Mất Bạch Cầu Hạt (bệnh Schultz, mất bạch cầu)

Tên khác:

Viêm họng mất bạch cầu hạt, bệnh Schultz, mất bạch cầu.

Định nghĩa

Bệnh có nguyên nhân hay gặp nhất là do sử dụng một số thuốc, và có đặc điểm là mất gần hết các bạch cầu hạt trong máu tuần hoàn (giảm bạch cầu hạt trung tính nặng), kèm theo loét miệng- họng (viêm họng mất bạch cầu hạt) và tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

Căn nguyên

Do suy tủy xương phân ly, trong đó dòng bạch cầu tủy xương ngừng phát triển, nhưng những dòng tế bào khác của tủy xương thì bị ảnh hưởng rất ít.

• Phản ứng miễn dịch-dị ứng: là nguyên nhân hay gặp nhất của những thể mất bạch cầu hạt do tai biến dùng thuốc (ví dụ: noramidopyrin). Mất bạch cầu hạt có thể xảy ra chỉ do một lần
• dùng thuốc sau khi đã có mẫn cảm trước với thuốc đó.
• Tác động gây độc: tác động gây độc của thuốc trực tiếp trên tủy xương thường tỷ lệ với liều lượng sử dụng. Tuy nhiên, trong những trường hợp này suy tủy thường toàn phần và giảm bạch cầu hạt trung tính thường kèm theo thiếu máu (xem: thiếu máu bất sản).

Những thuốc gây hiệu quả không mong muốn này phổ biến nhất là: noramidopirin, chloramphenicol,             sulfamid, phenylbutazon, muối vàng, indometacin, propylthiouracil, thiamazol, Carbamazepin, tolbutamid, những dẫn xuất của phenothiazin, những dẫn xuất của indanedion, và những thuốc chống trầm cảm có ba nhân vòng. Một số trong những thuốc này, mới đầu gây ra giảm bạch cầu hạt trung tính tiến triển, rồi dẫn tới mất bạch cầu hạt nếu cứ tiếp tục sử dụng thuốc, ví dụ: chloramphenicol, Carbamazepin, và propylthiouracil. Khi bạch cầu hạt trung tính đã giảm thấp xuống dưới 3000/pl, thì phải ngừng sử dụng ngay những thuốc nói trên.

Triệu chứng

Thể cấp tính bắt đầu bởi hội chứng nhiễm khuẩn, với sốt cao, khó ở, rét run, khó nuốt, và loét miệng-họng xuất hiện (viêm họng). Đôi khi xuất hiện loét ở niêm mạc mũi, sinh dục, hậu môn, loét da, và sưng hạch bạch huyết địa phương. Nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra tiếp, kèm theo những ổ nhiễm khuẩn ở các vị trí khác trong cơ thể, đặc biệt là nhồi máu nhiễm khuẩn ở phổi và gan.

Trong một số trường hợp những biểu hiện nhiễm khuẩn chỉ xuất hiện khi bạch cầu đã tăng trở lại, vì rằng trong giai đoạn mất bạch cầu, thì ổ nhiễm khuẩn không làm mủ. Trong đa số trường hợp, bệnh nhân đến khám muộn nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau khi giảm bạch cầu đã xảy ra, lúc có biểu hiện những triệu chứng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

XÉT NGHIỆM MÁU: giảm bạch cầu rõ rệt (500 đến 2.500 bạch cầu/pl), trong đó bạch cầu hạt trung tính giảm cực kỳ thấp (< 100/pl), tăng lympho bào tương đôi (lympho bào chiếm tới 90 đến 100% sốbạch cầu). Không thấy thiếu máu lẫn giảm tiểu cầu rõ rệt. Nếu số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 2.500/pl thì phải nghi ngờ mất bạch cầu.

