Với mong muốn có được sự hiểu biết về đánh giá và điều trị hoàn thiện hơn cho những người bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân.Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã dày công nghiên cứu để đưa ra một phân loại có hệ thống phân loại hoàn hảo, vừa phản ánh được mức độ tổn thương, vừa giúp cho đánh giá đúng mức tiên lượng bệnh. Từ sau phân loại của Wagner – Meggitt, có những phân loại chính được tính đến như sau
Shea (1975) mô tả phương pháp định loại các ổ loét dựa trên cơ sở độ sâu và độ rộng của vết thương. Tuy nhiên, phân loại này có hạn chế là không chú ý đến tình trạng thiếu máu nơi tổn thương; vì thế không có khả năng tiên lượng quá trình hồi phục.
Forrest và Gambor-Neilien (1984) đưa ra phân loại cũng chú ý đến tổn thương lâm sàng, nhưng cũng không chú ý đến thiếu máu, cũng chưa chú ý đến mức độ nặng của tổn thương.
Knoghton (1986) đề nghị phương pháp cho điểm tổn thương và yếu tố tiểu cầu trong việc làm làm lành vết thương.
Pecoraro và Retsbec (1990) mô tả tổn thương với bậc 10 điểm. Đây có thể là phân loại tiến bộ nhất vì nó có liên quan đến tiên lượng bệnh một cách chặt chẽ.
Armstrong, Harkless (1996) mô tả một phân loại mới dựa trên cơ sở phân loại của Wagner – Meggitt (1970). Phân loại này tách được thiếu máu và nhiễm trùng. Tuy nhiên cũng rất khó để tiến hành áp dụng trên lâm sàng.
Phân loại Wagner
Wagner và Meggitt (Bệnh viện RanchoLos Amigos Caliíbrnia) năm 1970 đã đề nghị một phân loại cho tổn thương bàn chân người đái tháo đường.
Phân độ này gồm 6 độ:
– Từ độ 0 – độ 3 (0,1,2,3) dựa trên tổn thương sâu của mô mềm của bàn chân.
– Tổn thương từ độ 4-5 dựa trên mức lan toả của tổn thương ở bàn chân.
Sau đây xin trình bày chi tiết phân độ này và cả thái độ xử trí theo từng giai đoạn.
A. PHÂN ĐỘ THEO WAGNER VÀ MEGGITT
Độ 0: Không có tổn thương, nhưng xuất hiện các yếu tố nguy cơ; ví dụ các tổn thương “chai”. Ở giai đoạn này người bệnh cần được các nhà chuyên khoa về bàn chân (chiropodist) khám và điều trị. Các tổn thương chai (callus) phải được loại bỏ.
Độ 1. Loét nông; tổn thương này hay xảy ra ở vị trí chịu áp lực tỳ đè lớn, thường gặp là ô mô út, mô cái và gót chân.
Nguyên tắc xử trí:
– Loại bỏ tổn thương chai bằng dao mổ để lộ loét nông.
– Chụp X quang để loại bỏ chắc chắn có tổn thương xương (nhiễm trùng xương – nếu có là sang độ 3).
– Điều trị nhiễm trùng tại chỗ nếu có.
– Giữ sạch vết thương.
– Kiểm soát glucose máu chặt chẽ, thậm chí phải dùng insulin.
Độ 2. Loét sâu, có thể có nhiễm trùng tại chỗ, nhưng chưa có tổn thương xương; thường có kèm theo tổn thương thần kinh.
Độ 3: Người bệnh có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành các ổ áp xe. Có thể có viêm xương.
Thái độ xử lý:
Cho người bệnh nhập viện, tiến hành liệu pháp điều trị và theo dõi đặc biệt.
– Cắt bỏ mô hoại tử.
– Quản lý glucose máu cả khi đói và sau khi ăn (gần như mức sinh lý), trường hợp cần thiết phải dùng insulin tĩnh mạch.
– Liệu pháp kháng sinh tích cực, tại chỗ và toàn thân, kể cả đường tĩnh mạch.
– X quang bàn chân. Tìm kiếm có tổn thương viêm tuỷ xương không?
– Thăm dò không chảy máu để đánh giá tình trạng tuần hoàn ngoại vi, bằng Doppler.
Can thiệp ngoại khoa: cắt bỏ phần tổn thương hoặc làm cầu nối động mạch.
