Nguyên nhân và điều trị bệnh PARKINSON

ĐẠI CƯƠNG

Sơ lược về bệnh

Bệnh Parkinson là một bệnh rối loạn thoái hoá tiến triển, một trong các bệnh lý hay gặp của hệ ngoại tháp. Người đầu tiên mô tả căn bệnh này là James Parkinson (năm 1817), ông gọi là bệnh liệt rung (shaking palsy). Charcot năm 1886 đã xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một bệnh của người cao tuổi, ông gọi là bệnh Parkinson. Từ đó tới nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh căn, bệnh sinh và điều trị căn bệnh này. Vào những năm 60 của thế kỷ XX, người ta tìm ra dopamin (một chất dẫn truyện trung gian hoá học ở não) có vai trò quan trọng tới bệnh sinh của bệnh Parkinson. Từ đó, vấn đề bệnh sinh của bệnh đã phần nào được sáng tỏ và mở ra một giai đoạn mới trong điều trị bệnh Parkinson. Hiện nay trọng tâm nghiên cứu bệnh Parkinson là các yếu tố nguy cơ của bệnh, vấn đề di truyền và môi trương, các phương pháp điều trị ngoại khoa…

Một số thuật ngữ

Hội chứng Parkinson (Parkinsonism, Parkinson’s syndrom): là hội chứng gồm các triệu chứng run, giảm động và tăng trương lực cơ do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Bệnh Parkinson (Parkinson’s disease): là hội chứng Parkinson chưa rõ nguyên nhân.

Bệnh Parkinson gia đình (Parkinson’s disease famillial): bệnh Parkinson có yếu tố gia đình (di truyền).

Bệnh Parkinson tản phát (Parkinson’s disease sporadic).

Dịch tễ

Đây là bệnh thường gặp ở người cao tuổi, xu hướng mắc bệnh tăng lên do tuổi thọ trung bình tăng. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là 120/100.000 dân da trắng, ở lứa tuổi trên 65 tỷ lệ đó là 1 – 1,5%. ở châu Âu, tỷ lệ những người trên 65 tuổi là 2,3% mắc hội chứng Parkinson và 1,6% mắc bệnh Parkinson. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh Parkinson so với các bệnh thần kinh khác là khoảng 1,6%.

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

Đặc điểm giải phẫu

Các triệu chứng của bệnh Parkinson là do sự bất thường của hệ ngoại tháp mà chủ yếu là hệ thống nhân xám trung ương. Một số nhân xám chính có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của bệnh là thể vân và liềm đen.

Thể vân (striatum)

• Thể vân gồm có 2 thành phần:

Nhân đuôi (nucleus caudatus): nhân đuôi nằm cạnh não thất bên, chia làm 3 phần: đầu, thân và đuôi nhân đuôi.

Nhân đậu (nhân bèo – globus pallidus): có hình tháp đỉnh ở trong, nền ở ngoài, phía trên là gối bao trong, phía ngoài là nhân trước tường. Nhân đậu gồm 2 phần: nhân cùi (putamen) còn gọi là bèo sẫm chiếm phần ngoài cùng của nhân đậu và nhân bèo nhạt (pallidum) gồm có 2 phần trong – ngoài nằm sát nhân cùi.

Liềm đen (substantia nigra)

Là thành phần đặc biệt nằm ở não giữa, đây là vùng giàu tế bào sắc tố chứa nhiều chất sắt, được chia thành 2 phần:

• Phần đặc (substantia nigra comparta): là vùng giàu tế bào hơn, sản xuất ra dopamin.
• Phần lưới (substantia nigra reticulo): là vùng nghèo tế bào hơn, sản xuất ra acid gama amino butyric (GABA).

Từ liềm đen có các đường liên hệ với với thể vân (bèo nhạt) và vỏ não (thùy trán). Ngoài ra còn có các sợi đi xuống tận hành não lẫn với bó tháp.

Chức năng sinh lý và đặc điểm bệnh lý

• về chức năng người ta gắn bèo nhạt với liềm đen gọi là thể vân cũ, nhân đuôi với nhân bèo sẫm gọi là thể vân mới và có các chức năng:

+ Điều khiển các động tác tự động không hữu ý như ve vẩy tay, nét mặt, viết, nói.

+ Kiểm soát trương lực cơ, tư thế.

• Trong tổn thương thể vân cũ bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng Parkinson là hội chứng giảm động, tăng trương lực.

Nếu liềm đen tổn thương nhiều thì căng cứng, giảm động tác nặng hơn; nếu bèo nhạt tổn thương nhiều thì run nhiều hơn. Trong hội chứng Parkinson bao giờ cũng có tổn thương liềm đen, có khi tổn thương duy nhất ở liềm đen.

• Tổn thương thể vân mới gây ra chứng múa vờn, múa giật (hội chứng tăng động tác, giảm trương lực).

Các chất dẫn truyền thần kinh

Trong hệ thần kinh trung ương có nhiều chất dẫn truyền thần kinh, tuy nhiên, có 2 chất dẫn truyền thần kinh phổ biến nhất và có liên quan đến bệnh sinh bệnh Parkinson là acetylcholin và dopamin.

Acetylcholin

• Acetylcholin có ở mọi nơi (đặc biệt là trong thể vân) và sự cân bằng về chức năng với dopamin rất quan trọng cho hoạt động bình thường của các vận động chủ ý.
• Ở hệ thần kinh ngoại vi acetylcholin có ở hệ phó giao cảm, sợi trước hạch hệ giao cảm đồng thời tác động lên màng thần kinh cơ. Acetylcholin là một chất dẫn truyền kiểu kích thích. Tiêm một liều nhỏ acetylcholin cũng làm cho hệ thần kinh bị kích thích rõ rệt.

