Mục lục
I. LÂM SÀNG
Đau đầu
Chóng mặt
Rối loạn thị giác
Rối loạn cảm giác
Rối loạn ngôn ngữ
Yếu và liệt nửa người
Các kiểu hôn mê
II. CẬN LÂM SÀNG
CTM, đường huyết, HbA1c, Bilan lipid máu. điện giải, chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng thận, cortisol, tổng PTNT, ECG, XQ lồng ngực, siêu âm bụng
CT scan não không cản quang chẩn đoán phân biệt nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện,…
III. CHẨN ĐOÁN
Dựa vào triệu chứng lâm sàng: Nhức đầu, nôn ói, biến đổi tri giác sớm, HA tăng, dấu thần kinh khu trú.
CT sọ não là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xuất huyết não , loại trừ nhồi máu não và những tổn thương thần kinh do các nguyên nhân khác
Chẩn đoán phân biệt:
Hạ đường huyết
Rối loạn điện giải
Ngộ độc
Liệt todd sau cơn động kinh
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị chung
Tim mạch: Đột quỵ có thể gây biến đổi trưc tiếp đến tim mạch mà không liên quan đến thiếu máu cơ tim trước đó. Cần theo dõi ECG ít nhất 48-72 giờ
Đường thở: Thở oxy hỗ trợ 2-5 lít/phút, đạt độ bão hoà oxy > 95%, đảm bảo đường thở lưu thông, bệnh nhân có rối loạn ý thức hút đàm nhớt thường xuyên, nằm nghiêng phòng ngừa tắc nghẽn đường thở và viêm phổi hít
Huyết áp: Tăng HA là hậu quả của đột quỵ do đau, căng bàng quang, đáp ứng sinh lý cho hiện tượng thiếu máu hoặc tăng áp lực nội sọ, huyết áp sẽ giảm trong 24-48 giờ sau đột quỵ. Giảm HA nhanh chóng sẽ gây thiếu máu não cấp cho BN. Điều trị tăng HA bao gồm:
Tránh lo lắng, đau, buồn nôn, nôn Điều trị tăng áp lực nội sọ
Sử dụng thuốc điều trị tăng HA trước đột quỵ Hạ áp từ từ, tránh dùng Nifedipin nhỏ dưới lưỡi
Giới hạn HA: Tâm thu: 160-180 mmHg, tâm trương dưới 100mmHg
HA tâm thu < 180mmHg và Tâm trương <100 mmHg; Theo dõi, không dùng thuốc hạ áp trừ khi có các tổn thương cơ quan đích khác như: nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, phù phổi, bệnh não do cao huyết áp
HA tâm thu 181- 220 mmHg hoặc Tâm trương 101-120 mmHg; Dùng đường uống:
Ức chế men chuyển: Enalapril 10mg, 1 – 2viên/ngày, Perindopril 5mg, 1- 2 viên/ngày
Ức chế thụ thể: Valsartan 80-160mg, 1viên/ngày
Ức chế calci: Amlodipin 5mg, 1 x 2 viên/ngày; Nifedipin 20mg, 1viên x 2 lần/ngày
HA Tâm thu > 220 hoặc Tâm trương > 120 Dùng thuốc đường tĩnh mạch tùy theo điều kiện
Nicardipine TTM 5mg/giờ, điều chỉnh liều để đạt huyết áp mục tiêu bằng cách tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút, tối đa 15mg/giờ
Labetalol (chưa có) 10 – 20 mg tĩnh mạch trong 1-2 phút; có thể lặp lại mỗi 10 phút (tối đa 300 mg) hoặc dùng truyền tĩnh mạch 2-8 mg/phút
Mục tiêu điều trị: hạ 10-15% trị số huyết áp
Hạ HA hiếm khi xảy ra, nếu có thường do giảm thể tích tuần hoàn
Tăng thân nhiệt: Tăng thân nhiệt làm tăng chuyển hoá ở não. Khi nhiệt độ tăng dùng thuốc hạ nhiệt, Dùng kháng sinh nếu có triệu chứng chỉ điểm của nhiễm trùng, sử dụng các kháng sinh các nhóm sau:
Cephasporin thế hệ 2 , 3
+ Cefuroxime (kefstar,…): 750mg, 2 lọ/ ngày
+ Ceftazidim 1g, ceftizoxime 1g (cefoho, varucefa,…): 2 – 3 lọ/ngày
+ Ceftriaxon 1g (vietcef, ceftriaxone,…) 2 lọ/ngày
+ Cefoperazole 1g (denkazol,…), 2-3 lọ/ngày