Độ 4. Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân. Hậu quả của tổn thương này là sự kết hợp giữa bệnh lý thần kinh, mạch máu và chấn thương.
Độ 5: Hoại tử nặng (rộng và sâu) của bàn chân. Đối tượng này buộc phải vào viện để tiến hành các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng tỷ mỷ – từ đó định ra phương pháp điều trị cho phù hợp.
Theo phân độ này, người ta thấy các độ 0 và độ 1 có thể điều trị tại nhà; độ 2 và độ 3 có thể điều trị nội khoa tại bệnh viện; trường hợp thật cần thiết sẽ xét điều trị ngoại khoa còn với độ 4 và độ 5 thì buộc phải xét tới điều trị ngoại khoa.
Phân loại này có lẽ là hoàn thiện nhất song vẫn còn 2 điểm cần được thảo luận.
(1) Khoảng cách độ không rõ ràng dễ bị lầm lẫn; ví dụ độ 1 loét nông, độ 2 loét sâu – đến ngay độ 3 có tổn thương viêm xương và /hoặc ápxe
(2) Đến độ 4 và độ 5 thực ra lại chỉ mô tả tình trạng thiếu máu bàn chân, nhưng lại không phản ánh sự liên quan với các độ thấp hơn. Trong thực tế tổn thương độ 4 và độ 5 có thể kết hợp với bất kỳ độ nào từ 0 đến 3.
B. PHÂN LOẠI: ĐỘ SÂU- THIẾU MÁU
(Theo James w. Brodsky)
Đây là bảng phân loại VVagner có sửa đổi. Phân loại này khắc phục được sự tách biệt giữa các hình thái tổn thương và tình trạng thiếu máu. Đồng thời phân loại cũng làm rõ sự phân tách giữa các độ thứ 3, với thứ 4 và thứ 5. Phân độ cũng tạo ra mối liên quan, tiện cho đánh giá giữa độ tổn thương và tiên lượng điều trị.
(1) Phân loại độ sâu:
Độ 0. Bàn chân có yếu tố nguy cơ: Độ này không loại trừ các loét trước đã lành hoặc có bệnh lý thần kinh kèm theo những biến dạng có thể gây ra loét mới.
Với mức tổn thương này, việc cần làm là giáo dục người bệnh kiểm soát tốt nồng độ glucose máu, giữ vệ sinh và bảo vệ bàn chân, sử dụng này giày tất phù hợp.
Độ 1: Loét nông không nhiễm trùng.
Với độ tổn thương này, nhân viên y tế phải giúp đỡ người bệnh kiểm soát tốt lượng glucose máu, sử dụng giày dép phù hợp, loại bỏ dị vật gây tổn thương bàn chân, nếu có, dùng nạng khi đi bộ; đôi khi phải dùng giày, dép đặc biệt.
Độ 2: Loét sâu, loét xâm lấn đến gân, cơ và khớp(có hoặc không còn có nhiễm trùng nông).
Loại tổn thương này cần cắt lọc vết thương, dùng kháng sinh mạnh tại chỗ và toàn thân. Nếu diễn biến tốt trở lại được độ 1.
Độ 3: Loét nặng, tổn thương xương, nhiễm trùng sâu (ví dụ viêm tuỷ xương hoặc apxe).
Đến độ này phải can thiệp ngoại ở mức độ cao hơn, khả năng phải cắt cụt hoặc tháo bỏ một phần tuỳ tổn thương.
(2) Phân loại thiếu máu:
- Tổn thương nhưng không có thiếu máu.
- Tổn thương có thiếu máu, nhưng không có hoại tử. Ở mức này phải tiến hành thăm dò đánh giá tình trạng mạch máu bằng các phương pháp: Doppler, thậm chí phải chụp mạch – về điều trị khi cần phải can thiệp tái tạo mạch.
- Hoại tử cục bộ: Hoại tử cục bộ phần trước của bàn chân. Ở độ này cần đánh giá tình trạng mạch kỹ lưỡng trên lâm sàng và cận lâm sàng. Xét khả năng tái tạo cấu trúc mạch; nếu cần phải cắt cụt bộ phận.
- Hoại tử toàn bộ: Thầy thuốc phải tiến hành thăm dò, đánh giá tình trạng mạch máu để quyết định cắt bỏ toàn bộ hay bảo tồn ở mức độ cho phép.