NHẮC LẠI BÀO THAI VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU
Trong những tuần đầu của thai nhi người, trung tràng (Mid Gut) thông với túi noãn hoàng (Yolk Sac) bằng ống rốn tràng (Omphalomesenteric Duct) hay còn được gọi là ống Vitellin. Vào tuần lễ thứ 8-10 ống rốn tràng sẽ tắc lại dần dần và không để lại di tích khi trẻ ra đời. Còn ống rốn – tràng là một dị tật bẩm sinh hay gặp nhất của đường tiêu hóa chiếm khoảng 2-4% tùy theo các thống kê (Meckel năm 1808)
Tồn tại của ông rốn tràng dưới các dạng sau:
– Dạng ống hoàn toàn: thông thường giữa ruột và rốn gọi là rò rốn ruột (Ombilico-Enteric Fistulas).Hậu quả trẻ ra đòi dễ bị sa ruột.
– Ống rốn tràng tắc ở phía ngoài nhưng thông vào ruột dưới 2 dạng: còn 1 dải xơ giữa ông với rôn (25 %) và không còn dải xơ. Nếu không còn dải xơ đây là hình ảnh của túi Meckel điển hình. Túi này thường nằm ở bò tự do của ruột và có mạch máu riêng nuôi dưỡng, cách van Bauhin chừng 60-90cm. Túi có kích thước tùy thuộc, thông thường dài chừng 3-6cm có khẩu kính thường bé hơn ruột và có hình phễu.
– Ông không còn dính với ruột nhưng lại mở ra ngoài dưới dạng nang rốn.
– Chỉ là một dải xơ nối rốn với ruột. Trường hợp này dễ gây xoắn ruột quanh một dải xơ (các ảnh dưới).
Cấu trúc của túi Meckel có 3 lớp như ruột non nhưng có điểm khác là niêm mạc của túi thường là niêm mạc dạ dầy, tá tràng hoặc tụy hay đại tràng. Niêm mạc thường lan xuống phần ruột xung quanh có khi chiếm hết cả chu vi của đoạn ruột tương ứng.
Các tổn thương hay gặp của túi thừa Meckel: Một thống kê 1044 trường hợp túi meckel trên Y văn có biến chứng gần đây người ta thấy các dạng sau:
– Tắc ruột (31%)
– Chảy máu (23%)
– Lồng ruột (14%)
– Viêm cấp tính (14%)
– Viêm thủng -Viêm phúc mạc (10%) .
– U hay rò (8%).
Các biểu hiện lâm sàng của túi Meckel biến chứng:
VIÊM TÚI MECKEL CẤP TÍNH
Phần lớn các trường hợp viêm cấp túi Meckel có thủng hoặc không đều được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp, viêm phúc mạc (VPM) do viêm ruột thừa hay tắc ruột trước mổ. Hồi cứu lại các trường hợp thấy các dấu hiệu để chẩn đoán bệnh như sau:
1. Dấu hiệu cơ năng
Thường gặp nhiều ở tuổi vị thành niên hay trẻ tuổi
Đau bụng thường xuất hiện quanh rốn cũng có thể đau vùng thượng vị rồi khu trú quanh rốn. Tính chất đau thường âm ỉ dễ nghĩ tới viêm ruột thừa cấp.
Sau một vài giờ đau khắp bụng dấu hiệu cho biết túi Meckel đã thủng.
Nôn có thể xuất hiện sốm do ruột bị liệt và ứ trệ hay túi Meckel gây dính gây tắc ruột.
Bí rắm ỉa: thường không rõ trừ khi có viêm phúc mạc hay tắc ruột.
Có thể có sốt cao ngay khi đau bụng. Khi đã viêm phúc mạc thường sốt cao liên tục.
2. Thực thể
Bụng thường trướng nhẹ, chưa có vết mổ trên thành bụng. Nắn. đau vùng quanh rốn hay hố” chậu phải lệch vào trong.
