Phác đồ điều trị Bệnh nhược cơ

Bệnh nhược cơ là rối loạn thần kinh cơ tự miễn do sự sản xuất tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine nicotinic. Khoảng 80 – 90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine nicotinic. Tần suất mắc bệnh 1/20.000 – 1/10.000 dân. Tỷ lệ nam: nữ khoảng 1:2. Các triệu chứng có thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất là từ 20 – 30 tuối 073 nữ, 50 – 60 tuổi ở nam. Các bệnh tự miễn khác kết hợp như: Viêm khớp dạng thấp, lupus và thiếu máu ác tính gặp ở 5% bệnh nhân; Bệnh tuyến giáp gặp ở 10% bệnh nhân, thường kết hợp với kháng thể kháng tuyến giáp. Khoảng 10 -15% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức.

I. CHẨN ĐOÁN:

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
   • Lâm sàng: Dấu hiệu chính của bệnh nhược cơ là yếu cơ dao động và dễ mệt mỏi. Các triệu chứng vận nhãn xãy ra ở 50% bệnh nhân (25% khởi đầu bằng song thị, 25% khởi đầu bằng sụp mi) và khi bệnh hơn 1 tháng thì 80% có bất thường về vận nhãn. Các triệu chứng hầu họng (nói khó, nuốt khó) xãy ra ở 10%, yếu chân (đi lại khó) 10% và yếu toàn thân 10%. Suy hô hấp gặp ở 1%. Bệnh nhân luôn than phiền các triệu chứng do yếu cơ khu trú như song thị, sụp mi, nói khó, nuốt khó, mất khả năng để nâng cánh tay quá đầu hoặc đi lại khó khăn. Bệnh nhân nhược cơ không than phiền yếu chung chung, mệt chung chung, buồn ngủ hoặc đau cơ. Trong trường hợp điển hình, yếu cơ dao động, xấu hơn khi gắng sức và cải thiện khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng có khuynh hướng nặng vào cuối ngày. Một số yếu tố khác có thể thúc đẩy yếu cơ bao gồm căng thẳng tinh thần, nhiễm trùng, thuốc (succinylcholine, kháng sinh nhóm aminoglycoside, quinidine, độc tố botulinum)
   • Test thuốc Telsilon (Edrophonium) hoặc Prostigmine (+)

Cần thực hiện test ở nơi có đủ điều kiện cấp cứu hạ huyết áp, ngất, suy hô hấp. Nếu bệnh nhân có khó thở nặng phải hoãn test cho đến khi tình trạng hô hấp ổn định. Phải chuẩn bị 0.4 mg Atropine để tim tĩnh mạch trong trường hợp có tác dụng phụ của thuốc (nhịp tim chậm). Chọn 1 hoặc 2 nhóm cơ (cơ nâng mi, cơ vận nhãn ngang, cơ hầu họng) để quan sát. Chuẩn bị ống tiêm 1 ml (10 mg) Telsilon (Edrophonium), tiêm mạch 0,1 ml (1 mg) để test sự nhạy cảm của thuốc (theo dõi nhịp tim và tác dụng phụ của thuốc). Sau 1 phút, nếu không có tác dụng phụ xãy ra, tiêm thêm 3 mg và quan sát sự cải thiện của bệnh nhân. Một số bệnh nhân nhược cơ cải thiện tốt trong 30 -60 giây sau tiêm 4 mg, khi đó ngừng test. Nếu sau 1 phút, vẫn chưa cải thiện, tiêm thêm 3 mg và chờ thêm 1 phút nữa, nếu vẫn không cải thiện, tiêm 3 mg cuối cùng. Nếu bệnh nhân có triệu chứng muscatinic (như tiết mồ hôi nhiều, tiết nước bọt…) bất cứ lúc nào trong khi đang làm test chứng tỏ đã đủ liều thuốc để cải thiện triệu chứng và nên ngừng test. Thời gian cải thiện yếu cơ của Edrophonium chỉ kéo dài vài phút. Nếu yếu cơ cải thiện rõ ràng thì kết luận test (+). Nếu không cải thiện rõ ràng nên kết luận test (-). Có thể tiến hành mù đôi với giả dược (nước muối sinh lý) để so sánh. Cũng có thể lặp lại test vài lần. Độ nhạy 90%, độ đặc hiệu khó xác định vì thuốc cũng cải thiện yếu cơ trong các bệnh thần kinh cơ khác: Hội chứng Eaton – Lambert, botulism, hội chứng Guilliain – Barre, bệnh neuron vận động, các tổn thương thân não và xoang cảnh.

Neostigmine có thời gian tác dụng kéo dài hơn, cũng có thể dùng làm test, liều 0,04 mg/kg IM hoặc 0,02 mg/kg IV (chỉ duy nhất 1 lần).