Acetylcholin có liên quan đến bệnh nhược cơ, chứng lão suy, bệnh Alzheimer. Trong bệnh Parkinson hoạt tính của acetylcholin tăng một cách tương đối do lượng dopamin giảm làm mất cân bằng tác động dopamin – acetylcholin.

Dopamin

Dopamin là một catecholamin tự nhiên, tiền thân của noradrenalin. ở hệ thần kinh trung ương dopamin có trong nhân bèo nhạt, nhân đuôi, nhân dưới đồi, liềm đen. ở hệ thần kinh ngoại vi dopamin có trong tim, phổi, phế quản, gan, đại tràng, thận.

Tác động của dopamin phụ thuộc vào liều lượng sử dụng, ở hệ thần kinh trung ương nó gây tác dụng ức chế.

Trong bệnh Parkinson, do thoái hoá các tế bào tiết dopamin của hệ liềm đen – thể vân, từ đó làm giảm lượng dopamin, mất cân bằng dopamin – acetylcholin gây ra các triệu chứng của bệnh. Ngoài ra, dopamin còn có vai trò trong bệnh lý trầm cảm, tâm thần phân liệt.

Tổn thương giải phẫu bệnh

Tổn thương bệnh lý trong bệnh Parkinson chủ yếu ở liềm đen mà đặc biệt là các tế bào sắc tố ở phần đặc của liềm đen. Trên hình ảnh vi thể thấy các thể vùi bắt màu ưa acid có trong bào tương tế bào liềm đen, đó là thể Lewy. Ngày nay, các tác giả cho rằng một protein tiền si – náp là synuclein khi lắng đọng trong tế bào liềm đen là thành phần chính củạ tiểu thể Lewy. Sự có mặt của tiểu thể Lewy ở những người không có triệu chứng cũng gợi ý rằng họ có tiền triệu lâm sàng của bệnh Parkinson.

CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH PARKINSON

Có nhiều quan điểm về cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson.

Quan điểm giải phẫu sinh lý

Theo quan điểm này, khả năng vận động của cơ thể phụ thuộc vào vỏ não (thuỳ trán) và các hạch nhân xám trung ương như: liềm đen, nhân bèo, nhân dưới đồi, đồi thị. Các thành phần này có liên quan tới đường dẫn truyền vỏ não – hạch đáy và hạch đáy – vỏ não. Mối liên quan giữa các thành phân này được các tác giả mô tả qua hai con đường trong hệ ngoại tháp là trực tiếp và gián tiếp.

• Đối với ngựời bình thường: quá trình hưng phấn và ức chế giữa các thành phần của hạch đáy là cân bằng, thể hiện:

+ Ở con đường trực tiếp: thể vân ức chế nhân bèo nhạt trong và phần lưới liềm đen. Hai thành phần này ức chế đồi thị, đồi thị hoạt hoá vỏ não.

+ Ở con đựờng gián tiếp: xuất phát từ nhân bèo sẫm và phần ngoài nhân bèo nhạt, hai nhân này ức chế hoạt động của nhân dưới đồi. Từ nhân dưới đồi có các xung kích thích mạnh nhân bèo nhạt trong và phần lưới liềm đen, từ đây có các xung ức chế đồi thị rồi đến vỏ não.

• Đối với bệnh Parkinsọn: do lượng dopamin giảm nên làm giảm sự ức chế từ con đường thể vân – liềm đen tới các tế bào thần kinh chửa GABA, từ đó gây ức chế quá mức nhân nhạt ngoài. Khi nhân nhạt ngoài bị ức chế thì các nhận dưới đồi sẽ bị giảm ức chế, từ đó gây hậu quả tăng hoạt động của phần trong nhân bèo và phần lưới liềm đen, làm tăng giải phóng GABA, gây ức chế đồi thị làm giảm hoạt hoá vỏ não, hậu quả cuối cùng là gây rối loạn vận động.

Quan điểm sinh hoá

Theo quan điểm này, bệnh Parkinson là do sự mất cân bằng về vai tr của 2 chất trung gian hoá học chủ yếu trọng hệ thần kinh là dopamin và acetylcholin. Ở người bình thường dopamin tập trung nhiều nhất ờ nhân đuôi, nhân bèo và liềm đen. Lượng dopamin bị suy giảm nhiều trong não và trong nước tiểu ở bệnh nhân mắc bệnh Parkinson, đồng thời catecholamin và acid homovanilic cũng bị giảm theo.

Một số tác giả cho rằng dopamin ức chế hoạt tính của nhân đuôi (cựu thể vân) còn acetylchọlin thì kích thích hoạt tính của nhân đuôi, ở người bình thường vai trò của 2 chất này là cân bằng nhau. Khi lượng dopamin bị giảm thì hoạt tính của acetylcholin tăng lên một cách tương đối. Mặt khác acetylcholin là một chất dẫn truyền kiểu kích thích chính, vì vậy, nó gây nên các triệu chứng căng cứng của bệnh nhân mắc bệnh Parkinson.

Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát xạ poriston với các chất đánh dấu, người ta có thể thấy được lượng dopamin bị giảm cũng như sự toàn vẹn của tế bào liềm đen, thể vân.

Ngoài dopamin, trong bệnh Parkinson còn có thể thấy rối loạn của nhiều chất dẫn truyền thần kinh khác như: noradrenălin, serotonin, cholecystokinin, chất p, enkephalin, leu enkephalin

Trong bệnh Parkinson người ta còn nói tới vai trò của các thụ thể dopamin lực (receptor). Tới nay đã phát hiện có năm thụ thể dopamin lực là D1, D2, D3, D4, D5; trong đó chú ý tới hai thụ thể D1 và D2.