Quinolone: levofloxacine 0,5g 100ml (levocil, cravit, flovanis….): 1-2 chai/ngày
Macrolid: azithomycin 0,5g 100ml (azithral,….): 0,5g/ngày
Tăng đường huyết: Khi đường huyết tăng cần điều chỉnh để đạt mức 120- 150mg%. Từ ngày thứ hai trở đi nên điều chỉnh để đường huyết trở lại mức bình thường
Nuôi dưỡng và chăm sóc: Năng lượng cung cấp1200-1400 Calo/ngày, nuôi ăn qua sond dạ dày, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch bằng các dung dịch Acid amin, dung dịch Lipid. Bổ sung thêm các Vitamine B, C
BN hôn mê được xoay trở tại gường 1-2 giờ/lần cần chú ý đến chức năng ruột, bàng quang, bệnh nhân nằm lâu táo bón cho thêm thuốc nhuận trường Forlax uống 1-2 gói/ngày, duphalac 1-2 gói/ngày, chăm sóc răng miệng
2. Điều trị các biến chứng thần kinh:
Điều trị phù não và tăng áp lực nội sọ
Dấu hiệu lâm sàn g gợi ý chống phù não:
Tình trạng ý thức xấu dần và/hoặc hôn mê Có dấu hiệu chèn ép não đối bên tổn thương Huyết áp cao và dao động
Tổn thương diện rộng trên CT scan
Đau đầu tăng lên và xuất hiện đau đầu mới
Điều trị:
Nâng cao đầu giường 30 độ Duy trì PCO2 # 25-30mmHg
Mannitol 20%, liều 0.25-0.5g/kg trong 20-30 phút mỗi 4-6 giờ <=1.5g/kg/24giờ, trong 3-5 ngày Phòng ngừa các biến chứng bán cấp
Kiểm soát co giật:
Seduxen 10mg tĩnh mạch chậm 5mg/phút, tác dụng sau 30-45phút, liều tối đa 40mg
Phenobarbital 10-20mg/kg, tĩnh mạch chậm 50mg/phút
3. Phòng ngừa các biến chứng bán cấp
Tắc tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi: Vận động sớm tại gường, tập thể dục cho bên liệt.
Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp: Vận động sớm, vỗ lưng, BN hôn mê cần dẫn lưu tư thế, ngăn ngừa trào ngược. Dùng kháng sinh sớm ngừa bội nhiễm
Nhiễm trùng tiết niệu: Cần cung cấp đủ nước, acid hoá nước tiểu và đặt sond tiểu ngắt quãng. Dùng kháng sinh sớm ngừa bội nhiễm
Loét: Làm tăng kể tỷ lệ tử vong và tàn phế. Cần xoay trở thường xuyên
Loét dạ dày do stress: Thường sừ dụng các nhóm ức chế bơm Proton (Omeprazol, pantoprazol 20-40mg uống hoặc tĩnh mạch 1lần/ ngày), nhóm thuốc ức chế tiết H2 (Famotidin; Ranitidin 2 lần/ngày)
Thuốc bảo vệ và yếu tố bảo dưỡng thần kinh: Các thuốc thường dùng: Cerebrolysin 10 – 20ml/ngày, Cholin-Alfoscerat 500mg 2 ống/ngày, cavinton 20- 30mg/ngày
IV. ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG:
Bệnh nhân đột quỵ cần hoạt động phục hồi chức năng và bắt đầu ngay khi có thể Bệnh nhân mất ý thức được tập thụ động để ngăn ngừa co cơ và các biến chứng khác
V. PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT ĐỘT QUỴ:
Điều trị các yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp
Tăng cholesterol máu
Ngưng hút thuốc lá nếu đang hút thuốc
Các yếu tố nguy cơ khác: béo phì, uống rượu, tăng hematorit
VI. THAM VẤN PHẪU THUẬT THẦN KINH:
Xuất huyết tiểu não > 3cm Dãn não thất do tắc nghẽn
Có bằng chứng của chèn ép thân não
Xuất huyết do vỡ phình mạch, AVM, u mạch hang Bệnh nhân trẻ với xuất huyết não thùy lớn hoặc vừa
VII. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
Tuổi > 60 Glasgow < 9 điểm
Ổ xuất huyết > 80ml
Xuất huyết não thất lượng nhiều Huyết áp cao khó kiểm soát
Rối loạn hô hấp
Rối loạn thân nhiệt
Xem thêm: