Lác ẩn và liệt vận nhãn – Bệnh thần kinh mắt

LÁC ẨN

Lác ẩn (heterophoria) là trạng thái lệch trục nhãn cầu được duy trì tiềm tàng nhờ khả năng hợp thị. Lác ẩn chỉ thể hiện khi làm khám nghiệm phân ly hai mắt. Lác ẩn rất thường gặp, chiếm tỉ lệ 70-80% dân số.

Tuỳ theo hướng lệch trục nhãn cầu, người ta phân ra các loại lác ẩn trong, lác ẩn ngoài, lác ẩn trên, lác ẩn dưới, và lác ẩn xoáy.

1. Triệu chứng

Lác ẩn thường chỉ có biểu hiện lâm sàng khi khả năng hợp thị bị giảm sút trong trường hợp mệt mỏi, căng thẳng, xúc động, uống rượu, chấn thương. Những triệu chứng thường gặp là: nhức đầu, mờ mắt, mỏi mắt, song thị, chảy nước mắt, loá mắt, đôi khi có cả buồn nôn.

2. Khám: chẩn đoán lác ẩn dựa vào:

• Khám nghiệm mở che mắt (uncover test): động tác trả xuất hiện ở mắt bị che ngay khi mở che mắt.
• Đũa Maddox: để phân ly hai mắt sẽ thây vệt sáng không trùng với điểm sáng hai hình cùng bên nếu lác ẩn trong và khác bên nếu lác ẩn ngoài. Dùng lăng kính để đo độ lác.
• Thị giác hai mắt thường bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp lác ẩn mất bù trừ hoặc tiến triển thành lác thực sự thường có ám điểm.
• Đo lực qui tụ (gần và xa): dùng lăng kính để phát hiện thiểu năng qui tụ.

3. Điều trị

Lác ẩn chỉ cần điều trị khi có triệu chứng. Chủ yếu là bằng tập luyện chỉnh thị để khắc phục hiện tượng trung hoà và tăng khả năng hợp thị. Nếu có thiểu năng qui tụ thì tập synoptophore để làm tăng lực hợp thị.

LIỆT VẬN NHÃN

Liệt vận nhãn được chia thành hai loại: (1) lác liệt, trong đó có liệt một hoặc nhiều cơ ngoại nhãn không cân đối hai mắt và (2) liệt động tác liên hợp hai mắt.

1. Nguyên nhân của liệt vận nhãn.
   • Theo căn nguyên

Bẩm sinh: viêm não bào thai, bất sản cơ vận nhãn, não úng thuỷ, chấn thương

Mắc phải: đái tháo đường, bệnh xơ cứng rải rác, u nội sọ, xơ cứng động mạch, đột quị, bệnh AIDS, chấn thương (hốc mắt, sọ não, phẫu thuật).

• Theo vị trí tổn thương

• Tổn thương thần kinh

Tổn thương dây thần kinh (liệt dưới nhân): hệt các dây thần kinh III, rv, hoặc VI dẫn đến hệt vận nhãn một hoặc hai mắt.

Tổn thương nhân vận nhãn: thường hệt các cơ vận nhãn ở cả hai mắt.

Tổn thương trung tâm vận nhãn (hệt trên nhân): hệt động tác nhìn ngang hoặc hệt động tác nhìn đứng.

Tổn thương các sợi thần kinh hên kết hai nhân (hệt gian nhân): do một tổn thương bó dọc giữa.

• Tổn thương cơ: bệnh Basedow, bệnh nhược cơ, hệt mắt ngoại lai tuần tiến mạn tính, viêm cơ.
• Tổn thương cơ học: chấn thương sọ, hốc mắt, tụ máu, viêm, khối u.

2. Triệu chứng

Những triệu chứng thường gặp nhất của liệt vận nhãn là:

• Song thi: thường là lí do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh. Song thị hai mắt (bịt một mắt thì hết song thị), song thị tối đa ở hướng của cơ bị liệt.
• Lác mắt: góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của cơ bị liệt. Góc lác khi mắt lành định thị gọi là góc nguyên phát và góc lác khi mắt lác định thị gọi là góc thứ phát. Trong lác liệt, góc thứ phát lớn hơn góc nguyên phát.
• Liệt cơ: mắt lác bị hạn chế vận động ở hoạt trường của các cơ bị liệt.
• Tư thế lệch đầu: bệnh nhân có một tư thế đầu vẹo để tránh song thị. Tư thế lệch đầu khác nhau tuỳ theo cơ bị liệt.

3. Các hình thái lâm sàng

3.1. Liệt dây thần kinh số III: dây thần kinh III có thể bị liệt toàn bộ hoặc liệt một phần. Liệt thần kinh III toàn bộ biểu hiện bằng:

• Sụp mi: do liệt cơ nâng mi trên.
• Mắt lác ngoài: do cơ thẳng ngoài không bị liệt.
• Hạn chế vận nhãn vào trong lên trên và xuống dưới: do liệt các cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới. Vận nhãn ra phía ngoài còn bình thường.
• Giãn đồng tử và giảm điều tiết: do hết thần kinh đối giao cảm.