Thuyết oxy hoá

Một số tác giả nhận thấy ở bệnh Parkinson quá trình peroxyd lipid tăng cao hơn bình thường đồng nghĩa với việc tạo ra nhiều gốc tự do có hại cho tế bào nói chung và nhất là tế bào não. Bằng chứng của phản ứng oxy hoá tăng lên là người ta thấy tăng sắt trong huyết thanh bệnh nhân mắc bệnh Parkinson. Các chất oxy hoá là yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm độc thần kinh (bao gồm các rối loạn, thoái hoá…). Các thành phần dưới tế bào như ty lạp thể, màng tế bào và các cấu trúc dưới tế bào khác của tế bào thần kinh là mục tiêu tấn công của các chất độc thần kinh (bao gồm các gốc tự do…).

Một quan điểm mới trong cơ chế bệnh sinh bệnh Parkinson là hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosis) đang được các tác giả quan tâm nghiên cứu.

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH PARKINSON

Nguyên nhân

Theo Marsden và J Jankovic thì hội chứng Parkinson được chia thành bốn nhóm lớn:

• Hội chứng Parkinson nguyên phát (được coi là chưa rõ nguyên nhân):

+ Bệnh Parkinson.

+ Bệnh Parkinson thiếu niên.

• Hội chứng Parkinson do thoái hoá (còn gọi là nhóm Parkinson plus): có một số nguyên nhân chính như

+ Liệt trên nhân tiến triển.

+ Thoái hoá liềm đen – thể vân.

+ Teo trám cầu – tiểu não.

+ Hội chứng Shy – Drager.

+ Thoái hóa đa hệ.

• Hội chứng Parkinson di truyền: có một số bệnh chính + Bệnh tiểu thể Lewy lan toả.

+ Bệnh Huntington.

+ Bệnh Wilson.

• Hội chứng Parkinson mắc phải (thứ phát):

+ Hội chứng Parkinson do nhiễm khuẩn (viêm não).

+ Hội chứng Parkinson do thuốc an thần.

+ Hội chứng Parkinson do nhiễm độc.

+ Hội chứng Parkinson do chấn thương.

+ Hội chứng Parkinson do mạch máu.

Bệnh Parkinson nguyên phát đến nay vẫn được coi là chưa rõ nguyên nhân, người ta chú ý tới nguyên nhân do virus, tự miễn, sự lão hoá, di truyền và nhiễm độc môi trường.

Các yếu tố nguy cơ

Tuổi và giới

Bệnh Parkinson được coi như là bệnh của người cao tuổi. Những thống kê dịch tễ cho thấy tỷ lệ măc bệnh cao rõ rệt ở những người trên 65 tuổi; tuy nhiên, trong một số nghiên cứu về giải phâu và sinh hóa, các tác giả lại cho răng quá trình lão hóa không phải là nguyên nhân gây bệnh, ở những người cao tuổi tỷ lệ sụy giảm tế bào tiết dopamin là 10% trong 10 năm, phần lớn những người cạo tuổi không bị mắc bệnh Parkinson. Triệu chứng giảm động ở người già không giảm khi điều trị bằng liệu pháp dopamin. Sử dụng chất đánh dấu là ¹¹c dihydro tetrabenazin (là một chât để đánh giá sự toàn vẹn của các neuron chứa dopamin ở thể vân và liêm đen), các tác giả thây rằng ở người bình thường các chất này giảm dần theo tuổi tương đương 0,77% môi năm; tuy nhiên, trong số này không phải ai cũng mắc bệnh Parkinson.

Cả nam và nữ đều có thể mắc bệnh Parkinson, tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ. ở Italia, người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 1,66 đối với hội chứng Parkinson và 2,33 với bệnh Parkinson. Các nghiên cứu ở Việt Nam thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 1,7.

Nghề nghiệp và môi trường

Quan niệm từ trước tới nay cho rằng mọi đối tượng đều có thể mắc bệnh Parkinson. Những nghiên cứu gần đây thấy rằng có một số nghề có nguy cơ mắc bệnh Parkinson cao hơn những nghề khác như: nghề giáo viên, nghề y, nghề hàn, nghề nông, thự hầm lò, tiếp xúc với kim loại nặng…; đồng thời đã gây được bệnh Parkinson trên thực nghiệm bằng cách tiêm chất MPTP (1 methyl – 4 phenyl 1, 2, 3, 6 tetrahydropiridin) vào khỉ. Ngày nay vai trò của nhiễm độc môi trường càng được khẳng định trong nghiên cứu bệnh căn bệnh Parkinson.

Yếu tố di truyền

Những nghiên cứu về mối liên hệ giữa bệnh Parkinson và sự thay đổi các gien ở người trong những năm gần đây cho phép các tác giả khẳng định rằng yếu tố di truyền là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh Parkinson.

Các gien đã và đang được các tác giả trên thế giới nghiên cứu là gien alpha synucleln nằm trên nhiễm sắc thể số 4, gien parkin nằm trên nhiễm sắc thể số 6, gien ApoE nằm trên nhiễm sắc thể số 19 và gien TAU nằm trên nhiễm sắc thể số 17. Một số gien khác được phát hiện gần đây như PARK – 6 nằm trên nhiễm sắc thể số 1, gien cytochrom P450 (CYP₂D₆), gien monoaminoxydase enzym A và B, dopamin receptor gien, superoxyd dismutase gien, tyrosin hydroxylase gien, N – acetyl transferase; trong đó, người ta quan tâm nhiều tới 4 gien: ApoE, parkin, alpha synuclein và TAU.

• Các yếu tố nguy cơ mới đang được nghiên cứu

Giảm vitamin D huyết tương, tăng acid uric, homocystein máu…

Các yếu tố làm giảm nguy cơ mắc bệnh

Thuốc lá: hút thuốc nói chung và nicotin nói riêng có thể là một yếu tố bảo vệ thần kinh. Trên động vật thực nghiệm, nicotin kích thích sự giải phóng dopamin ở thể vân, đồng thời bảo vệ neuron ở liềm đen. Các tác giả cho rằng kích thích hệ nicotinic có thể làm phục hồi một số chức năng nhận thức và vận động ở bệnh nhân mắc bệnh

Cà phê: cùng với thuốc lá, cà phê cũng được coi như yếu tố bảo vệ trong bệnh Cafein làm tăng hoạt tính của các thụ cảm thể dopamin lực và có tác dụng như những chất đồng vận với dopamin.

