I. ĐẠI CƯƠNG:
Tỷ lệ biến chứng, tử vong của BN tiểu đường phải trãi qua phẫu thuật không cao hơn người không tiểu đường. Tránh được biến chứng rối loạn chuyển hóa, tăng hoặc hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải. Duy trì mức đường huyết mức < 11,1 mmol/L (tốt nhất 6,7 – 10 mmol/L)
II. TRƯỚC PHẪU THUẬT:
BN MỔ CHƯƠNG TRÌNH:
Cần xét nghiệm tiền phẫu: ECG, Xquang phổi, Glycemia, HbA1C, Ion đồ, khí máu động mạch, BUN, Creatinin, phân tích nước tiểu.
- ĐTĐ típ I: nên nhập viện 1-2 ngày trước phẫu thuật để kiếm soát tối ưu các RLCH, nên phẫu thuật vào buổi sáng. Nếu BN đang dùng insulin tác dụng dài thì nên chuyển sang insulin tác dụng trung bình (có thể phối hợp với insulin tác dụng ngắn) 1-2 ngày trước phẫu thuật hoặc dùng insulin tác dụng ngắn trước mỗi bửa ăn chính insulin tác dụng trung bình vào buổi tối trước khi ngủ. Có thể bỏ cử insulin sáng ngày phẫu thuật.
- ĐTĐ típ II: các thuốc sulfunylureas nên được ngưng 1 ngày trước phẫu thuật (chlopropamide và metformine nên được ngưng 2-3 ngày trước). Nếu đường huyết >11,1 mmol/L có thể tiêm dưới da insulin tác dụng trung bình hoặc ngắn.
BN MỔ CẤP CỨU:
Các vấn đề chủ yếu cần theo dõi ở BN tiểu đường phẫu thuật cấp cứu:
- Đường huyết, thăng bằng kiềm toan, RL nước điện giải, KMĐM
- Chức năng thận, keton niệu
- Thể tích dịch lưu thông trong lòng mạch, dùng NaCl 9‰ để bù dịch
- Truyền insulin tĩnh mạch và điều chỉnh liều, dùng glucose khi cần
- Bù kali, kiểm tra K+mỗi 2-4 giờ
- Kiểm tra đường huyết tại giường mỗi 2 giờ
III. TRONG PHẪU THUẬT:
- BN được điều trị chỉ với tiết chế: có thể không đòi hỏi điều trị. Nếu ĐH lúc đói > 11,1 mmol/L → insulin tác dụng ngắn hoặc truyền insulin phối hợp với glucose 5%. Theo dõi đường huyết mỗi giờ.
- PT nhỏ trong thời gian ngắn trên BN tiểu đường típ I: không cần thiết điều trị nếu đường huyết 5,6 -11,1 mmol/L . Theo dõi đường huyết trong và sau PT, nếu đường huyết tăng → dùng insulin tác dụng ngắn tiêm dưới da (0,05-0,1 UI/kg/4 giờ) hoặc dùng insulin truyền tĩnh mạch. Khi BN ăn uống trở lại, điều trị theo chế độ insulin thường dùng.
- PT nhỏ trong thời gian ngắn trên BN tiểu đường típ II: tương tự như BN tiểu đường típ I, những thuốc tiểu đường được sử dụng khi BN ăn uống trở lại.
- PT lớn (gây mê) trên BN tiểu đường: Nguyên tắc:
- Sử dụng Insulin duy trì đường huyết 6,7 – 11,1 mmol/L
- Dùng NaCl 9‰ để duy trì thể tích dịch lưu thông trong lòng mạch
- Chú ý cung cấp Kali
- Phải theo dõi phát hiện sớm rối loạn chuyển hóa Insulin: nên truyền tĩnh mạch
- Khởi đầu truyền tốc độ 0,5 – 1 UI/giờ và điều chỉnh tốc độ dựa theo thể trạng và đường huyết
- Theo dõi đường huyết mỗi giờ trong và ngay sau phẫu thuật, sau đó mỗi 2 giờ nếu tình trạng BN ổn định
- Thời gian truyền insulin phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN, truyền liên tục sau phẫu thuật đến khi BN ăn uống trở lại.
| 50 đơn vị Regular insulin vào 50 mL NaCl 9 ‰ → 1 đơn vị/mL Truyền insulin khi đường huyết > 6,7 mmol/L Liều khởi đầu: 0,5 mL – 1 mL/giờ Theo dõi đường huyết mỗi giờ, sử dụng bảng dưới đây chỉnh liều insulin | |
| Đường huyết | Truyền insulin |
| < 3,9 mmol/L | Ngưng truyền insulin 15 phút, dùng Glucose 30% |
| 3,9 – 6,7 mmol/L | Giảm tốc độ truyền mỗi 0,3 mL/giờ |
| 6,7 – 10 mmol/L | Không thay đổi tốc độ truyền |
| 10 – 13,3 mmol/L | Tăng tốc độ truyền mỗi 0,3 mL/giờ |
| 13,3 – 16,7 mmol/L | Tăng tốc độ truyền mỗi 0,6 mL/giờ |
| > 16,7 mmol/L | Tăng tốc độ truyền mỗi 1 mL/giờ |
Glucose, dịch và kali
Người bình thường cần tối thiểu 100-125 gr glucose/ngày để ngăn ngừa dị hóa protein và nhiễm keton, do đó cần cung cấp tối thiểu 5-10 gr/giờ. Có thể dùng Glucose 5%, 10%, 30%, lượng dịch còn lại được bù là NaCl 9‰. K+ 10mEq trong mỗi 500mL ở BN có chức năng thận và K+ bình thường.
PT lớn, truyền tĩnh mạch insulin
Bắt đầu truyền tĩnh mạch Glucose 5-10% trong vòng 4-6 giờ, pha thêm insulin tác dụng nhanh và KCl theo bảng
| Glycemia (mmol/L) | Insulin (đơn vị) | Kali máu (mEq/L) | Kali pha (mEq)* |
| < 4 | không insulin | < 3 | 20 |
| 4 – 6 | 5 | 3 – 5 | 10 |
| 6 – 10 | 10 | > 5 | không |
| 10 – 20 | 15 | ||
| >20 | 20 | ||
| * Nếu không đo được Kali pha 10 mEq KCl vào mỗi chai dịch truyền | |||
PT lớn, dùng bơm tiêm insulin
| Glycemia (mmol/L) | Insulin (đơn vị/giờ) |
| < 5 | 0 |
| 5 – 10 | 1 |
| 10,1 – 15 | 2 |
| 15,1 – 20 | 3 |
| > 20 | 6 & xem lại* |
| * Nếu đường huyết khó giảm, tăng liều insulin theo mỗi mức đường huyết hoặc tiêm tĩnh mạch insulin tác dụng nhanh 3 – 5 đơn vị ** Glucose 5 – 10% truyền 100 mL / giờ *** Pha 10 mEq KCl vào mỗi 500 mL dịch truyền | |
IV. SAU PHẪU THUẬT:
- Tiếp tục duy trì truyền tĩnh mạch cho đến khi BN ăn uống trở lại.
- Kiểm tra Ion đồ tối thiểu 24 giờ khi truyền insulin trong thời gian dài