TỦY ĐỔ: Mất những tế bào thuộc dòng bạch cầu hạt, trừ ở thời kỳ đầu của giai đoạn thuyên giảm, lúc này đã thấy có những tế bào thuộc dòng bạch cầu hạt, nhưng có sự kìm hãm biệt hoá ở giai đoạn tiền tủy bào. Những tế bào nhân khổng lồ và tế bào thuộc dòng hồng cầu đều bình thường. Thường hay xảy ra phản ứng lympho tương bào.

CẤY MÁU: thường dương tính.

LẤY BỆNH PHẨM: ở da, họng, cơ quan sinh dục để xét nghiệm vi khuẩn, và làm kháng sinh đồ.

Chẩn đoán

• Sốt, tình trạng toàn thân suy sụp nặng.
• Viêm họng, loét hoại tử ở miệng- họng.
• Giảm bạch cầu hạt trung tính tới mức cực kỳ thấp, tăng lympho bào tương đôi
• Cấy máu thường hay dương tính

Chẩn đoán phân biệt

• Thiếu máu bất sản(xem bệnh này): giảm bạch cầu thường đi kèm thiếu máu và đôi khi cả giảm tiểu cầu (giảm toàn bộ tế bào máu). Tủy đồ cho thấy dấu hiệu hư hại các dòng hồng cầu, bạch cầu và tế bào nhân khổng lồ (suy tủy toàn phần).
• Giảm bạch cầu hạt trung tính có sốt:với những tiến bộ trong điều trị đặc hiệu những bệnh ác tính, người ta gặp ngày càng nhiều những trường hợp nhiễm khuẩn xảy ra ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính (xem chú giải ở bên dưới).
• Bệnh bạch cầu không tăng bạch cầu:thường bệnh nhân trẻ tuổi hơn (bệnh bạch cầu không tăng bạch cầu thường ở trẻ em; trong khi mất bạch cầu hạt rất hiếm xảy ra ở người dưới 15 tuổi), với lách to, sưng hạch bạch huyết toàn thân, và thiếu máu (những biểu hiện này không thấy ở trường hợp mất bạch cầu hạt). Tủy đồ cho thấy tăng sản dòng lympho bào, dòng bạch cầu tuỷ xương, hoặc dòng bạch cầu đơn nhân tuỳ theo thể bệnh bạch cầu. Bệnh bạch cầu khởi đầu bằng mất bạch cầu hạt chỉ là trường hợp ngoại lệ.

• Nhiễm khuẩn huyết, lao cấp tính (lao hạt): đôi khi khó chẩn đoán phân biệt ở lúc bệnh khởi phát. Giảm bạch cầu hạt trung tính thường xảy ra sau hội chứng nhiễm khuẩn và không bao giờ giảm cực kỳ thấp như trong trường hợp mất bạch cầu hạt.
• Viêm họng bạch hầu:công thức máu khác hẳn với mất bạch cầu hạt (tăng bạch cầu).
• Nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùngđi kèm với giảm bạch cầu hạt trung tính: mức độ giảm bạch cầu rất hiếm khi tới mức thấp cực kỳ.
• Giảm bạch cầu hạt trung tính nguyên phát do lách:bao giờ lách cũng to. Mặc dù số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm ở máu ngoại vi, nhưng tủy đồ cho thấy dòng bạch cầu hạt vẫn tiếp tục sinh sản.
• Giảm bạch cầu hạt trung tính vô căn theo chu kỳ:là một rối loạn di truyền của sự tạo bạch cầu hạt, đặc hiệu bởi giảm bạch cầu hạt trung tính từng chu kỳ cứ 20 đến 30 ngày lại xuất hiện, không có nguyên nhân rõ rệt.

Tiên lượng

Nếu không điều trị, thì mất bạch cầu hạt thường nguy kịch. Được điều trị bằng thuốc kháng sinh và vô khuẩn thì tỷ lệ tử vong chỉ còn dưới 5% số trường hợp được điều trị kịp thời. Sau khi khỏi bệnh, không để lại di chứng, trừ tính mẫn cảm với tác nhân đã gây ra mất bạch cầu hạt thì vẫn tiếp tục tồn tại.

