Cấp cứu vùng hậu môn trực tràng là loại thường gặp. Ba lý do chính khiến bệnh nhân đến khám là đau, đại tiện máu tươi và tự sờ thấy một khối bất thường vùng hậu môn. Các biến chứng này thường ít đe doạ đến tính mạng người bệnh. Song nó gây ra những bất tiện trong sinh hoạt, làm việc đòi hỏi người thầy thuốc phải sớm phát hiện và lựa chọn một can thiệp thích hợp nhất.
Để chẩn đoán chính xác, thăm khám bệnh cần tuân theo đúng các nguyên tắc như hỏi bệnh, khám thực thể và làm các xét nghiệm cần thiết:
- Hỏi bệnh: khi hỏi bệnh cần phải xác định lý do khiến bệnh nhân phải đến khám bệnh là do đau, đại tiện ra máu hay phát hiện một khối gì bất thường vùng hậu môn. Ví dụ: cách khởi phát cơn đau, tiến triển và các dấu hiệu phối hợp như rối loạn đại, tiểu tiện, sốt. Khai thác trong tiền sử bệnh nhân đã bị như vậy bao giờ chưa, đã và đang dùng thuốc gì… Qua hỏi bệnh cũng sẽ xác định được nguyên nhân do chấn thương hay vết thương vùng hậu môn trực tràng.
- Sau khi hỏi và phân tích kỹ các triệu chứng cơ năng đã gợi ý cho người thầy thuốc chẩn đoán được bệnh. Khám tại chỗ vùng hậu môn trực tràng sẽ bổ sung và cho phép khẳng định chẩn đoán. Thăm khám cần tuân thủ các bước: quan sát hậu môn và tầng sinh môn – sờ nắn tại chỗ (vùng da rìa hậu môn, các cơ quan phụ cận và thăm ngón tay ông hậu môn trực tràng để đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn, lòng trực tràng và các khoang xung quanh hậu môn trực tràng).
- Trong đa số các trường hợp, khám lâm sàng đã đủ để chẩn đoán bệnh. Một số trường hợp có thể cần đến những thăm dò hình thái hay sinh học để xác định nguyên nhân như siêu âm vùng hậu môn trực tràng với đầu dò đặt trong lòng trực tràng, đo áp lực cơ thắt hậu môn, chụp cắt lớp, soi đại tràng, xét nghiệm tổ chức học, xét nghiệm vi khuẩn, cấy máu…
Bài viết này trình bày các nguyên nhân hay gặp nhất và thái độ xử trí trong các tình huống cấp cứu này.
ĐAU CẤP TÍNH VÙNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
Các tình huống và các nguyên nhân hay gặp nhất là:
- Trĩ tắc mạch.
- Áp xe hậu môn – trực tràng.
- Nứt kẽ hậu môn
- Hay một số nguyên nhân hiếm gặp hơn như viêm nang lông, dị vật trong lòng hậu môn – trực tràng, sa nghẹt trực tràng.
Trĩ tắc mạch
Đặc điểm bệnh
Khoảng 15% trong các bệnh nhân trĩ có các đợt tắc mạch tri cấp, cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết rõ. Có thể có các yếu tố hormon, gia đình.
- Trĩ ngoại tắc mạch: đó là một khối nhỏ, thường đơn độc, màu xanh tím, chắc, nằm dưới da rìa hậu môn.
- Tri nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong ông hậu môn. Khám hậu môn trực tràng sẽ thấy một khối nhỏ, hơi rắn, đau. Soi hậu môn thấy khổi máu cục màu xanh tím.
- Trĩ vòng sa tắc mạch: bệnh nhân đau dữ dội vùng hậu môn, khám thấy tri sa toàn bộ hay nửa vòng, thường kèm hiện tượng viêm phù nề, có những điểm tắc mạch hoại tử. Khó có thể đẩy khối trĩ tắc mạch trở lại trong lòng ống hậu môn.
Thái độ xử trí
Nếu để tự diễn biến: trĩ tắc mạch có thể tự hấp thụ, đau giảm dần, bó trĩ sa nhỏ lại, bớt phù nề. Di tích để lại là những mảnh da thừa hay u nhú phì đại. Đa số các trường hợp cần được điều trị nội hoặc ngoại khoa.
Điều trị nội khoa: bao gồm nghỉ ngơi, chế độ vệ sinh ăn uống và thuốc.
- Chế độ ăn giàu chất xơ, không ăn uống chất cay như hạt tiêu, ỏt, rượu…
- Vệ sinh tại chỗ: ngâm rửa sạch hậu môn trong nước ấm 2-3 lần/ngày.