• Điện cơ: Test kích thích dây thần kinh lặp lại (+) khoảng 60%. Điện cơ sợi đơn độc có kết quả (+) trong 77 – 100% trường hợp tùy độ nặng của bệnh.
• Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (+) 50 – 75%.

2. Chẩn đoán nguyên nhân: Do bất thường miễn dịch mắc phải. Các cận lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân và hỗ trợ điều trị.
   • X quang ngực nghiêng
   • CT scan ngực có cản quang: Đánh giá tuyến ức (bình thường, tăng sinh, u)
   • Chức năng tuyến giáp; đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận,… và các bệnh tự miễn khác.

3. Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm đa cơ: Yếu cơ gốc chi liên tục, có thể đáp ứng với test Prostogmine.
• Bệnh cơ do cường giáp: Liệt vận nhãn lồi mắt- xâm lấn mô mỡ vào ổ mắt.
• Hội chứng nhược cơ: Nhược cơ do thuốc, nhược cơ do ngộ độc botulinum…
• Bệnh cơ ty thể: Liệt vận nhãn tiến triển kèm sụp mi và yếu cơ.
• Sarcodosis.
• Nhược cơ + lymphoma.
• Biến chứng thần kinh cơ của nhiễm HIV
• Liệt chu kỳ hạ Kali máu.

4. Chẩn đoán phân loại:

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc:

• Phác đồ điều trị nhược cơ nên được thiết lập riêng cho từng bệnh nhân và phụ thuộc vào độ nặng của bệnh, tuổi, có hay không có phì đại tuyến ức và các bệnh lý nội khoa kèm theo.
• Mục đích cải thiện sức cơ, ưu tiên đảm bảo hô hấp đầy đủ cho bệnh nhân.

2. Điều trị đặc hiệu:

• Cơn nhược cơ: Điều trị tại khoa Hồi sức.
• Nhược cơ thể mắt: Nên bắt đầu bằng Pyridosigmine bromide (Mestinon 60 mg) 30 -60 mg/ 4-6h, chỉnh liều tùy theo đáp ứng ≤ 120 mg/3h, nếu vẫn còn triệu chứng, điều trị đợt ngắn (2-3 tháng) Corticoides với liều tăng dần.
• Thuốc ức chế men cholinesterase: Pyridosigmine bromide và Neostigmin bromide là những thuốc thường sử dụng.
  • Pyridosigmine bromide (Mestinon 60 mg) 30 -60 mg/ 4-6h, chỉnh liều tùy theo đáp ứng ≤ 120 mg/3h. Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa (khó chịu, tiêu phân lỏng, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy), tăng tiết trong phế quản và trong miệng.
  • Neostigmin bromide (Prostigmine 15 mg) 7,5 – 15 mg/ 3-4h.
• Coticoides: Cải thiện đáng kể triệu chứng >75% bệnh nhân (trong 6 – 8 tuần đầu). Prednisone liều 1-1,5 mg/kg/ ngày, 1/3 bệnh nhân có yếu cơ tạm thời trong 7-10 ngày đầu điều trị. Nên sử dụng cách ngày để giảm tác dụng phụ và giải thích rõ cho bệnh nhân để tránh ngưng thuốc.
• Thuốc ức chế miễn dịch:

Azathioprine cải thiện triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân, nhưng chậm (4-8 tháng sau điều trị). Các bệnh nhân thất bại với Corticoides có thể đáp ứng với Azathioprine hoặc ngược lại. Tác dụng phụ: Mệt mỏi, giảm tế bào máu (thường nhẹ- chỉnh liều)

Mycophenolate mofetil: Sử dụng cho nhược cơ kháng trị hoặc do tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch khác. Liều 0,5g x 2 lần uống/ ngày, sau 2 tuần có thể tăng lên 1g x 2 lần/ ngày. Tác dụng phụ: giảm tế bào máu, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.

• Cắt tuyến ức: Đề nghị cho hầu hết bệnh nhân nhược cơ. Đáp ứng tốt nhất ở người trẻ và ở giai đoạn sớm của bệnh (bệnh khởi phát sau 60 tuổi , bệnh nhân có u tuyến ức không đáp ứng tốt như bệnh nhân không u tuyến ức).
• Thay huyết tương.
• Truyền Globulin miễn dịch.

3. Điều trị hỗ trợ

 Bổ sung Kali, Calci khi dùng Corticoides; thuốc chống trầm cảm; kháng sinh khi có tình trạng nhiễm trùng.

III. THEO DÕI:

Theo dõi công thức máu, ion đồ và định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholine định kỳ để điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch. Tránh tăng, giảm liều thuốc kháng men hoặc ức chế miễn dịch đột ngột (thúc đẩy cơn nhược cơ).

Xem thêm:

BỆNH NHƯỢC CƠ

Cơn nhược cơ nặng – nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis Pseudo- Paralytica)