Nếu có viêm phúc mạc thì dấu hiệu co cứng hay Blumberg dương tính.
Nếu dưới dạng tắc ruột có thể thấy các quai ruột dãn
Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng phồng đau chói trong các trường hợp viêm phúc mạc.
Tình trạng nhiễm khuẩn: hơi thở hôi, lưỡi bẩn.
Nhiệt độ 39-40 độ.
3. Các xét nghiệm
Công thức máu: Bạch cầu cao, tăng chủ yêu là đa nhân trung tính.
4. Chụp bụng không chuẩn bị
– Tình trạng liệt ruột với dấu hiệu các quai ruột dãn.
Trong dạng viêm hay đã thủng túi thừa thường có các dấu hiệu của viêm phúc mạc: Liềm hơi trong ổ bụng, đục vùng thấp.
Lưu ý khi mới có các biểu hiện của viêm túi Meckel có thể có 1 dấu hiệu đặc biệt: một quai ruột liệt ngang rôn (Sentinel 100p).
Trong trường hợp tắc ruột cấp có thể thấy nhiều quai ruột dãn và có nhiều mức nước-hơi trong ổ bụng.
5. Siêu âm ổ bụng: kết quả thường thấy ruột thừa bình thường. Đọc kết quả siêu âm với túi Meckel bị viêm chỉ đạt được 44-60% và thường phụ thuộc vào người đọc. Tỷ lệ dương tính giả tương đối cao.
6. Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTC: (Technetium) rất chính xác và có độ nhậy cao dựa trên nguyên tắc niêm mạc túi Meckel là niêm mạc dặ dầy tá tràng nên tiêm chất đồng vị phóng xạ trên và dùng thuốc ức chế cảm thụ H2 trước đó. Trên màn đo đồng vị thì thấy các điểm sáng vùng dạ dầy tá tràng và túi Meckel quanh rốn.
7. CT Scanner: rất có giá trị nhất là các hình sau khi tiêm thuốc.
8. Nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị
Đây là biện pháp chẩn đoán và điều trị rất tốt: đưa ông kính vào một lỗ dưới rốn, bơm C02 với áp lực 10-12mmHg sẽ nhìn rõ túi Meckel tổn thương, có thể cắt bỏ túi này qua nội soi.
Trong các trường hợp đau bụng cấp mà chưa chẩn đoán chính xác thương tổn nào nhất là phụ nữ hay người trẻ tuổi thì nội soi đang có ưu thế mạnh hiện nay.
9. Các biểu hiện lâm sàng khác
9.1. Chảy máu
Thường chảy máu đường tiêu hóa thấp dưới 2 dạng:
Cấp tính: do viêm cấp chảy máu niêm mạc và dưới cơ niêm do loét. Người bệnh đi ngoài có máu mầu nâu, nhưng khi chảy ồ ạt có thể máu đỏ. Biểu hiện toàn thân với tình trạng mất máu cấp. Cũng có dạng máu chảy trong túi rồi được khu trú tạo thành 1 nang máu lớn. Trường hợp này trước mổ người bệnh thường được chẩn đoán 1 u bụng hay u ruột non. .
Thể chảy máu mãn tính: thường chảy máu không nhiều, dễ nhầm với một Polyp ruột non chảy máu.
9.2. Lồng ruột
Dưới dạng một lồng ruột mãn tính. Biểu hiện lâm sàng với dấu hiệu đau bụng từng cơn, có thể có nôn, bí rắm ỉa. Sau khi đánh hơi được thì các dấu hiệu trên mất hoàn toàn.
Thăm khám bụng lúc đang đau thấy bụng trướng, hố chậu phải rỗng có thể nắn sờ thấy khối lồng ở dưới gan.
Chụp khung đại tràng cấp cứu có thể thấy hình ảnh lồng ruột.