- Sử dụng thuốc: thuốc nhuận tràng (như dầu paraíin, Forlax…), thuốc giảm đau (Paracetamol Visceralgine), dùng kem bôi hay viên thuốc trĩ đặt tại chỗ (Procto10g, Titanoreine, Niffedipine…) kết hợp với một loại thuốc chống viêm, phù nề, giảm tính thấm thành mạch như Daílon, Ginkort fort…
Rạch lấy cục máu đông: khi triệu chứng không thuyên giảm, người ta thường chọn phương pháp rạch để lấy đi cục máu đông. Thủ thuật này chủ yếu áp dụng cho các trường hợp trĩ ngoại tắc mạch (trĩ nằm dưới đường lược).
- Lưu ý:
+ Không làm thủ thuật này trước ngày thứ 3-4 (kể từ khi có triệu chứng) tránh nguy cơ tái phát và dễ chảy máu. Cũng không nên làm sau ngày thứ 10, khi đó cục máu đã tổ chức hoá và rất ít khi đau.
+ Không làm thủ thuật này trong trường hợp trĩ ngoại tắc mạch có phù nề nhiều tại chỗ, cũng như các trường hợp sa trĩ nội tắc mạch (còn được gọi là sa nghẹt trĩ).
- Kỹ thuật:
Gây tê tại chỗ với Xylocain, dùng dao nhọn rạch ngay trên trĩ tắc mạch lấy đi cục máu đông. Không cần thiết khâu cầm máu.
– Săn sóc sau thủ thuật:
Đơn giản, ngâm rửa sạch hậu môn sau đi ngoài, đắp miếng gạc tẩm Betadine tại chỗ, không cần cho kháng sinh, cho giảm đau 1-2 ngày nếu cần thiết. Vết mổ thường liền sau một tuần.
Tiêm thuốc điều trị giảm đau, khi trĩ ngoại tắc mạch kèm theo phù nề nhiều tại chỗ
Trong trường hợp trĩ tắc mạch kèm theo phù nề nhiều gây đau, khó chịu cho bệnh nhân, có thể tiêm thuốc ngay tại chỗ. Dung dịch 5ml thuốc bao gồm Xylocain 1% với 1 ông thuốc Hyaluronidase 250 hoặc 500 đơn .vị (thuốc có tác
dụng làm tăng tác dụng của các thuốc dùng phối hợp tại chỗ hoặc toàn thân, ví dụ như các thuốc chống đau, giảm viêm…), tiêm một hoặc vài điểm tại nơi trĩ tắc mạch phù nề.
Phẫu thuật cắt trĩ
- Phẫu thuật cấp cứu trong trĩ tắc mạch chỉ đặt ra trong hai tình huống sau đây:
+ Sa tri tắc mạch khiến bệnh nhân đau dữ dội, không thể chịu đựng được mặc dù đã được điều trị nội khoa tại chỗ và toàn thân một cách đầy đủ.
+ Trĩ tấc mạch cả vòng hoặc nửa vòng, sau khi đã được điều trị nội khoa làm giảm bớt tình trạng viêm phù nề. Phẫu thuật và săn sóc hậu phẫu dễ dàng hơn.
Phẫu thuật thường được áp dụng nhất là cắt tri từng bó theo phương pháp Milligan – Morgan.
- Săn sóc sau mổ, ngoài các loại thuốc thông thường sau mổ trĩ, chú ý cho thêm các thuốc chống viêm, giảm phù nề, tăng sức bền thành mạch như loại Daílon, mỡ Nifedipine bôi tại chỗ…
Áp xe hậu môn trực tràng
Đặc điểm bệnh
Áp xe hậu môn trực tràng là các ổ mủ ở các khoang xung quanh hậu môn trực tràng bắt nguồn từ các nhiễm trùng tại các hốc hậu môn nằm trên đường lược (nơi có các tuyến Hermann – Desfbsses). Nếu không được điều trị, hay xử lý không đúng áp xe sẽ vỡ tạo thành các đường rõ ra ngoài da hay vỡ vào lòng trực tràng.
Phân loại áp xe hậu môn trực tràng
Khi áp xe đã hình thành, phải can thiệp ngay để dẫn lưu mủ. Nếu ổ mủ không được dẫn lưu hay dẫn lưu không hết sẽ phá ra chung quanh, vỡ ra ngoài da hay vào trong lòng trực tràng tạo nên các hình thái bệnh rò hậu môn trực tràng.
Triệu chứng lâm sàng
- Áp xe ở nông: bệnh nhân rất đau ở vùng hậu môn, đau tăng khi ngồi, ho, đi lại hay khi đi ngoài. Nhìn sẽ thấy một khối áp xe với các dấu hiệu viêm tấy đỏ, căng bóng, hơi chắc và khi nắn vào rất đau.