Estrogen và bệnh Parkinson: giảm lượng estrogen máu sớm có thể là điều kiện và nguy cơ mắc bệnh Parkinson ở phụ nữ.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Ở giai đoạn sớm các triệu chứng của bệnh Parkinson hạy gặp có thể là: mệt mỏi, đau cơ, vụng về khi thực hiện các động tác đơn giản (đi tất, đi giầy, đi dép…), rối loạn chữ viết (micrographia), táo bón, trầm cảm, kéo lê một chân hoặc giảm hoạt động một tay khi vận động, vã mồ hôi, bong vẩy da ở mặt và gối. Cũng có khi triệu chứng sớm là triệu chứng run khi nghỉ không liên tục, kín đáo. Hiện nay các tác giả gọi nhóm triệu chứng này là các triệu chứng tiền vận động (premotor symptoms).

Khi điển hình, bệnh Parkinson biểu hiện bằng ba triệu chứng cơ bản là:

+ Run (tremor): là run không hữu ý, thấy rõ ở ngọn chi, môi, lưỡi. Run thường khu trú ở một bên cơ thể trong nhiều năm đầu, run xuất hiện khá sớm, nhiều khi lặng lẽ. Run trong Parkinson là loại run nhỏ, tần số 4 – 8 chu kỳ/giây, thường là run ở tư thế nửa nghỉ, khi làm động tác hữu ý không run, khi nghỉ ngơi thoải mái cũng không run, run có thể tạm mất nhưng sau đó lại tái diễn, khi ngủ hết run, xúc động tăng run, tính chât của run có ý nghĩa trong lâm sàng. Run là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên, có trường hợp hoàn toàn không run.

+ Cứng đợ (rigidity): là một trong các triệu chứng quan trọng nhất. Cứng đơ lan tràn quá mức thường thấy ở các cơ chống đối với trọng lực, do đó, bệnh nhân thường có tư thế nửa gấp, tăng phản xạ tư thế, giai đoạn sau có hiện tượng răng cưa. Triệu chứng căng cứng thường là triệu chứng sớm nhất. Căng cứng làm cho giảm động trở nên nặng hơn.

+ Giảm vận động: mất các động tác tự nhiên của nét mặt, của chân tay, nhất là khi cử động. Mất vẻ biểu lộ tình cảm, nét mặt như người mang mặt nạ, ít chớp mắt; tuy nhiên, riêng đôi mắt vẫn còn linh hoạt. Các động tác hữu ý thiếu sự tự nhiên. Giảm động là nhóm triệu chứng phức tạp, trong lâm sàng có khi chỉ có triệu chứng này mà không có run và cứng đơ.

Trong các triệu chứng cơ bản thì mức độ giảm động có liên quan nhiều nhất tới mức độ tổn thương liềm đen, sau đó đến mức độ cứng đơ. Triệu chứng run ít có liên quan tới tổn thương liềm đen. Do vậy, giảm động là triệu chứng có ý nghĩa nhất trong việc theo dõi tác động của điều trị, sự tiến triển của tổn thương liềm đen.

• Các triệu chứng khác (nhóm triệu chứng ngoài vận động hay phi vận động – nonmotor symptoms):

+ Rối loạn cảm giác: thường có loạn cảm đau, đứng ngồi không yên, nóng bức…

+ Rối loạn phản xạ: phản xạ gân xương, phản xạ mũi – mi nhậy; có thể có phản xạ da gan tay – cằm (từ 70 – 80%), không có phản xạ bệnh lý bó tháp.

+ Rối loạn thần kinh thực vật: hay gặp lần lượt là tăng tiết, phù, tím tái ngọn chi, rối loạn chức năng dạ dày, rối loạn cương, rối loạn bàng quang cấp, hạ huyết áp tư thế…

+ Rối loạn tâm thần: có triệu chứng trầm cảm lo âu (khoảng 35 đến 40%), một số ít có thể có ảo thị và hoang tưởng, trí tuệ còn tốt, có thể gặp sa sút trí tuệ ở giai đoạn nặng…

Đặc điểm lâm sàng bệnh Parkinson ở bệnh nhân có tuổi khởi phát bệnh sớm và bệnh nhân có yếu tố di truyền:

Triệu chứng lâm sàng những bệnh nhân mắc Parkinson khởi phát bệnh khi còn trẻ (trước 45 tuổi) và những người có yếu tố gia đình so với những bệnh nhân Parkinson thông thường không có sự khác biệt, khó có thể chẩn đoán phân biệt những bệnh nhân này trên lâm sàng. Tuy nhiên, giữa hai nhóm này có một số điểm khác biệt chú ý:

+ Những bệnh nhân này thường đáp ứng tốt với liệu pháp dopamin, ít có sa sút trí tuệ (dementia) và thường có loạn động do L – dopa sớm hơn so với bệnh nhân cao tuổi.

+ ở bệnh nhân xuất hiện đột biến gien (X – synuclein ít thấy triệu chứng run khi nghỉ, hay gặp giảm động và cứng đơ.

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Trong bệnh Parkinson, các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường chưa có ý nghĩa trong chẩn đoán xác định bệnh, chưa có những chỉ tiêu đặc hiệu cho bệnh Parkinson.

Xét nghiệm máu dịch não – tuỷ

Các xét nghiệm thông thường đều trong giới hạn bình thường, trong một số trường hợp nó giúp cho chẩn đoán phân biệt với hội chứng Parkinson do một số nguyên nhân khác.

