Loạn nhịp tim (LNT) là hệ quả của một số bệnh lý tại tim và ngoài tim. Nó cũng là nguyên nhân trực tiếp của nhiều trường hợp tử vong hoặc làm nặng tiên lượng của bệnh lý nền sẵn có. Ngày nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán giúp cho việc xác định loạn nhịp tim chính xác hơn, từ đó điều trị có hiệu quả hơn. Song song với các phương tiện chẩn đoán, có nhiều loại thuốc cũng như các phương pháp điều trị mới ra đời đem lại lợi ích thiết thực cho người bệnh. Tuy nhiên, cũng vì sự phong phú của các phương pháp chẩn đoán và điều trị nên cần thiết phải có những hướng dẫn để các thầy thuốc có thể lựa chọn phương pháp phù hợp với từng đặc thù của các loại loạn nhịp khác nhau.
1.1. Định nghĩa
1. Nhịp tim bình thường: là nhịp tự động của tim được điều khiển bởi nút xoang – chủ nhịp (Pace – maker) với tần số từ 60 – 100 lần/phút, có nhịp đều – nghĩa là khoảng cách giữa các nhịp bằng nhau.
2. Loạn nhịp tim: Là nhịp bất thường về tần số (nhanh hoặc chậm) hoặc không đều hoặc phối hợp bất thường cả về tần số và nhịp.
1.2. Phân loại
1.2.1. Theo tần số và nhịp
‒ Nhịp nhanh (trên 100 lần/phút).
‒ Nhịp chậm (dưới 60 lần/phút).
‒ Nhịp nhanh xen kẽ nhịp chậm.
‒ Nhịp không đều.
1.2.2. Theo vị trí giải phẫu
‒ Loạn nhịp xoang.
‒ Loạn nhịp trên thất.
‒ Loạn nhịp thất.
1.2.3. Theo cơ chế
‒ Loạn nhịp do rối loạn tạo xung động
‒ Do rối loạn dẫn truyền.
‒ Do rối loạn kích thích và dẫn truyền.
1.3. Các nguyên nhân chính của Loạn nhịp tim
1. Các bệnh tim mạch: Bệnh cơ tim, van tim, động mạch vành tim, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, tắc động mạch phổi …
2. Bệnh nội tiết: Cường hoặc suy giáp trạng.
3. Rối loạn điện giải.
4. Rối loạn kiềm – toan.
5. Ngộ độc (thuốc, hóa chất )
6. Nhiễm trùng.
7. Không rõ nguyên nhân (suy nút xoang, rung nhĩ vô căn …).
1.4. Chẩn đoán loạn nhịp tim
1.4.1. Lâm sàng
‒ Bắt mạch đếm tần số, nghe tim.
‒ Nghe tim đếm tần số và nhịp tim khi ngưng thở.
‒ Đếm tần số và nhịp tim khi xoa xoang động mạch cảnh.
1.4.2. Cận lâm sàng
‒ Điện tâm đồ quy ước (phối hợp với ghi một số chuyển đạo đặc biệt …).
‒ Ghi điện tâm đồ gắng sức.
‒ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (phương pháp Holter).
‒ Siêu âm tim (tìm nguyên nhân gây loạn nhịp tim: huyết khối tâm nhĩ, sa van 2 lá, bệnh cơ tim …).
‒ Đo điện sinh lý tim (kích thích tâm nhĩ, đo điện thế bó His, kích thích tâm thất, Mapping tâm nhĩ và động mạch phổi …
‒ Đo điện thế muộn (late Potential)
‒ Các nghiệm pháp thuốc (Atropine, Isoprenalin …).
1.5. Các phương pháp điều trị
‒ Thuốc.
‒ Sốc điện.
‒ Sử dụng máy tạo nhịp tim và máy phá rung cấy vào cơ thể (ICD).
‒ Cắt đốt ổ gây loạn nhịp qua Catheter (Ablation).
‒ Phẫu thuật (MAZE, cắt bỏ phồng vách thất …).
‒ Điều trị nguyên nhân (nếu có)
2. KHUYẾN CÁO CHO CÁC THỂ LOẠN NHỊP TIM RIÊNG BIỆT
2.1. Loạn nhịp tim chậm
2.1.1. Định nghĩa
Loạn nhịp chậm được xác định khi tần số tim dưới 60 chu kỳ/phút với nhịp đều hoặc không đều.
2.1.2. Cơ chế gây loạn nhịp chậm
‒ Do rối loạn tạo xung động (nhịp xoang chậm, suy yếu nút xoang …).
‒ Do rối loạn dẫn truyền (blốc xoang – nhĩ, blốc nhĩ thất …).
‒ Do phối hợp tạo xung động và dẫn truyền (cuồng động nhĩ với blốc cao độ, rung nhĩ đáp ứng thất chậm …).
2.1.3. Nguyên nhân chính của loạn nhịp chậm
‒ Do cường phế vị.
‒ Do các bệnh tại tim và tác động lên tim (thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim, xơ hóa cơ tim, viêm cơ tim cấp, thấp tim, bạch hầu …).
‒ Ngộ độc thuốc (Digitalis, chẹn bêta giao cảm, Amiodarone …).
‒ Rối loạn điện giải (tăng kali, giảm canxi …).
‒ Bệnh nội tiết (suy giáp, tiểu đường …).
‒ Do phẫu thuật và tim mạch học can thiệp (mổ mắt, phẫu thuật tim hở …).
‒ Hội chứng ngưng thở khi ngủ.
‒ Hội chứng quá mẫn xoang cảnh.
‒ Hội chứng suy nút xoang.
‒ Không tìm được nguyên nhân.
2.1.4. Chẩn đoán
2.1.4.1. Lâm sàng
‒ Khai thác bệnh sử: hồi hộp, đau ngực, choáng váng, xỉu, ngất …
‒ Đếm mạch, nghe tim, phối hợp một số nghiệm pháp đơn giản (Valsalva, xoa xoang cảnh …).
2.1.4.2. Cận lâm sàng
‒ Ghi điện tâm đồ quy ước (phối hợp một số nghiệm pháp đơn giản).
‒ Ghi điện tâm đồ 24 giờ theo phương pháp Holter.
‒ Đo điện sinh lý.
‒ Nghiệm pháp thuốc (Atropine, Propranolol …).
2.1.4.3. Các khuyến cáo chẩn đoán loạn nhịp chậm
a. Ghi điện tâm đồ 24 giờ theo phương pháp Holter
Nhóm I
1. ĐTĐ lưu động được chỉ định khi cần phải làm rõ ràng chẩn đoán thông qua việc phát hiện rối loạn nhịp, thay đổi đoạn QT, thay đổi sóng T, hoặc ST, hoặc khi cần đánh giá nguy cơ, hoặc đánh giá điều trị. (Mức độ bằng chứng: A)
2. Khi triệu chứng không thường xuyên và không biết được có phải do các rối loạn nhịp thoáng qua gây ra hay không, thì cần chỉ định theo dõi các biến cố. (Mức độ bằng chứng: B)
3. Đối với những trường hợp không thể biết được mối liên hệ giữa triệu chứng và rối loạn nhịp nhờ những kỹ thuật chẩn đoán thông thường, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng thoáng qua và nghi ngờ do rối loạn nhịp thì có thể chỉ định cấy máy ghi cho bệnh nhân. (Mức độ bằng chứng: B). Điện tâm đồ 24 – 48 giờ có thể phát hiện các đoạn ngưng xoang kéo dài quá 3 giây, các loạn nhịp xoang tần số quá chậm (khi ngủ), các blốc nhĩ thất cao độ và các cơn xoắn đỉnh có liên quan đến nhịp chậm. Các ghi nhận đó có thể giải thích cho biểu hiện lâm sàng là chóng mặt, xỉu, ngất ở bệnh nhân.
b. Khảo sát điện sinh lý ở những bệnh nhân bị ngất
Nhóm I
Khảo sát điện sinh lý được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị ngất chưa rõ nguyên nhân mà có giảm chức năng thất trái hoặc bệnh tim thực thể. (Mức độ bằng chứng B)
Nhóm IIa
Khảo sát điện sinh lý có thể hữu ích ở những bệnh nhân bị ngất nghi ngờ do rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, hoặc ở những bệnh nhân mà các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn không kết luận được. (Mức độ bằng chứng B).
Khảo sát điện sinh lý có giá trị chẩn đoán cao trong hội chứng suy yếu nút xoang (tỷ lệ 85%) và được phối hợp với các nghiệm pháp dùng thuốc (Atropine … ) để đạt độ chính xác tốt hơn.
Nhóm IIb
Có thể xem xét việc lọc máu để điều trị tăng kali máu cho những bệnh nhân đang uống digoxine và có biểu hiện ngộ độc nặng (rối loạn nhịp thất kéo dài, blốc nhĩ thất, và/hoặc asystole). (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm III
Không khuyến cáo sử dụng lidocaine hoặc phenytoine để điều trị cho những bệnh nhân đang uống digoxine và có biểu hiện ngộ độc nặng (rối loạn nhịp thất kéo dài, blốc nhĩ thất, và/hoặc asystole). (Mức độ bằng chứng: C)