- Những ổ áp xe sâu thường ít đau hơn, nhưng thường biểu hiện nhiễm trùng toàn thân như sốt cao dao động, có khi tới 39-40°C. Thăm trực tràng nắn thấy một khối căng đau, đẩy lồi vào lòng trực tràng.
Áp xe hố ngồi trực tràng, quan sát thấy một vùng da một bên hậu môn sưng căng bóng, nắn vào đau chói. Nếu áp xe hố ngồi trực tràng nằm cả hai phía, gọi là áp xe hình móng ngựa, ở hình thái này, lỗ nguyên phát thường ở vị trí 6 giờ, nhiễm trùng lan toả ra khoang sau hậu môn trực tràng tới vùng hố
ngồi trực tràng hai bên. Hình 21.6. Áp xe hậu môn trực tràng
Áp xe hậu môn trực tràng có các triệu chứng rõ rệt. Khám lâm sàng tại chỗ thường cho phép chẩn đoán xác ầịnh. Trong trường hợp các ổ áp xe nằm ở sâu, trên cao hay áp xe liên cơ thắt khó phát hiện, siêu âm nội soi rất có ích để phát hiện vị trí, kích thước ổ áp xe cũng như tình trạng cơ thắt hậu môn.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác thường không có thay đổi nhiều: bạch cầu đa nhân trung tính tăng, hoặc phát hiện bệnh lý đái tháo đường kèm theo. Khi khám bệnh hoặc phẫu thuật nên cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để dùng kháng sinh cho đúng, cũng như loại trừ bệnh lao.
Thái độ xử trí
Nguyên tắc
Nguyên tắc điều trị áp xe hậu môn trực tràng là rạch dẫn lưu mủ, tìm lỗ nguyên phát. Phẫu thuật có thể thực hiện một thì (dẫn lưu áp xe và mở ngỏ đường rò đối với thể rò nông), hoặc hai thì (đối với thể áp xe nằm ở sâu, thể phức tạp nên rạch mở áp xe, đường rò sẽ xử lý ở thì mổ sau). Lấy mủ để nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.
Phương pháp vô cảm
Tê tại chỗ, nếu chỉ chích tháo mủ đơn thuần. Tê tuỷ sống hay mê toàn thân, khi phẫu thuật điều trị một thì (dẫn lưu áp xe và mở đường rò), hoặc cần thăm dò thương tổn ở thể phức tạp như áp xe hình móng ngựa hay áp xe liên cơ thắt… Thường để bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa, dễ dàng thăm dò trong mổ và thực hiện các thao tác kỹ thuật.
Phương pháp phẫu thuật
- Áp xe nông dưới da, niêm mạc: rạch trên ổ áp xe, nạo tử cung hoại tử, bơm rửa bằng dung dịch oxy già và Betadine.
- Áp xe hố ngồi – trực tràng một phía: chọn đường rạch theo đường vòng song song với các cơ thắt, đủ rộng để dẫn lưu mủ tránh miệng vết thương khép lại quá Nếu phát hiện lỗ nguyên phát tạo rò xuyên cơ thắt phần thấp hoặc trung gian, có thể làm một thì.
- Áp xe liên cơ thắt: mở ngỏ ổ áp xe vào lòng trực tràng, bằng cách mở cơ tròn trong dọc theo chiều cao ổ mủ.
- Áp xe hình móng ngựa: lỗ nguyên phát thường ở vị trí 6 giờ (tư thế phụ khoa) nhiễm trùng lan sang 2 phía tạo thành các ổ áp xe ở hố ngồi trực tràng bên phải và bên trái hậu môn. Rạch vòng phía sau hậu môn, phá các ngóc ngách ổ áp xe và bơm rửa. Đối với đường rò nên xử trí ở thì sau, bằng cách đặt sợi cao su luồn từ lô nguyên phát ở hốc hậu môn vị trí 6 giờ thông với đường rạch áp xe ở vị trí tương ứng.
Một số trường hợp áp xe lan rộng, nhiều ngóc ngách, ở sâu phá rộng vào lòng trực tràng có thể phải đặt vấn đề làm hậu môn nhân tạo phía trên để điều trị thuận tiện.
Săn sóc sau mổ
- Vệ sinh tại chỗ: ngâm rửa sạch hậu môn hàng ngày bằng nước ấm pha thuốc sát trùng như loại dung dịch Betadine. Thay băng và theo dõi sao cho vết thương liền đầy từ đáy lên dần miệng, tránh miệng vết thương khép kín quá nhanh để lại khoang đọng dịch bên dưới.
- Ản chế độ dễ tiêu, nhuận tràng.
- Kháng sinh đường uống như loại Flagyl lg/ngày trong 5-7 ngày.