Nguyên nhân thường gặp của liệt dây III bao gồm: bệnh mạch máu (đái tháo đường, huyết áp cao), chấn thương, phình mạch (tại chỗ nối động mạch thông sau và động mạch cảnh trong), các nguyên nhân khác (khối u, viêm mạch máu, giang mai…).

3.2. Liệt dây thần kinh số IV. Liệt thần kinh IV biểu hiện bằng những triệu chứng sau:

• Song thị đứng: song thị tăng khi mắt nhìn xuống. Để tránh song thị, bệnh nhân có tư thế đầu bù trừ: đầu nghiêng sang bên đối diện, mặt ngoảnh sang bên đối diện, và cằm hạ xuống.
• Mắt lác lên trên: do liệt cơ chéo lớn.
• Nghiệm pháp Bielschowsky dương tính: lác trên tăng khi đầu nghiêng về bên tổn thương và giảm khi đầu nghiêng về bên đối diện (Hình 18).

Những nguyên nhân phổ biến của liệt dây thần kinh số III bao gồm: chấn thương, tổn hại mạch máu, hoặc bẩm sinh.

Hình 19.18. Nghiệm pháp Bielschovvsky.

Liệt cơ chéo lớn mắt phải: khi đầu nghiêng trái, cơ thẳng dưới và cơ chéo bé có tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài. Khi đầu nghiêng phải, cơ thẳng trên và cơ chéo lớn đồng thời tác dụng để xoáy nhãn cầu vào trong. Lác tăng do cơ chéo lớn bị liệt không còn có tác dụng kéo nhãn cầu xuống để bù trừ tác dụng của cơ thẳng trên.

3.3. Liệt dây thần kinh số VI: biểu hiện bằng:

• Song thị ngang, song thị này tăng thêm khi nhìn về phía cơ liệt.
• Mắt lác trong: do liệt cơ thẳng ngoài.
• Hạn chê vận nhãn ra ngoài.
• Tư thế bù trừ: mặt ngoảnh sang bên cơ hệt để tranh song thị.

Nguyên nhân: thường gặp nhất là do bệnh mạch máu (nhất là đái tháo đường và huyết áp cao), ở trẻ em đôi khi có nhiễm virus.

3.4. Liệt trên nhân

Động tác vận nhãn liên hợp là những động tác đồng bộ và cân đối hai mắt. Có 3 loại vận nhãn liên hợp:

• Động tác chuyển định thị nhanh (saccadic movements): để đưa vật muôn nhìn vào vùng hoàng điểm hoặc để chuyển từ nhìn vật này sang vật khác. Trên lâm sàng, kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn vào một vật, nhìn sang trái, hoặc sang phải.
• Động tác nhìn theo chậm (smooth pursuit movements): để duy trì định thị vào vật tiêu đã được khu trú bởi động tác giật. Kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn theo một vật tiêu di chuyển chậm.
• Các phản xạ tiền đình-mắt (non-optical reflexes): để duy trì tư thế của nhãn cầu so với tư thế của đầu và cơ thể. Khám phản xạ tiền đình-mắt bằng nghiệm pháp đầu búp bê (bệnh nhân định thị một vật, người khám xoay đầu bệnh nhân về một hướng sẽ thấy nhãn cầu chuyển về phía ngược lại).

Đặc điếm của liệt động tác nhìn là không có song thị và các phản xạ tiền đình – mắt bình thường.

• Liệt động tác nhìn ngang.

1. Tổn thương cấu tạo lưới của cầu não (PPRF) gây ra liệt nhìn ngang cùng bên, nhưng phản xạ tiền đình – mắt không ảnh hưởng.
2. Tổn thương bó dọc giữa (MLF) gây ra hội chứng liệt mắt gian nhân: mắt bên tổn thương bị hạn chế đưa vào, mắt bên kia đưa ra thì xuất hiện rung giật nhãn cầu đặc trưng, qui tụ bình thường.
3. Tổn thương kết hợp cả PPRF và MLF gây ra “hội chứng một và một nửa”: liệt nhìn ngang cùng bên và liệt mắt gian nhân cùng bên.

• Liệt động tác nhìn đứng.

Tổn thương trung tâm nhìn đứng (nhân kẽ của bó dọc giữa) gây ra:

1. Hội chứng Parinaud: bao gồm tam chứng: liệt động tác nhìn đứng, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng nhưng còn phản xạ đồng tử nhìn gần (light-near dissociation), và mắt qui tụ kèm theo nhãn cầu co rút vào hốc mắt (convergence-retraction nystagmus).
2. Hội chứng Steel-Rechardson-Olszewski: liệt trên nhân tuần tiến (liệt nhìn xuống, sau đó liệt nhìn lên, cuối cùng liệt cả động tác nhìn ngang) kèm theo co cứng ngoại tháp, giả liệt hành tuỷ, nói khó, sa sút trí tuệ.