Do hiện tượng chết tế bào: các tế bào thần kinh hệ dopamin trung ương sẽ giải phóng ra sắc tố melanin thần kinh (pigment neuromelanin – NM), chất này có thể xác định được bằng phương pháp Elisa. Các tác giả đã tiến hành xác định kháng thể kháng NM ở bệnh nhân Parkinson và nhóm chứng bằng Elisa thấy rằng tỷ lệ dương tính ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (p < 0,005). Kết quả còn phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, giai đoạn bệnh. Theo các tác giả, có thể dùng xét nghiệm này như là một dấu ấn sinh hoá để chẩn đoán bệnh Parkinson ở giai đoạn tiền lâm sàng.

Jaroy – Agid F và cộng sự khi xét nghiệm dịch não tuỷ thấy có sự giảm nồng độ acid homovanilic (là chất chuyển hoá chính của dopamin).

Hiện naỵ các tác giả đang nghiên cứu tìm ra phương pháp có thể đo lường được dopamin hoặc các chất chuyển hoá của chúng trong dịch não – tuỷ.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy hình ảnh teo não, vôi hoá ở não, dãn các não thất nhưng không có giá trị quyết định đối với bệnh Parkinson. Phương pháp này chỉ giúp chẩn đoán các bệnh lý mạch máu não, u não… là các nguyên nhân gây hội chứng Parkinson.

Chụp cộng hưởng từ: có thể thấy hình ảnh teo phần đặc của liềm đen, thu hẹp phần cứng của chât đen ở thân não. Trên ảnh T2 thấy phần cứng của liềm đen giảm cường độ tín hiệu so với nhóm chứng. Có thể thấy mối liên quan giữa tổn thương với mức độ nặng của bệnh và được sử dụng như một dấu ấn sinh học để chẩn đoán bệnh Parkinson. Ngoài ra, chụp cọng hưởng từ cũng phát hiện được các nguyên nhân khác gây hội chứng Parkinson thứ phát.

Chụp cắt lớp vi tính với điện tử dương (position emistion tomography – PET): dùng các chất đánh dấu phát xạ để đánh giá tình trạng các tế bào thần kinh sản xuất dopamin ở liềm đen hoặc đánh giá tình trạng các thụ thể dopamin ở thể vân, nghiên cứu được chuyển hoá của não ờ từng khu vực.

+ Chụp cắt lớp vi tính đơn photon (single position emision computor tomography – SPECT): phương pháp này sử dụng các chất đánh dấu đánh giá sự hấp thu phóng xạ của các hạch nền não. Hại tác dụng có ý nghĩa nhất của phương pháp này là xác định bệnh Parkinson giai đoạn sớm (tiền lâm sàng) và chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson với hội chứng Parkinson do các nguyên nhân khác.

CHẨN ĐOÁN BỆNH PARKINSON

Bệnh Parkinson được phát hiện từ lâu, những nghiên cứu về chẩn đoán xác định bệnh cho đến nay vẫn còn là vấn đề thời sự. Việc chẩn đoán xác định bệnh vẫn phải dựa chủ yếu vào lâm sàng. Tỷ lệ sai sót trong chẩn đoán từ 15 – 25%.

Chẩn đoán xác định bệnh Parkinson

Chẩn đoán xác định bệnh cần tuân thủ theo các bước như sau:

• Có thể là bệnh Parkinson nếu có một trong các triệu chứng run lúc nghỉ hoặc ở một tư thế, cứng đơ, giảm vận động.
• Nhiều khả năng là bệnh Parkinson nếu có hai trong các triệu chứng run lúc nghỉ, cứng đơ, giảm vận động, tư thế bất an.
• Chẩn đoán chắc chắn bệnh Parkinson nếu có cả ba triệu chứng chính hoặc 2 triệu chứng chính với triệu chứng không đối xứng, loại trừ các nguyên nhân gây hội chứng Parkinson thứ phát, hoặc run lúc nghỉ, triệu chứng không đối xứng, đáp ứng tốt với L – dopa.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson của Hội Ngân hàng não và bệnh Parkinson Anh quốc:

• Bước 1: chẩn đoán hội chứng Parkinson

Giảm động tác (khởi đầu động tác chậm chạp, giảm tần số và biên độ của những hoạt động liên tục) kèm theo một trong các đặc điểm:

+ Cứng cơ.

+ Run khi nghỉ với tần số 4 – 6 chu kỳ/giây.

+ Tư thế không ổn định không phải nguyên nhân do mắt, tiền đình, tiểu não hoặc rối loạn chức năng tiếp nhận.

+ Bước 2: các tiêu chuẩn chẩn đoán loại trừ + Có một lần đột qụy và tiếp sau có các triệu chứng của bệnh.

+ Tiền sử chấn thương sọ não.

+ Viêm não.

+ Cơn cử động mắt liên hồi.

+ Dùng thuốc an thần thấy xuất hiện triệu chứng của bệnh.

+ Đột ngột giảm bệnh.

+ Triệu chứng hoàn toàn một bên sau ba năm.

+ Liệt trên nhân.

+ Có dấu hiệu tiểu não.

+ Sớm có những động tác tự động nặng nề.

+ Sa sút trí tuệ sớm và rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ.

+ Có dấu hiệu Babinski.

+ u não hoặc tràn dịch não.

+ Không đáp ứng với liều cao L – dopa (loại trừ hấp thu kém).

+ Liên quan với chất MPTP.

• Bước 3: chẩn đoán quyết định sau khi qua bước 1 và 2 Có ba hoặc nhiều hơn các dấu hiệu:

+ Khởi phát một bên.

+ Run khi nghỉ.

+ Tiến triển từ từ.

+ Bệnh cân đối một bên.

+ Đáp ứng tốt với L – dopa.

+ Giảm L – dopa nhiều gây múa giật.

+ Đáp ứng với L – dopa nhiều năm.

+ Diễn biến bệnh trên 10 năm.

