăng tốc độ bài xuất albumin niệu (UAER) tạm thời. Để đảm bảo chính xác, dù test dương tính cũng buộc phải làm nhắc lại, thường ít nhất là 2 lần trong thời gian một vài tháng, nhất là khi cần khẳng định chẩn đoán microalbumin niệu hoặc bệnh thận lâm sàng. Cho đến nay người ta cho rằng microalbumin niệu được phát hiện trong thời gian 6 tháng hoặc hơn thì sẽ tồn tại dai dẳng. Tuy cũng đã có những nghiên cứu chứng minh microalbumin niệu có thể được phát hiện và tồn tại dai dẳng trong nhiều năm, sau đó có thể trở về bình thường ở một số người (bảng 13.7).

Bảng 13.7. Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận – đái tháo đường**.

* Que thử dương tính nếu trên 300 μg/phút.

** Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương thận theo StephenC.Jones và cs năm 2004.

Giai đoạn tổn thương

Trong thực hành lâm sàng, thực tế người ta chia các giai đoạn tổn thương thận của người đái tháo đường ra các mức độ theo giai đoạn như sau:

• Giai đoạn 1: Chưa có albumin niệu.

+ Albumin niệu âm tính, albumin máu bình thường.

+ Creatinin huyết thanh bình thường.

• Giai đoạn 2: Có microalbumin niệu.

+ Albumin niệu tăng, thử bằng que thử vẫn âm tính.

+ Creatinin huyết thanh bình thường.

• Giai đoạn 3: Có macroalbumin niệu.

+ Thử protein niệu bằng que thử, thấy dương tính.

+ Creatinin huyết thanh bình thường.

• Giai đoạn 4: Macroalbumin niệu kèm theo tăng creatinin.

+ Creatinin huyết thanh tăng.

• Giai đoạn 5: Suy thận.

Loại trừ bệnh thận không do đái tháo đường

Để có thể điều trị đặc hiệu điều quan trọng là loại trừ bệnh thận không do đái tháo đường. Trong thực hành lâm sàng, một chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường có thể đặt ra mà không cần đến sinh thiết, khi khi có đủ các đặc điểm điển hình của hội chứng này, bao gồm: thời gian mắc đái tháo đường ít nhất là 10 năm, tăng huyết áp, có bệnh võng mạc đái tháo đường. Trong đái tháo đường typ 1 khi thời gian khởi phát được xác định rõ ràng, chẩn đoán lâm sàng thường đơn giản. Trong đái tháo đường typ 2, chẩn đoán lâm sàng có thể phức tạp hơn vì đái tháo đường có thể đã có từ nhiều năm trước khi được phát hiện.

Tỷ lệ hiện mắc chính xác của bệnh thận không do đái tháo đường ở các nghiên cứu khác nhau là từ 8 — 22%. Những con số này có thể bị sai số nhiều do cách chọn mẫu và phương pháp đánh giá tỷ lệ mắc mới của bệnh thận không đái tháo đường, hầu hết những người bệnh này không được làm sinh thiết thận. Việc chỉ thăm dò ở những người bệnh có đái máu đang là vấn đề tranh cãi. Một số nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn chỉ được tiến hành nếu các trụ hồng cầu được phát hiện thì bước thăm dò tiếp theo là nghiên cứu tế bào nhờ sinh thiết thận. Trên thực tế nếu theo tiêu chuẩn này một số lượng người bệnh đã bị bỏ qua. Một nghiên cứu đã cho thấy những trụ này chỉ đã được tìm thấy ở 4% trường hợp bệnh cầu thận đái tháo đường được khẳng định bằng sinh thiết. Một kết quả nghiên cứu khác trên 136 người bệnh, cả đái tháo đường typ 1 và typ 2 đã chứng minh rằng, nếu như không có trụ nào xuất hiện thì dù có đái máu (được phát hiện ở 66% trường hợp) cũng ít có giá trị giúp phân biệt giữa bệnh thận đái tháo đường và không đái tháo đường.

Có nhiều ý kiến cho rằng, nếu như có bất kỳ nghi ngờ nào thì sinh thiết thận cần được xem là chỉ định bắt buộc. Đó là vì nguy cơ của thủ thuật này là không đáng kể, nhất là khi được thực hiện bởi những chuyên gia có kinh nghiệm (dưới sự hướng dẫn của siêu âm); lợi ích lại là rất lớn, nếu bệnh thận được phát hiện và điều trị kịp thời.

Những đặc điểm gợi ý không phải bệnh thận đái tháo đường:

• Chức năng thận bị suy giảm nhanh.
• Hội chứng thận hư phát triển nhanh có tính đột ngột.
• Đái máu nặng/ trụ hồng cầu.
• Không có tổn thương võng mạc kèm theo.
• Đái tháo đường typ 1 có thời gian mắc bệnh ngắn.
• Không có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đái tháo đường.
• Huyết áp cao không tương xứng với lượng protein niệu.

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH TIM MẠCH

Ở tất cả các giai đoạn của bệnh thận đái tháo đường đều có tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch so với những người bệnh không có bài xuất albumin niệu. Trong đái tháo đường typ 1, nguy cơ tương đối mắc bệnh tim mạch sớm là 1,2 ở những người có microalbumin niệu và ít nhất 10 lần cao hơn ở những người có bệnh thận lâm sàng. Trong đái tháo đường typ 2, nguy cơ tăng 2—3 lần với người có microalbumin niệu và 9 lần với người có protein niệu.

Những dữ liệu gần đây từ nghiên cứu đánh giá dự phòng hậu quả bệnh tim mạch (HOPE) khẳng định nguy cơ tim mạch ở người bệnh đái tháo đường typ 2 có tăng rõ rệt khi nồng độ của creatinin huyết thanh ở mức giới hạn cao của bình thường. Những trường hợp có bệnh thận giai đoạn cuối có tiên lượng đặc biệt xấu. ớ người đái tháo đường typ 2 có biên chứng thận bắt đầu phải lọc máu, tỷ lệ tử vong vào khoảng 50% sau 3 năm; nguyên nhân tử vong chủ yếu là hậu quả của bệnh tim mạch.

Tuy những người bệnh có microalbumin niệu và protein niệu đều tăng các yếu tố nguy cơ với các bệnh tim mạch thông thường (như tăng glucose, rối loạn lipid máu nhiều hơn với triglyceride tăng cao hơn, HDL-C thấp hơn và VLDL-C cao hơn, huyết áp cao hơn, hút thuốc lá nhiều hơn, íìbrinogen cao hơn, mức kháng insulin nhiều hơn), cũng không giải thích hết được sự tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Có nhiều bằng chứng về tính chất gia đình không chỉ đối với bệnh thận mà còn đối với các nguy cơ bệnh lý tim mạch của những người mắc bệnh đái tháo đường. Những người họ hàng thế hệ cận kề của người bệnh cả đái tháo đường typ 1 và typ 2 mà có microalbumin niệu hoặc protein niệu có nhiều khả năng phát triển đến bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh tim mạch nhiều hơn so với họ hàng của những người có bài xuất albumin bình thường.

Để đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch ở người bệnh đái tháo đường, buộc phải tính đến sự có mặt của microalbumin niệu hoặc protein niệu, (xem thêm phần Đái tháo đường và bệnh tim mạch).