Điều trị

Mục đích của điều trị là sau khi ngừng thuốc là nguyên nhân của mất hạch cầu, phải duy trì đời sống cho bệnh nhân tối tận lúc hoạt động tủy xương hồi phục tự phát trở lại bình thường sau một vài ngày.

• Ngừng ngay tất cả các thuốc hoặc các sản phẩm có thể là nguyên nhân gây ra mất bạch cầu hạt.
• Điều trị triệu chứng: vệ sinh miệng, cung cấp đủ nước cho cơ thể, cách ly trong buồng vô khuẩn nếu có điều kiện.
• Cho thuốc kháng sinh liều cao: nếu bệnh nhân sốt, trong khi chò đợi kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ thì cho penicillin bán tổng hợp và một loại thuốc aminoglycosid theo đường tĩnh mạch. Thay đổi chỉ định theo kết quả của kháng sinh đồ. Nếu không có sốt và dấu hiệu nhiễm khuẩn thì không cần cho kháng sinh dự phòng.

Phòng bệnh

Tránh sử dụng những thuốc có nguy cơ gây mất bạch cầu hạt, nhất là nếu những thuốc này không thật cần thiết. Nếu bắt buộc phải dùng những thuốc này, thì phải theo dõi công thức máu hàng tuần, và nếu xảy ra giảm bạch cầu hạt trung tính thì ngừng thuốc ngay. Một khi bệnh nhân đã khỏi thì phải chính thức cấm không được cho thuốc đã gây mất bạch cầu hạt, và phải thông báo cho bệnh nhân biết tất cả mọi biệt dược có chứa chất đó để họ không sử dụng.

CHÚ Ý: Giảm bạch cầu hạt trung tính có sốt xảy ra trong quá trình liệu pháp hoá chất chống ung thư, trong trường hợp nhiễm khuẩn ở vị trí biết rõ hoặc ẩn (các xoang quanh hốc mũi, vùng hậu môn-trực tràng V..V..). Nguy cơ nhiễm khuẩn trong trường hỢp giảm bạch cầu hạt trung tính do trị liệu phụ thuộc vào số lượng bạch cầu hạt ở trong máu và vào khoảng thời gian bị suy giảm miễn dịch. Người ta cho rằng nguy cơ này bắt đầu xuất hiện khi số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 1000/ (li, nguy cơ này sẽ trở thành hiện thực khi số lượng bạch cầu thấp dưới 500/pl. Nhiễm khuẩn nặng chỉ xảy ra khi số lượng bạch cầu dưới 100/pl. ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính, thì các dấu hiệu nhiễm khuẩn kinh điển thường mờ nhạt hoặc không thể hiện, ngay cả khi nhiễm khuẩn rất nặng. Mặc dù ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính, thì sốt có thể là do khối u (hoại tử), do truyền máu, hoặc do thuốc gây ra, nhưng nguyên nhân phổ biến nhất vẫn là do nhiễm khuẩn. Do đó tất cả mọi trường hợp giảm bạch cầu hạt trung tính mà có sốt (> 38,5°C) thì đều cần điều trị bằng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, đồng thời phải tính đến mức độ suy giảm miễn dịch và dịch tễ học tại vùng bệnh nhân sinh sống, đặc biệt là đối với những typ vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tình hình kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn này. Những vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính thường là các cầu khuẩn Gram dương (tụ cầu khuẩn coagulase-âm tính, liên cầu khuẩn tan huyết) hoặc đôi khi Gram âm (colibacillus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). Nhiễm nấm, đặc biệt là nấm Candida, thường xảy ra muộn hơn trong quá trình giảm bạch cầu hạt trung tính kéo dài (> 14 ngày). Tái hoạt hoá herpesvirus cũng khá phổ biến, đặc biệt là virus bệnh zona và nhiễm virus cự bào.