Chẩn đoán giai đoạn tiến triển của bệnh Parkinson

+ Hoehn và Yahr (1967) khi nghiên cứu tiến triển tự nhiên của bệnh Parkinson các tác giả đã đưa ra năm giai đoạn tiến triển của bệnh như sau:

Giai đoạn 0: không có dấu hiệu của bệnh Parkinson.

Giai đoạn 1: có các dấu hiệu ở 1 bên cơ thể nhưng chức năng chưa bị suy giảm hoặc chỉ bị rất tối thiểu.

Giai đoạn 2: có các dấu hiệu ở hai bên gây suy giảm chức năng ở mức độ nào đó nhưng không bị mất thăng bằng.

Giai đoạn 3: có triệu chứng cả 2 bên cơ thể với tư thế không vững (mất thăng bằng) những bệnh nhân vẫn tự chủ được trong hoạt động tuy có bị hạn chế.

Giai đoạn 4: bị suy giảm chức năng nặng nhưng vẫn có thể đi đứng được cần sự hỗ trợ một phần.

Giai đoạn 5: bệnh nhân phải ngồi xe lăn hoặc nằm tại giường, không còn tự chủ được.

+ Đây là bảng chia giai đoạn bệnh Parkinson được nhiều tác giả công nhận và sử dụng.

Chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson

• Hội chứng Parkinson do tràn dịch não với áp lực trong sọ bình thường: có các triệu chứng giống bệnh Parkinson như bất an về dáng bộ, tư thế của người bệnh, vận động chậm chạp, tuy nhiên, hội ở chứng này bệnh nhân không có các triệu chứng như: tư thế cứng đờ, run khi nghỉ, động tác lần lượt thiếu tính nhịp nhàng, khởi động chậm chạp; ngoài ra, còn thấy triệu chứng đái dầm, sa sút trí năng.
• Run tuổi già: trong bệnh Parkinson có thể gặp các trường hợp chỉ có run đơn thuần còn gọi là thể run chiếm ưu thế (chiếm khoảng 10%). Những trường hợp này cần phân biệt với run tuổi già.

+ Run tuổi già thường gặp ờ người trên 70 tuổi, run xuất hiện khi vận động hoặc run tư thế, không xảy ra lúc nghỉ ngơi, có thể thấy rõ khi bệnh nhân duỗi thẳng tay để ngửa bàn tay. Run xảy ra khi viết và làm động tác tinh vi nhưng không thấy rối loạn chữ viết như trong bệnh Parkinson (chữ viết nhỏ dần). Có thể gặp thể run đầu theo chiều dọc (kiểu gật đầu) hoặc theo chiều ngang (kiểu lắc đầu). Hiếm khi thấy run chân và thường không có tính chất khởi phát từ 1 bên như trong bệnh Parkinson.

Run nguyên phát (run gia đình – essential tremor): bệnh nhân có tiền sử gia đình. Run chủ yếu thấy kiểu gật đầu hoặc lắc đầu; không thấy run ở mặt và môi, có thể xảy ra ở tuổi thiếu niên; không có các triệu chứng thần kinh khác. Run nguyên phát là một trong các rối loạn vận động dễ nhầm với bệnh Parkinson. Rụn nguyên phát chiếm 1,3 – 5% tổng số dân ợ tuổi trên 65, thường có biểu hiện bằng run tư thế, triệu chứng run tách rời các biểu hiện thần kinh khác. Chẩn đoán càng khó phân biệt hơn khi có khoảng 30% bệnh nhân Parkinson có run tư thế. Hai phương pháp để phân biệt là chụp PET và dùng L – dopa, 2 thể run này không đáp ứng khi điều tri bằng L – dopa.

Liệt trên nhân tiến triển: là một rối loạn ngoại tháp, chiếm khoảng 1,5% trong hội chứng Pạrkinson, xảy ra nhiều ở nam giới với tuổi mắc bệnh từ 40 đến dưới 70 tuổi, ít khi trên 70 tuổi. Tiến triển tương đối nhanh, ít thấy triệu chứng run, thường có sa sút trí tuệ, liệt vận nhãn, có thể có rung giật nhãn cầu, hay bị ngã, thường co cứng thân mình hơn là co cứng tứ chi, tư thế đầu quá ngửa ra sau, có nói khó hoặc nuốt khó, điều tri bằng L – dopa ít kết quả.

Hội chứng Shy – Drager: là một thể của thoái hoá thể vân – liềm đen. Có triệu chứng lâm sàng tương tự bệnh Parkinson nhưng có rối loạn thần kinh thực vật đặc trưng như: hạ huyết áp tư thế, liệt dương, không ra mồ hôi, khô miệng, đồng tử co; đôi khi có thờ rít, khó thở do liệt nhẹ dây thanh âm, có thể có rối loạn tiểu tiện. Giải phẫu bệnh có thể có tổn thương tế bào sừng trước tuỷ.

Teo nhiều hệ: đây là một hội chứng Parkinson với nhiều triệu chứng phức tạp do hậu quả của thoái hoá thể vân – liềm đen, rối loạn hệ thần kinh thực vật, rối loạn đường dân truyên trám – cầu – tiểu não. Triệu chứng lâm sàng nổi bật là ngoài hội chứng Parkinson (triệu chứng rối loạn hệ thần kinh thực vật như hạ huyết áp tư thế, rối loạn cơ tròn, liệt dương) bệnh nhân có thể có dấu hiệu Babinski, rối loạn phối hợp vận động kiểu tiểu não; triệu chứng run ít gặp và nam gặp nhiều hơn nữ.

Bệnh Wilson (thoái hoá gan – não): đặc điểm của bệnh là run toàn thân, biên độ run thường lớn và hay gặp run tư thế. Bệnh gặp ở tuổi trẻ, nam giới, có thể có rối loạn tiêu hoá. Triệu chứng đặc trưng là có vòng rìa giác mạc Kayser – Xét nghiệm đông huyết thanh và đồng niệu bị rối loạn.

ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON

Các nhóm thuốc điều trị bệnh Parkinson

Nhóm ức chế cholinergic

Nhóm alcaloid

Nhóm này có cơ chế tác dụng là ức chế cholin. Đâỵ là nhóm thuốc cổ điển có tác dụng cả ở ngoại vi cho nên muốn đạt được hiệu quả phải cho liều rất cao. Chính vì vậy, dễ sinh ra các tác dụng thứ phát không có lợi cho điều trị như giảm tiết, táo bón, loạn nhịp tim… Một số thuốc trước đây hay dùng là atropin, scopolamin…

Các thuốc kháng histamin tổng hợp

Nhóm này có nhiều thuốc, có tác dụng giống atropin, tuy nhiên, hiệu quả điều trị bệnh Parkinson là rất thấp, thường được dùng phối hợp với các thuốc kháng cholin; ngoài ra, thuốc an thần có tác dụng an thần.

Hai nhóm này hiện nay rất ít sử dụng.

Nhóm thuốc kháng cholin tổng hợp

• Đây là nhóm thuốc lớn, có nhiều loại thuốc. Cơ chế tác động là ức chế hoạt động của hệ cholin, đặc biệt là ở hệ thần kinh trung ương. Các chất này qua được hàng rào máu – não nên có tác dụng tốt trong điều trị và hạn chế được các tác dụng ngoại vi.
• Các chỉ định của nhóm kháng cholin:

+ Hội chứng Parkinson do thuốc an thần kinh.

+ Bệnh Parkinson ờ giai đoạn sớm.

+ Phối hợp với các thuốc khác ở giai đoạn muộn, bệnh Parkinson tiến triển.

• Cách sử dụng:

+ Khởi đầu bằng liều thấp, tăng dần tới liều tác dụng.

+ Không dừng đột ngột.

+ Khi phối hợp với các thuốc khác phải giảm liều thuốc kháng cholin.

Tác dụng phụ hay gặp là: rối loạn điều tiết mắt, khô miệng, buồn ngủ, nhịp tim nhanh, dị ứng; liều cao có thể gây lú lẫn, ảo giác, kích động, tăng thân nhiệt, hôn mê. Lưu ý: không dùng cho người có tiền sử glaucom hoặc đang bị glaucom.

về tương tác thuốc: không nên phối hợp nhóm kháng cholin với nhóm IMAO, thận trọng khi phối hợp với amantadin (gây tăng loạn thần), các an thần kinh (tăng loạn động).

Các đại biểu của nhóm này là: artan, akineton, cyclodol…

Hiện nay các khuyến cáo mới nhất là nhóm ức chế cholinergic không được coi là thuốc lựa chọn đâu tiên trong điều trị Parkinson, chỉ dùng nhóm này cho các bệnh nhân trẻ dưới 60 tuổi và theo dõi sát các tác dụng không mong muốn.

Nhóm hưng phấn hệ dopaminergic

Nhóm thuốc có tác động đồng vận với dopamin (dopamin agonist)

Đây là nhóm thuốc được nghiên cứu và áp dụng từ những năm 70 của thế kỷ XX, hiện nay được quan tâm nhiều vì tính năng của nó. Nhóm thuốc này được ưu tiên lựa chọn cho các chỉ định điều trị Parkinson, nhất là giai đoạn sớm. Các chất đồng vận dopamin tác động theo cơ chế kích thích trực tiếp các thụ thể dopamin ở màng sau khớp thần kinh (si – náp). Hai thụ thể D1 và D2 được nghiên cứu là có vai trò trong bệnh sinh bệnh Parkinson.

• Về tác dụng phụ của nhóm đồng vận dopamin: hầu hết các nghiên cứu đều thấy nhóm thuốc nàỵ có tác dụng phụ trên tim mạch và tiêu hoá như: hạ huyết áp tư thế, loạn nhịp tim, đau bụng, buồn nôn, khó tiêu, táo bón…
• Cách dùng:

+ Dùng liều thấp, chia làm 2 – 3 lần trong ngày, tăng dần tới liều tác dụng (hoặc tới liều có tác dụng phụ), sau đó duy trì liều.

+ Dùng đơn trị liệu cho những trường hợp mới mắc (giai đoạn 1 – 3).

+ Dùng phối hợp với các thuốc khác (kháng cholin, L – dopa…) ở giai đoạn nặng hoặc bệnh Parkinson tiến triển.

Ngoài ra, nhóm đồng vận dopamin còn được chỉ định trong trường hợp lão suy, suy giảm nhận thức, giác quan (dùng liều nhỏ kéo dài).

• Những ưu điểm khi sử dụng nhóm đồng vận dopamin:

+ Tác dụng tốt với triệu chứng run khi nghỉ, nhất là các bệnh nhân mới mắc còn ở giai đoạn nhẹ.

+ Giảm được liều L – dopa, kéo dài thời gian sử dụng L – dopa.

+ Tỷ lệ loạn động do thuốc thấp hơn L – dopa.

Các thuốc thay thế dopamin (levo dopa)

• Levo dopa (L – dopa) là một chất trung gian trong quá trình sinh tổng hợp dopamin, được đưa vào sử dụng điều trị bệnh Parkinson từ năm 1961. Nó có ưu điểm là qua được hàng rào máu – não (trong khi dopamin không qua được). L – dopa hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, thời gian bán huỷ khoảng 3 giờ, được chuyển hoá trong vòng 4-6 giờ. L – dopa chuyển thành dopamin nhờ men dopamin carboxynase; quá trình chuyển hoá xảy ra ở tim, gan, dạ dày, não. Trong bệnh Parkinson, L – dopa tác dụng tốt với triệu chứng giảm động, sau đó đến tăng trương lực cơ và run.
• Ưu điểm: là bổ sung dopamin kịp thời và đúng cơ chế bệnh sinh. Phục hồi lại mức dopamin bị suy giảm ở các hạt nhân xám trung ương.
• Nhược điểm: đáng chú ý là các tác dụng ngoại vi (tim mạch, tiêu hoá), các triệu chứng loạn động, loạn thần (ảo giác), hiệu ứng tắt mở (on – off); tác dụng này dao động xuất hiện sau 5-10 năm dùng thuốc.

Để khắc phục các tác dụng không mong muốn của L – dopa ờ ngoại vi, hiện nay người ta dùng L – dopa dưới dạng kết hợp với một chất ức chế men khử carboxyl. Hai chất ức chế men khử carboxyl thông thường là:

+ Benserazid trong biệt dược modopa với tỷ lệ 4/1.

+ Carbidopa trong biệt dược sinemet với tỷ lệ 10/1 – 4/1.

• Chỉ định: được dùng cho tất cả các trường hợp mắc bệnh Parkinson (trừ trường hợp dị ứng với các thành phần của thuốc), tuy nhiên, tuỳ trường hợp cụ thể mà có phương pháp điêu trị thích hợp.
• Tương tác thuốc: khi sử dụng L – dopa cần chú ý các trường hợp

+ Không sử dụng với vitamin B6 vì piridoxin có tác dụng cạnh tranh với L – dopa.

+ Các dẫn chất phenothiazin và butyrophenol có thể gây nặng thêm triệu chứng ngoại tháp.

+ Thận trọng khi phối hợp với các thuốc ức chế men oxy hoá amin đơn (IMAO) vì có thể gây tăng huyết áp.

+ Với phenytoin có thể làm tăng triệu chứng căng cứng, giảm động, rối loạn tư thế.

+ Các thuốc mê dạng hơi có thể gây loạn nhịp tim.

• Liều dùng: sử dụng L – dopa cũnc) như các chất đồng vận dopamin nên dùng liều thấp, tăng dần tới liều tác dụng và duy trì ở liễu hiệu quả. Nếu dùng L – dopa đơn thuân cộ thệ dùng khởi đầu 0,5 đến 1 hoặc 2g/ngàỵ, liều hiệu lực có thể từ 2 đến 8g/ngày, chia làm nhiêu lân vào bữa ăn. Nếu phối hợp với chất ức chế men khử carboxyl thì dùng liều thấp hơn 0,4 đến 2g/ngày.

Các thuốc ức chế quá trình dị hoá dopamin

• Các thuốc ức chế men oxy hoá amin đơn (IMAO): đây là nhóm thuốc có tác dụng đối kháng với men monoamino oxydase (MAO – là men phân huỷ dopamin). Các sản phẩm hay dùng nhất là selegilin, depenyl…

Đặc điểm của selegilin là hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, thời gian bán huỷ khoảng 20 đến 40 giờ và có các tác dụng phụ (nhức đầu, choáng váng, đau bụng khô miệng, ảo giác). Khi phối hợp với L – dopa thì hầu hệt các tác dụng phụ của selegilin là làm tăng các tác dụng phụ bất lợi của L – dopa. Chính vì thế, khi phối hợp với selegilin cần giảm liều L – dopa.

• Cách dùng selegilin: uống Ị đến 2 lần một ngày vào các bữa ăn, liều từ 5mg đến 10mg/ngày. Thận trọng với những người có tiền sử bệnh tim mạch, loét dạ dày, rối loạn tâm thân.
• Chỉ định dùng selegilin:

+ Bệnh Parkinson ở giai đoạn sớm.

+ Phối hợp với L – dopa, làm giảm được 30% liều L – dopa. Thường được phối hợp với L – dopa khi có biểu hiện dao động vận động và hiệu ứng tắt – mở.

• Các thuốc ức chế men COM: đại diện nhóm này là tolcapon và eltocapon.

Nhóm thuốc bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh

Nhóm này không đặc trưng cho bệnh Parkinson nhưng cũng có tác dụng theo cơ chế chống gốc tự do và dinh dưỡng thần kinh. Các thuốc hay dùng là glutathion, vitamin E, cerebrolysin, ginkgo biloba…

Các phương pháp điều trị khác

Các phương pháp điều trị ngoại khoa

• Làm tổn thương, phá huỷ cấu trúc vùng đích dẫn đến thay đổi chức năng. Hai kỹ thuật hay sử dụng là:

+ Phẫu thuật mở bèo nhạt (pallidotomy).

+ Phẫu thuật mở đồi thị (thalamotomy).

Kích thích não ở sâu (deep brain stimulation): hiện nay được dùng tương đối nhiều ờ các nước phát triển.

Phẫu thuật bằng tia gamma (y – knife).

Cấy ghép tế bào: sử dụng tế bào thượng thận tự thân hoặc tế bào liềm đen thai nhi cấy vào thể vân bệnh nhân

Điều trị bằng phương pháp vận động, phục hồi chức năng

Chiến lược trong điều trị bệnh Parkinson

• Đa số các tác giả đều thống nhất: ở bệnh nhân Parkinson mới mắc nên sử dụng các thuốc kháng cholin, amantadin, selegilin hoặc các thuốc đồng vận với dopamin. Với nhóm bệnh nhân này nên thận trọng sử dụng L – dopa, trì hoãn dùng L – dopa càng dài càng tốt.
• Ưu tiên hàng đầu Ịà điều trị nội khoa, bao gồm các phương pháp dùng thuốc điều trị cơ chế triệu chứng, các thuốc chống oxy hoá, các thuốc bảo vệ thần kinh; kết hợp với các phương pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, điều trị các triệu chứng thứ phát của bệnh.
• Phẫu thuật chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc hoặc để làm nhóm đối chứng trong nghiên cứu.
• Trong điều trị khuyến khích dùng đơn trị liệu.