9.3. Dạng u
Xuất hiện một u bụng ngang rốn, có thể có đau bụng với dấu hiệu bán tắc ruột hay lồng ruột. Ung thư túi Meckel cũng được thông báo nhưng ít gặp.
10. Các biện pháp giúp chẩn đoán viêm túi Meckel
10.1. Chụp luu thông ruột non
Thường được áp dụng trong các trường hợp chảy máu mãn tính. Khi thuốc tới vùng hồi tràng có thể nhìn rõ thuốc vào một túi. Không thể thực hiện phương pháp này khi có viêm cấp hay túi đã thủng vì Baryte sẽ chảy vào ổ bụng gây nguy hiểm.
10.2. Chụp dộng mạch mạc treo tràng trên chọn lọc
Là phương pháp chẩn đoán tương đối tốt và chính xác. Khi bơm thuốc vào động mạch mạc treo tràng trên theo dõi trên thì động mạch sẽ thấy rõ mạch máu riêng của túi Meckel. Thì mao mạc và tĩnh mạch nhìn rõ hình dáng của túi này.
Chỉ định chỉ nên làm khi chưa có viêm phúc mạc, rất có giá trị trong các trường hợp chảy máu cấp hay mãn và dạng u.
10.3. Đồng vị phóng xạ
Áp dụng trong tất cả các trường nghi ngờ có túi Meckel, rất chính xác nhưng
khó khăn về phương tiện.
10.4. Siêu âm: Còn phụ thuộc vào người đọc nhưng có nhiều khả năng do siêu âm đang trở nên phổ cập rộng rãi. Cần được làm thường quy cho tất cả các trường hợp bụng ngoại khoa.
10.5. Chụp CT Scanner: Có giá trị và chính xác.
10.6. Nội soi ổ bung: Đang được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm. Đặc biệt các trường hợp nghi ngờ nên có chỉ định nội soi ổ bụng sớm để chẩn đoán xác định và điều trị các tổn thương như viêm ruột thừa, viêm túi Meckel, chửa ngoài dạ con.
11. Phẫu thuật túi thừa Meckel
11.1. Khi nào phải cắt túi thừa Meckel?
– Cho tất cả các trường hợp túi Meckel viêm hay có biến chứng
– Các trường hợp túi này không viêm, hiện nay có 2 quan điểm.
Quan điểm thứ 1: nên cắt tất cả các trường hợp khi mở bụng thấy túi Meckel. Vì người ta cho rằng: Túi Meckel có cấu trúc niêm mạc lạc chỗ nên khi viêm thường diễn biến nhanh gây viêm phúc mạc ngay. VỊ trí của túi này không cố định nên chẩn đoán trước mổ khó chính xác và phải dùng nhiều các biện pháp hỗ trợ. Lý do thứ 3 cần cắt túi này để hạn chế các biến chứng trong đó có ung thư hóa.
Quan điểm thứ 2 cho rằng không nên cắt túi này khi không có viêm nhất là trẻ em và trong tình trạng viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác trong ổ bụng.
11.2. Kỹ thuật cắt túi Meckel
– Vùi túi Meckel: trong các trường hợp túi nhỏ, dài chừng 1cm, trẻ em. không viêm hay chưa thủng. Chỉ nên khâu một túi vùi chân rộng, lộn túi thừa vào trong lòng ruột là đủ. Phương pháp này hiện nay ít được dùng.
– Cắt túi Meckel hình nêm: do niêm mạc của túi rộng xuống ruột do vậy phải cắt như hình nêm thì mới lấy hết niêm mạc. Lưu ý tách và thắt động mạch riêng của túi nếu có. Khâu lại ruột có thể 1 hay 2 lớp.
– Cắt đoạn ruột và túi Meckel: thường áp dụng trong các trường hợp túi to, viêm hay thủng rộng. Nối ruột tận- tận.
– Cắt túi Meckel qua nội soi: cắt đoạn ruột có túi thừa bằng GIA, sau đó nối ruột ngoài ổ bụng.