- Rạch tháo mủ đúng kỹ thuật, dẫn lưu tốt, săn sóc tốt sau mổ giúp cho thương tổn chóng lành, tránh được những di chứng như sẹo liền xấu, hẹp hậu môn, đại tiện không tự chủ… Sau khi rạch dẫn lưu đơn thuần khoảng 2/3 các trường hợp áp xe tự tiến triển thành đường rò.
Nứt kẽ hậu môn
Đặc điểm bệnh
Triệu chứng lâm sàng: nứt kẽ hậu môn là một trong 3 nguyên nhân thường gặp nhất gây đau ở vùng hậu môn với tính chất đau diễn biến theo 3 thì: mỗi khi đại tiện bệnh nhân có cảm giác đau như bị xe vùng hậu môn (1), sau đó hết đi trong một vài phút khi phân đi qua ống hậu môn (2) và cảm giác đau co thắt xuất hiện trở lại sau đại tiện, kéo dài vài giờ (3).
Khi thăm khám, thường bệnh nhân rất sợ đau. Nên giải thích rõ cho bệnh nhân hiểu về sự cần thiết phải thăm khám tại chỗ, nói rõ việc thăm khám sẽ được tiến hành nhẹ nhàng và trong một số trường hợp nên gây tê giảm đau (tiêm 2 – 3 ml Xylocain 1% dưới niêm mạc dưới vết loét, hoặc giỏ vài giọt Xylocain 5% nơi vết loét). Khi thuốc tê có tác dụng mới nên thăm ngón tay và soi hậu môn trực tràng.
Chẩn đoán rõ ràng khi thấy một vết loét hình ôval, có dạng như hình chiêc vợt, nằm ở niêm mạc hậu môn tới.đường răng lược. Thường có một mảnh da thừa, còn được gọi là “cột báo hiệu” nằm ở cực ngoài, một u nhú phì đại nằm ở cực trong vết loét. Vết loét thường ở vị trí 6 giờ (tính theo mặt kim đồng hồ, bệnh nhân năm tư thế phụ khoa). Đôi khi ở vị trí 12 giờ (thường ở nữ giới), hiếm khi có cả vị trí 6 và 12 giò.
Phân biệt vết loét cũ hay mới dựa vào một số đặc điểm sau đây:
- Vết loét mới: bò nét và mảnh, dễ rớm máu, thường có một u nhú phì đại nằm trên đường lược.
- Vết loét cũ: bò xơ, dễ bong, đáy sâu và lộ các thó cơ thắt vòng hậu môn.
- Người ta còn phân biệt vết loét nhiễm trùng, nứt kẽ ở trẻ em (hiếm gặp).
Khi phát hiện thấy vết loét cần loại trừ một số bệnh khác như ung thư hậu môn biểu hiện dưới dạng loét, vết loét giang mai, bệnh Crohn. Khi đó cần phải sinh thiết và một số xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu.
Về cơ chế bệnh sinh, nhiều giả thiết đã đưa ra:
- Yếu tố cơ học: vết nứt tạo ra do phân cứng hoặc một dị vật.
- Yếu tố mạch: vết nứt nằm ở cực sau ông hậu môn, vùng được tưới máu kém nhất.
- Nhiễm trùng: coi nứt kẽ là một dạng rò đặc biệt.
Thực tế cho thấy nứt kẽ hậu môn thường gặp nhất tại điểm yếu nhất của niêm mạc ông hậu môn và thường liên quan với tình trạng tăng trương lực cơ thắt, chính tình trạng tăng trương lực này duy trì vết loét.
Thái độ xử trí
- Nứt kẽ nông, nhỏ, mới thường áp dụng các biện pháp điều trị nội khoa như chống táo bón, chống co thắt hậu môn hoặc đôi khi dùng thủ thuật căt mở cơ thăt trong hận môn phía bên (vị trí 3 giờ, theo kỹ thuật của Parks).
- Các vết nứt kẽ mới, điều trị bằng thuốc không hiệu quả hoặc các vết nứt kẽ cũ tiến triển nên áp dụng biện pháp ngoại khoa: cắt cơ tròn trong hậu môn vị trí 6 giờ kết hợp với tạo hình hậu môn bằng mảnh niêm mạc trực tràng (phương pháp của Parnaud và Arnous: cắt bỏ vết loét, sau đó hạ vạt niêm mạc trực tràng thay thế vị trí vết loét).
- Các vết nứt kẽ nhiễm trùng được xử lý như đối với trường hợp rò hậu môn xuyên cơ thắt phần thấp: lấy bỏ toàn bộ vết loét và đường rò, có mở cơ tròn trong nhưng không tạo hình niêm mạc hậu môn.