Trong thực tiễn lâm sàng, trước một khối u ổ bụng mà tìm không thấy nằm ở các tạng rỗng hoặc tạng đặc được gọi là u mạc treo, hay là khối u của phúc mạc. Mạc treo hay phúc mạc có ở khắp nơi trong ổ bụng nên bao hàm một phạm vi rất rộng. Ngày nay các phương tiện chẩn đoán hiện đại cho phép hiện hình u, định vị u chính xác hơn như: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính… giúp xác định chẩn đoán chính xác và cụ thể hơn. Cuối cùng, việc phẫu thuật thăm dò là quyết định nhất.
CHẨN ĐOÁN
Đặc điểm giải phẫu bệnh của u phúc mạc
- Đại thể
Hay gặp u lớn xuất phát từ hậu mạc cung nối dính vào cuống lách, tụy hoặc đại tràng ngang, dạ dày.
U xuất phát từ mạc treo phát triển lan rộng khắp mạc treo ruột non, xâm lấn thành ruột. Đôi khi u xuất phát từ lá thành sau phúc mạc phát triển ra ổ bụng.
- Vi thể: Thấy thực chất là:
Các dạng sarcom của mô mềm: Sợi, huyết quản, cơ trơn, mô tế bào sáng, tế bào hạt vàng, sợi thần kinh, u trung mô ác, u carcinoide…
U Ivmpho ác không Hodgkin hoặc Hodgkin.
Các di căn của ung thư biểu mô mà nguyên phát rõ hoặc không rõ nguyên phát: Buồng trứng, dạ dày, tụy…
Đánh giá bilan bệnh
Các khối u được chẩn đoán là ở mạc treo, ở lá thành của phúc mạc cần được đánh giá theo các bước sau: ,
Đánh giá lâm sàng: Theo các bước trình tự của chẩn đoán u bụng, bao giờ cũng phải thăm âm đạo (ở nữ giới), trực tràng, khám kỹ tinh hoàn (ở nam giới).
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm các tạng và u.
+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, có tiêm chất cản quang.
+ Chụp mạch máu (nếu cần).
Các xét nghiệm máu, nước tiểu: Để đánh giá bilan chung và một số chất chí điếm sinh học hướng tìm các khối u đặc hiệu.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật
Đối với các khối u phúc mạc. điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Các vũ khí xạ trị và hóa trị được cân nhắc để điều trị bổ sung hoặc tiếp theo.
Chuẩn bị phẫu thuật
Tẩy sạch đại tràng, ăn ít chất bã.
Chuán bị máu, các phương tiện cần thiết để thực hiện trong lúc phẫu thuật. Giái thích cho người bệnh, về mục đích, những khả nãng của phẫu thuật.
Tiến hành phẫu thuật
- Nguyên tắc chung
Đánh giá đầy đủ các thương tổn.
Nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm về các ung thư tiêu hóa, ổ bụng.
- Kỹ thuật phẫu thuật
Mở đường giữa rộng rãi, cầm máu và bọc vết mổ cẩn thận.
Thăm dò thứ tự các tạng đặc rồi các tạng rỗng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ vĩ mô đến vi mô.
Đánh giá khả nâng cất bỏ (resreability), khả năng phẫu thuật triệt căn u đơn thuần khi u có cuống rõ của mạc nối lớn chẳng hạn, hoặc phẫu thuật triệt căn u mở rộng sang một số tạng: Một đoạn ruột non, đoạn đại tràng, đuôi tụy. lách, dạ dày… Hoặc bóc u trong vỏ tránh nguy cơ tổn thương nhiều tạng, hoặc chọn lựa phẫu thuật công phá u (debulking surgery) trong ung thư buồng trứng, tinh hoàn, u lympho ác. Khi không có khả năng lấy u cần đánh giá bilan và lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học. Chú ý cầm máu, khâu thật kỹ khi sinh thiết u.
Cắt bỏ u triệt căn dơn thuần: Cần chú ý cách ly các tạng xung quanh.
Cắt bo u mớ rộng triệt căn.
Bóc u trong vỏ: Ví dụ sarcom mỡ lớn. sarcom phần mềm lớn, ung thư tinh hoàn.
Phẫu thuật công phá u.
Sinh thiết một phần u lấy mẫu xét nghiệm.
Xét nghiệm trong mổ
Chọc dò các u nghi là nang dịch: Nang tụy, nang mạc treo, nang gan, nang lao… lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, hoặc phết lam kính chẩn đoán tế bào học.
Lấy mẫu bệnh phẩm u đặc làm sinh thiết tức thì để xác định mô bệnh học nhanh.
Phòng các tai biến
Chảy máu: Cần khâu kỹ vùng sinh thiết u, khi mổ u lớn phải kiểm tra kỹ các lưới tuần hoàn tăng sinh.
Thúng tạng: Cần chú ý phát hiện dể giải quyết kịp thời.
Nhói máu mạc treo, nhồi máu phổi…
Theo dõi và điều trị bổ sung
Cần theo dõi sát bệnh nhân sau mổ, tùy theo bản chất u mà chỉ định điều trị bổ sung.
Xạ trị: Hay được dùng khi lấy các khối u phần mềm tiếp cận. Có thể xạ trị áp sát tại chỗ dùng kỹ thuật nạp nguồn sau (afterloading) hoặc xạ trị từ ngoài vào.
Hóa trị liệu: Dùng điều trị bổ sung hoặc điều trị chủ yếu trong u lympho ác, điều trị tạm thời khi bệnh lan rộng, cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân.
Nhìn chung, trước một u bụng chưa xác định nguồn gốc tạng nào, ngoài vấn để chẩn đoán trước mổ khó khăn, mổ thăm dò thường xảy ra nhiều tình huống bất trắc. Cần tổ chức một kíp phẫu thuật viên ung thư tiêu hóa có kinh nghiệm để xử lý tối ưu các tình huống. Việc lập phác đồ điều trị và theo dõi cần qua hội đồng ung thư có kinh nghiệm để tìm các giải pháp hợp lý đạt kết quả cao.