Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp

GIỚI THIỆU

Hạ natri máu là rối loạn điện giải thường gặp nhất ở các bệnh nhân đang nằm viện, với tỉ lệ mắc được ước tính có thể lên tới 30% trong một số nghiên cứu theo ca bệnh. Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH) là nguyên nhân gây hạ natri máu thường gặp nhất và thường được gây ra do sự bài tiết không thích hợp hormon chống bài niệu (ADH) từ tuyến yên hoặc từ một nguồn lạc chỗ. Tuy nhiên, rối loạn di truyền mới được phát hiện gần đây do tình trạng đột biến trong thụ thể vasopressin cũng có thể gây ra một hội chứng với đầy đủ tiêu chuẩn của hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp, song với nồng độ ADH thấp hoặc không thể định lượng được. Vì vậy, hiện tại một số tác giả đang có xu hướng đặt tên hội chứng này là “hội chứng chống tăng bài niệu không thích hợp”（“syndrome of inappropriate antidiuresis”）tức là SIAD thay vì là SIADH. Tuy vậy, do rối loạn thứ hai này hiếm gặp, vì vậy thuật ngữ đã được ghi nhận phổ biến hơn là hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH) sẽ được sử dụng trong bài để tránh những lẫn lộn.

ADH, cũng còn được biết như là arginin vasopressin (AVP), là thành phần chủ chốt của cơ chế hằng định nội môi, tham gia điều hòa cân bằng nước (xem thêm chương 4 – Đái tháo nhạt). ADH được giải phóng từ các tế bào của thùy sau tuyến yên (neurohypophysis) khi đáp ứng lại với tăng áp lực thẩm thấu máu hoặc giảm thể tích trong lòng mạch, ở thận, ADH tác động thông qua thụ thể vasopressin V2 để tăng tính thấm với nước tại ống lượn xa và ống góp của đơn vị cầu thận, vì vậy làm tăng tái hấp thu nước tại các vị trí này. Khi ADH được bài xuất quá mức, tình trạng hạ natri máu do hòa loãng xảy ra do mất khả năng bài tiết nước bình thường. Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH) cũng có xảy ra do sản xuất ADH lạc chỗ từ một mô ác tính hoặc bị viêm.

Dấu hiệu xác nhận hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp là áp lực thẩm thấu niệu tăng cao không thích hợp trong bối cảnh áp lực thẩm thấu máu thấp_ Đặc hiệu hơn nữa, hạ natri máu nhược trương và nước tiểu bị cô đặc tương đối được gặp trong bối cảnh đẳng thể tích và chức năng thận, tuyến giáp và thượng thận bình thường.

NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân của hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp được tóm tắt trong Bảng 5-1.

Chẩn đoán phân biệt

Không giống tăng natri máu là tình trạng luôn gây ưu trương, hạ natri máu có thể là ưu trương, đẳng trương hoặc nhược trương. Hạ natri máu ưu trương (hypertonic hyponatremia) là hậu quả của sự dịch chuyển nước khỏi tế bào do có các chất hòa tan nằm ở khoang ngoại bào. Ví dụ, cho mỗi mức tăng ứiêm 100 mg/dL glucose máu sẽ làm hạ thấp nồng độ natri máu xuống 1,6 mEq khi nồng độ glucose máu >10 mg/dL và sẽ làm hạ thấp nồng độ natri máu xuống thêm khoảng 4 mEq/l khi nếu nồng độ glucose máu > 400 mg/dL Tương tự, hạ natri đẳng trương (isotonic hyponatremia) xẩy ra khi có một thể tích lớn dịch đẳng trương ở khoang ngoại bào thuộc loại dịch không chứa natri (ví dụ: mannitol đẳng trương). Cả hạ natri đẳng trương hoặc ưu trương thường dễ được nhận diện bằng cách khai thác tiền sử và chỉ định xét nghiệm hoặc cả hai.

Bảng 5-1. Các nguyên nhân của hội chứng tiết hormon chống bài niệu (ADH) không thích hợp

Thần kinh trung ương (giải phóng ADH quá mức)

Chứng Porphyrin cách hồi cấp tính Chảy máu (tụ máu/ xuất huyết)

Tai biến mạch não

Sảng rung (delirium tremens)

Hội chứng Guillain Barré Chấn thương sọ não Tràn dịch não

Nhiễm trùng (viêm màng não/viêm nâo/áp xe não)

Khối u

Do thuốc

Bromocriptin mesylat Carbamazepin (Tegretol)

Chlorpropamid

Clofibrat

Cyclophosphamid Desmopressin (DDAVP)

Thuốc lắc (Ecstasy)

Haloperidol (Haldol)

Nicotin

Opiat

Oxytocin

Phenothiazin

Thuốc ức chế tái bắt giữ serotonin chọn lọc (SSRIs)

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs)

Vinbỉastin

Vincristin

Các nguyên nhân khác

HIV

Buồn nôn

Rối loạn thần kinh-tâm thần (tăng cảm giác khát, giải phóng ADH ở mức áp lực thẩm thấu máu thấp hơn, thận tăng nhậy cảm với tác dụng của ADH).

Đau đớn

Tình trạng sau phẫu thuật (dùng quá nhiều nước không kèm điện giải)

Các u tân sinh (bài tiết ADH lạc chỗ)

Ung thư biểu mô (carcinoma) tá tràng u lympho

Ung thư trung biểu mô màng phổi (mesothelioma)

U nguyên bào thần kinh khứu giác

Ung thư biểu mô tụy

Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt

Ung thư biểu mô phổi tế bào nhỏ

U tuyến ức (thymoma)

Bệnh phổi Giãn phế quản

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Xơ hóa nang

Viêm phổi (Viêm phổi do Pneumocystis carinii [PCP], lao phổi, nhiễm aspergillus)

Thông khí nhân tạo áp lực dương

—————————————-

Các từ tiếng Anh viết tắt: ADH (antidiuretic hormon): hormon chống bài niệu; DDAVP: desmopressin; SSRIs (Selective serotonin reuptake inhibitors): chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc; TCAs (Tricyclic antidepressants): thuốc chống trầm cảm ba vòng; HIV (Human immunodeficiency virus): virus gây suy giảm miễn dịch ở người; COPD (chronic obstructive pulmonary disease): bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; PCP (Pneumocystis carinii pneumonia): viêm phổi do Pneumocystis carinii.

Giả hạ natri máu là một thể hạ natri đẳng trương liên quan với lỗi kỹ thuật định lượng nồng độ natri trong phòng xét nghiệm xẩy ra ở trong bối cảnh có tăng triglycerid hoặc paraprotein máu nặng. Trước kia, đây là vấn đề được gặp khi sử dụng một số kỹ thuật phân tích hóa sinh đặc hiệu, nhưng có lẽ không còn là vấn đề lớn khi sử dụng các máy xét nghiệm sinh hóa hiện đại. Tuy nhiên, trong các tình huống lâm sàng thích hợp, hội chẩn với chuyên gia hóa sinh có thể giúp xác định có phải là giả hạ natri máu hay không.

Chẩn đoán phân biệt hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp bao gồm các nguyên nhân khác gây hạ natri máu nhược trương (hypotonic hyponatremia). Hạ natri máu nhược trương có nguyên nhân do uống quá nhiều nước và/hoặc thận suy giảm khả năng bài xuất nước, và tình trạng này có thể được phân nhóm thêm tùy theo tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân.

Hạ natri nhược trương tăng thể tích tuần hoàn (hypervolemic hypotonic hyponatremia) được đặc trưng bằng tình trạng giữ muối và tăng tổng lượng nước trong cơ thể. Các nguyên nhân thường gặp là suy tim ứ huyết, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận cấp và mạn tính, và có thai. Tất cả các nguyên nhân này thường có thể được phát hiện bằng lâm sàng.

Hạ natri máu nhược trương mất thể tích tuần hoàn (hypovolemic hypotonic hyponatremia) được đặc trưng bằng thiếu hụt natri và mất tổng lượng nước trong cơ thể. Nguyên nhân thường bao gồm tăng bài niệu (liên quan với dùng thuốc hoặc do thẩm thấu), bệnh thận gây mất muối, suy thượng thận cấp, mất qua đường tiêu hóa, ra quá nhiều mồ hôi, mất máu, và mất vào khoang thứ 3 (ví dụ: do viêm tụy hoặc bỏng nặng), ở các bệnh nhân có bệnh hoặc tổn thương thần kinh, mất muối do não (cerebral salt wasting) lả nguyên nhân khác gây hạ natri máu nhược trương giảm thể tích tuần hoàn (hypovolemic hypotonic hyponatremia) thường dễ bị nhầm với hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) khi khó xác định tình trạng thể tích. Bệnh nhân bị mất muối do não có thể không có giảm tích máu rõ ràng, nhưng thường có bằng chứng thiếu hụt thể tích khi được khám xét cẩn thận (ví dụ: xem lại khẩu phần nước so sánh với cung lượng nước tiểu xảy ra trong khi xuất hiện hạ natri máu). Cơ chế gây hội chứng mất muối do não không được hiểu biết một cách đầy đủ, song rối loạn này được quy là trung gian hoặc do giảm xung động thần kinh tới thận hoặc do tăng phóng thích yếu tố gây tăng thải natri niệu trong tuần hoàn (ví dụ: peptid tăng thải natri niệu nguồn gốc nhĩ hoặc peptid tăng thải natri niệu nguồn gốc não) dẫn tới mất natri và thiếu hụt thể tích.

Hạ natri máu nhược trương đẳng thể tích (euvolemic hypotonic hyponatremia) được đặc điểm bằng một tổng lượng natri trong cơ thể từ bình thường tới thấp và tổng lượng nước trong cơ thể từ bình thường tới cao. Nguyên nhân thường gặp nhất là hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH), nhưng cũng có thể do suy giáp, suy thượng thận, chứng uống nhiều tiên phát, chứng cuồng uống, dùng lợi tiểu thiazid, tập luyện quá mức, đặt lại điểm đẳng thẩm thấu máu hoặc hội chứng chống tăng bài niệu không thích hợp do thận (nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis).

• Suy giáp hiếm khi gây hạ natri máu và hiện tại vẫn chưa hoàn toàn hiểu rõ là tình trạng hạ natri máu xảy ra theo cơ chế nào. Các cơ chế giải thích được đề xuất bao gồm rối loạn điều hòa giải phóng hoặc thanh thải ADH, hoặc cả hai, cũng như các tác động trên trương lực mạch, cung lượng tim và dòng máu thận.
• Suy thượng thận cũng là một nguyên nhân ít gặp của hạ natri máu, ADH là một chất gây tiết hormon hướng thượng thận (ACTH) và chịu tác động feedback âm tính (negative feedback) bởi Hạ natri có thể xảy ra ở cả suy thượng thận tiên phát hoặc thứ phát và được cho là do hậu quả của mất điều hòa ngược âm lên quá trình bài xuất ADH, cộng thêm với tình trạng mất bất kỳ trong tác động của corticoid điều hòa muối nước đối với suy thượng thận tiên phát, song không được gặp trong suy thượng thận thứ phát.
• Chứng uống nhiều tiên phát (primary polydipsia) có thể dẫn tới hạ natri máu nếu khẩu phần nước tự do nhập vào vượt quá khả năng bài tiết nước tự do của thận. Trong điều kiện bình thường, uống nước tự do nhiều cấp tính không dẫn tới hạ natri máu do một người bình thường có khả năng bài tiết trung bỉnh một ngày tới hơn 20 L nước tiểu. Hạ natri máu chỉ xảy ra ở một số nhỏ các bệnh nhân bị chứng uống nhiều tiên phát, và vẫn chưa rõ tình trạng hạ natri máu xẩy ra theo cơ chế nào. Các bệnh nhân này dường như có tình trạng điều hòa áp lực thẩm thấu bất thường của thanh thải nước tự do song còn tình trạng này không phụ thuộc rõ ràng vào biến đổi bài xuất ADH hoặc vào biến đổi tác dụng của ADH.
• Chứng cuồng uống (potomania) được mô tả kinh điển ở những người uống bia say xỉn, song hiện tại rối loạn này thường gặp hơn ờ những người có thói quen ăn uống không bình thường hoặc rối loạn về ăn uống (ví dụ: chứng chán ăn tinh thần). Những bệnh nhân này xuất hiện tình trạng hạ natri máu nhược trương trong bối cảnh nước tiểu bị pha loãng do khẩu phần nhập và bài tiết chất hòa tan thấp. Thanh thải nước tự do phụ thuộc vào bài tiết chất hòa tan của thận và bài xuất chất hòa tan phụ thuộc vào khẩu phần nhập chất hòa tan.Vì vậy, nếu khẩu phần nhập chất hòa tan bị giảm do chế độ ăn uống kiêng khem, bài xuất chất hòa tan cũng sẽ bị giảm đi, thận sẽ mất khả năng thanh lọc được nhiều nước tự do. Với một tình trạng giảm nặng nề trong khả năng bài tiết chất hòa tan, chỉ còn khoảng từ 2 đến 3 L nước tự do có thể được bài tiết mỗi ngày, vì vậy tất cả lượng nước tự do được uống vào khi vượt quá 2-3 L nước tự do có thể được thận bài xuất sẽ bị giữ lại trong cơ thể và tham gia gây hạ natri máu.
• Dùng lợi tiểu nhóm thiazid điển hình cũng sẽ gây hạ natri máu nhược trương đi kèm với giảm thể tích máu, song bệnh nhân có thể có tình trạng đẳng thể tích (euvolemic) nếu khẩu phần nước tự do nhập vào cơ thể được tăng lên để bù trừ lại cảm giác khát và thiếu hụt thể tích.
• Hạ natri máu liên quan tới tập thể lực luyện quá mức (exercise-associated hyponatremia) là một thực thể mới được xác định gần đây và được cho là một thể của hội chứng tiết ADH không thích hợp. Hạ natri máu liên quan tới tập luyện quá mức rất thường được mô tả ở những vận động viên chạy marathon, mà các đối tượng này có thể bị hạ natri máu nặng gây ra các triệu chứng thần kinh nặng nề, phù não, và thậm chí tử vong. Trước đây, rối loạn này được quy là có liên quan với uống quá nhiều nước tự do trong bối cảnh có thiếu hụt thể tích và mất các chất hòa tan do mất mồ hôi kéo dài. Tuy nhiên, những bệnh nhân này có đủ tất cả các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tiết ADH không thích hợp, một nồng độ ADH được phát hiện một cách không phù hợp cũng đã được thấy ở các bệnh nhân này trong bệnh cảnh bị giảm natri máu có ý nghĩa. Vì vậy, các đồ uống dành cho vận động viên được bổ sung điện giải (nhưng vẫn là dịch nhược trương) khi so sánh với nước uống không chứa điện giải có thể làm giảm tỷ lệ hạ natri máu, nhưng các đồ uống giành cho vận động viên thể thao này không nhất thiết sẽ dự phòng được hạ natri máu liên quan tới tập luyện quá mức, thậm chí có thể làm nặng thêm tình trạng hạ natri máu nếu được sử dụng để điều trị rối loạn này.
• Hội chứng đặt lại điểm đẳng thẩm thấu máu (reset osmostat syndrome) là một biến thể của hội chứng tiết ADH không thích hợp mà trong tình trạng này có một chuyển dịch trong điểm đặt đối với sự giải phóng ADH khi xảy ra áp lực thẩm thấu huyết tương bị hạ thấp. Vì vậy, các bệnh nhân cỏ hội chứng này cỏ thể có nưởc tiểu bị cô đặc không phù hợp xuất hiện trong bối cảnh giảm natri máu nhược trương, song vẫn có thể hòa loãng nước tiểu một cách bình thường khi đáp ứng với nghiệm pháp gây quá tải nước (water load) và nước tiểu vẫn được cô đặc khi đáp ứng với tình trạng mất nước.

Hội chứng chống tăng bài niệu không thích họp do thận (nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis) là hội chứng di truyền mới được mô tả với đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tiết ADH không thích hợp, song trong hội chứng này nồng độ ADH không thể phát hiện được. Đột biến ở thụ thể vasopressin V2 được phân lập lần đầu như là nguyên nhân gây ra hội chứng này ở 2 trẻ nam bị hạ natri máu có triệu chứng. Kể từ đó, ngày càng có nhiều bệnh nhân hơn đã được phát hiện có tình trạng đột biến này, kể cả một gia đình cho thấy có hội chứng này với các biểu hiện kiểu hình thay đổi ờ các thành viên người lớn cả nam và nữ.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Cũng như các nguyên nhân gây hạ natri máu khác, các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ hạ natri máu và tốc độ hình thành tình trạng này. Hiếm khi có biểu hiện

triệu chứng với nồng độ natri máu >125 mEq/L, nhưng khi hạ natri máu cấp (< 48 giờ) bệnh nhân có thể than phiền bị mệt mỏi và buồn nôn. Nếu nồng độ natri máu <125 mEq/L, bệnh nhân có thể có các triệu chứng và dấu hiệu thực thể tâm thần kinh, đi từ yếu cơ, đau đầu, lơ mơ, thất điều, loạn thần tới phù não, tăng áp lực nội sọ, co giật và hôn mê. Các dấu hiệu thiếu hụt hoặc tăng gánh thể tích là không phù hợp với hội chứng tiết ADH không thích hợp và nếu gặp ở bệnh nhân sẽ tức khắc hướng dẫn người thầy thuốc tìm kiếm các nguyên nhân gây hạ natri máu khác.

XỬ TRÍ

Chẩn đoán

Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) là một chẩn đoán loại trừ, vì vậy, cần phải loại trừ các nguyên nhân gây hạ natri máu khác.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán chính bao gồm:

• Áp lực thẩm thấu huyết tương thấp: Áp lực thẩm thấu máu < 275 mOsm/kg phù hợp với chẩn đoán hội chứng tiết ADH không thích hợp, và sẽ giúp loại trừ các nguyên nhân hạ natri máu ưu trương.
• Áp lực thẩm thấu niệu và nồng độ natri niệu tăng không thích hợp: Áp lực thẩm thấu niệu > 100mOsm/kg và nồng độ natri niệu > 20-40 mEq/L phù hợp với chẩn đoán hội chứng tiết ADH không thích hợp.
• Tình trạng đẳng thể tích máu (euvolemia): Nếu có thiếu hụt hoặc tăng gánh thể tích cần tìm kiếm ngay một chẩn đoán khác.
• Chức năng thận, thượng thận, tuyến giáp bình thường: Định lượng nồng độ ure và creatinin máu, cortisol (30-60 phút sau khi truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 250 mcg cosyntropin), hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và thyroxin tự do (free T4) và tất cả các nồng độ này phải bình thường để xác định chẩn đoán hội chứng tiết ADH không thích hợp.
• Gần đây không sử dụng thuốc lợi tểu.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung bao gồm:

• Nghiệm pháp gây quá tải nước cho kết quả bất thường, được định nghĩa là khi có mất khả năng bài tiết ít nhất 80% tổng lượng nước đưa vào (20 mL/kg cân nặng được uống trong 10-20 phút) sau 4 giờ và/hoặc suy giảm hòa loãng áp lực thẩm thấu nước tiểu xuống < 100 mOsm/kg. Nghiệm pháp này nên được tiến hành sau khi đưa được nồng độ natri máu > 125 mEq/l bằng cách hạn chế nước và/hoặc truyền dịch muối đẳng trương.
• Nồng độ ADH huyết tương tảng cao một cách không phù hợp so với áp lực thẩm thấu máu.

• Nồng độ ure và creatinin máu bình thường hoặc thấp, phân số thải natri > 1% và acid uric < 4 mg/dL, tất cả các thông số này gợi ý là bệnh nhân không có tình trạng giảm thể tích máu.
• Không điều chỉnh được đánh kể nồng độ natri máu bằng bồi phụ thể tích tuần hoàn, song lại thấy có cải thiện sau khi cho bệnh nhân hạn chế dịch. Tương tự như vậy, nếu hội chứng mất muối do não là một chẩn đoán phân biệt, và tình trạng hạ natri máu không cải thiện hoặc thậm chí còn tồi đi khi cho bệnh nhân hạn chế dịch, nên tiến hành bồi phụ thể tích cho bệnh nhân để xác định xem bồi phụ natri và thể tích có phải là điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân hay không.

Điều trị

Hội chứng tiết ADH không thích hợp thường là một tình trạng tự khỏi và chiến lược xử trí chính là sửa chữa bệnh căn nền. Tuy nhiên, các chiến lược điều trị khẩn cấp phụ thuộc vào mức độ nặng của hạ natri máu và triệu chứng đi kèm.

Hạ natri máu có triệu chứng

Hạ natri máu cấp có triệu chứng là một cấp cứu nội khoa và xử trí tùy thuộc chủ yếu vào mức độ nặng của các triệu chứng và mục tiêu thứ hai là tùy thuộc vào nồng độ natri máu. Các triệu chứng thần kinh nặng (ví dụ: lờ đờ, co giật và hôn mê) cần được điều trị ngay bằng dịch muối ưu trương (3%) tới khi hết triệu chứng. Tuy nhiên, điều chinh quá tích cực hạ natri máu có thể gây ra tình trạng hủy myelin vùng trung tâm thân não, một biến chứng thần kinh tiềm ẩn nguy cơ nặng nề đối với bệnh nhân; vì vậy, điều chỉnh hạ natri máu luôn cần được tiến hành thận trọng. Nếu tốc độ xảy ra hạ natri máu nhanh (< 48 giờ), tốc độ điều chỉnh nhanh tương ứng được cho là an toàn. Tuy nhiên, làm hết triệu chứng phải được coi là đích điều trị cấp một, trái lại điều chỉnh tình trạng hạ natri máu trở về mức bình thường cần được tiến hành thận trọng hơn nếu tốc độ xuất hiện hạ natri máu máu mạn tính hơn. Đối với các trường hợp không biết rõ hạ natri máu xảy ra cấp hay mạn tính, tốc độ điều chỉnh hạ natri máu phải được hạn chế xuống 1-2 mEq/L/ giờ trong vòng 3 đến 4 giờ đầu và không được nhanh hơn 0,5 mEq/L/ giờ sau đó, với tốc độ điều chỉnh tối đa là 8-10 mEq/L/24 giờ. May mắn là, các triệu chứng sẽ thường thuyên giảm khi chỉ cần làm tăng nồng độ natri huyết thanh thêm khoảng 5% hoặc 3 đến 7 mEq/L.

Nhiều công thức đã được áp dụng để tính toán tốc độ truyền dịch muối ưu trương lúc khởi đầu. Hai công thức đơn giản nhất được đề cập:

• Thay đổi nồng độ natri máu tính theo mEq/L ([Na⁺]_{huyết tương} ) cho mỗi lít dịch được truyền có thể được ước tính từ công thức sau:

Thay đổi [Na⁺]      = [Na⁺]_{dịch truyền} + [K⁺]_{dịch truyền} – [^Na+] _{huyết tương}  /[Tổng lượng nước trong cơ thể + 1]

Trong đó: [Na⁺]dịch truyền= nồng độ natri tính theo đơn vị mEq/L có trong dịch truyền (ví dụ: 513 mEq/L đối với dịch muối 3%); [K⁺]_{dịch truyền}= nồng độ kali tính theo đơn vị mEq/L có trong dịch truyền; tổng lượng nước cơ thể = trọng lượng cơ thể (kg) X 0,6 đối với nam (hoặc 0,5 đối với nữ).

Ví dụ: Nếu một nam giới 70 kg với biểu hiện co giật và có nồng độ natri máu là 110 mEq/L, ước tính nồng độ natri máu sẽ tăng lên khi sử dụng 1 lít dịch muối 3% sẽ là: (513 + 0 – 110) ^ (0,6 X 70 + 1) = 9,4 mEq/L. Để làm tăng nồng độ natri máu với tốc độ lúc khởi đầu là 2 mEq/giờ, thể tích dịch NaCI 3% cần truyền sẽ vào khoảng 213 mL/giờ (2 mEq/L/giờ + 9,4 mEq/L X 1000 ml).

• Một cách tính khác, có thể truyền dịch muối 3% với tốc độ 1-2 mL/kg cân nặng/ giờ để làm tăng nồng độ natri máu lên 1-2 mEq/L/giờ. ở bệnh nhân bị hôn mê hoặc có cơn co giật, tốc độ truyền khởi đầu có thể được tăng gấp đôi. ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, nên giảm tốc độ xuống một nửa.

Vì vậy，ở cùng bệnh nhân nam 70kg có nồng độ natri máu là 110 mEq/L bị co giật nói trên, tốc độ truyền dịch muối 3% lúc khởi đầu sẽ vào khoảng 210 – 280 mL/ giờ (3-4 ml/kg/ giờ X 70 kg).

Một điều quan trọng cần lưu ý là cả hai cách tính nói trên chỉ đưa ra những ước tính đối với thay trong nồng độ natri máu. Nếu bệnh nhân có các tình trạng mất nước tự do đang tiếp diễn hoặc đang được dùng lợi tiểu quai để làm tăng bài xuất nước tự do và để dự phòng tình trạng tăng gánh thể tích, tốc độ truyền cần phải giảm đi. Dù áp dụng công thức tính toán nào, cần đánh giá thường xuyên nồng độ natri máu và tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân (khởi đầu là mỗi 2 giờ/lần và giảm xuống mỗi 4 giờ/lần khi tốc độ điều chỉnh đạt mức ổn định) để theo dõi, tiến hành các điều chỉnh trong quá trình điều trị.

Đối vởi bệnh nhân bị hạ natri máu cỏ triệu chứng từ nhẹ đén vừa, có thể sử dụng dịch muối 3% một cách thận trọng đẻ làm tăng nồng độ natri máu và làm giảm triệu chứng. Một điều trị thay thế khác là sử dụng dịch muối sinh lý (NaCI 0,9%) phối hợp với lợi tiểu quai thay vì sử dụng dịch muối ưu trương (3%), hoặc có thể cân nhắc sử dụng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin V2 (xem ở dưới), cần lưu ý là chỉ sử dụng đơn độc dịch muối sinh lý có thể làm tình trạng hạ natri máu nặng thêm nếu thận mất khả nảng hòa loãng nước tiểu tới mức thấp hơn áp lực thẩm thấu của dịch muối đẳng trương 300 mOsm/L). Ví dụ, nếu khả năng cô đặc nước tiểu bị cố định ở mức 400 mOsm/L, 1 lít dịch muối sinh lý được truyền vào, 300 mOsm của NaCI sẽ được bài xuất trong 750 mL nước (cô đặc của nước tiểu là 400 mOsm/L) và 250 mL nước tự do còn lại sẽ bị giữ lại trong cơ thể, gây hạ thấp nồng độ natri máu. Bất kể phác đồ truyền dịch nào được xác định là tốt nhất đối với một bệnh nhân cụ thể, song tốc độ điều chỉnh natri lúc khởi đầu phải không được vượt quá 2 mEq/L/giờ và nên được giảm nhanh để không vượt quá 0,5 mEq/L/giờ (cho tới mức tối đa là 8-10 mEq/L/ngày). Nồng độ natri máu và tình trạng thể tích phải được đánh giá thường xuyên để theo dõi và điều chỉnh trong quá trình điều trị.

Các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin là các lựa chọn điều trị mới đầy hứa hẹn đối với hội chứng tiết ADH không thích hợp. Conivaptan (Vaprisol) là thuốc đầu tiên trong nhóm thuốc mới này và đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận vào năm 2005 cho chỉ định điều trị đường tĩnh mạch đối với hạ natri máu đẳng thể tích máu (kể cả hội chứng tiết ADH không thích hợp), và vào năm 2007 cho chỉ định hạ natri máu với tăng thể tích. Conivaptan là một chất đối kháng thụ thể vasopressin không chọn lọc (V1a và V2) và chất này được chuyển hóa qua con đường CYP3A4. Thuốc bị chống chỉ định đối với hạ natri máu với giảm thể tích và khi dùng phối hợp với các chất ức chế CYP3A4 mạnh như ketoconazol, intraconazol, clarithromycin, ritonavir, indinavir. Liều nạp 20mg tĩnh mạch được truyền trong vòng 30 phút, sau đó là truyền tĩnh mạch liên tục liều 20 mg/ngày trong 1-3 ngày (tối đa là dùng 4 ngày). Có thể tăng liều lên 40 mg/ngày nếu tốc độ tăng nồng độ natri không đạt theo mong muốn. Các phản ứng tại vị trí tiêm thường nhẹ, nhưng có thể xảy ra ở 50% số bệnh nhân, khuyến cáo cần thay đổi vị trí truyền thuốc mỗi 24 giờ/lần. Tụt huyết áp là một vấn đề có thể gặp liên quan với tác dụng đối kháng thụ thể V1a của thuốc, song đây không phải là một tác dụng phụ có ý nghĩa qua các nghiên cứu về thuốc. Nhìn chung, thuốc được bệnh nhân dung nạp tốt.

Hạ natri máu không triệu chứng

Hạ natri máu có thể không gây triệu chứng nếu mức độ hạ natri nhẹ hoặc nếu xuất hiện hạ natri máu tương đối nặng hơn xẩy ra từ từ trong một giai đoạn thời gian. Các di chứng thần kinh nặng hiếm gặp khi hạ natri máu có tính chất mạn tính, nhưng nguy cơ xuất hiện tình trạng hủy myelin vùng trung tâm thân não có liên quan với hạ natri máu lại có thể lớn hơn nhiều trong bối cảnh này. Vì vậy, các chiến lược điều trị bảo tồn thường được áp dụng để làm tăng từ từ nồng độ natri máu ở các bệnh nhân này.

Nền tảng điều trị đối với hạ natri máu không có triệu chứng do hội chứng tiết ADH không thích hợp gây nên là hạn chế dịch, sao cho bài tiết nước tự do qua nước nước tiểu vượt hơn khẩu phần nước nhập qua chế độ ăn. Y lệnh hạn chế dịch thích hợp có thể được ước tính bằng cách đo nồng độ natri huyết tương và định lượng nồng độ natri và kali trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. Sau đó có thể sử dụng các giá trị này để xác định tỷ lệ điện giải nước tiểu so với huyết tương (U/P electrolyte ratio):

Tỷ lệ điện giải nước tiểu / huyết tương (U/P ratio)= ([Na⁺]_niệu + [K⁺]_niệu )/ [Na⁺]

Trong đó, [Na⁺] _jệ = nồng độ natri tính theo mEq/L trong nước tiểu; [K⁺]_niệu= nồng độ kali tính theo mEq/L trong nước tiểu, và [Na⁺]_{huyếtt ương} = nồng độ natri tính theo mEq/L trong huyết tương.

Nếu tỷ lệ điện giải nước tiểu/huyết tương > 1, nên hạn chế tối đa nước tự do. Nếu tỷ lệ này là 0,5-1, nên hạn chế nước tự do ở mức < 500 mL/ngày , và nếu tỷ lệ này < 0,5, nên hạn chế nước tự do ở mức <1000 mL/ngày.

Nếu có tình trạng hạ natri máu nặng hơn (thường <110 mEq/L), bệnh nhân có thể bị gia tăng nguy cơ xuất hiện các triệu chứng nặng. Vì vậy, ngay cả khi không có triệu chứng, có lẽ là hợp lý khi tiến hành điều chỉnh hạ natri máu với tốc độ tối đa là 0,5 mEq/L/giờ, song không vượt quá 8-10 mEq/L trong vòng 24 giờ. Có thể cần dùng dịch muối ưu trương (3%) hoặc thuốc đối kháng thụ thể vasopressin để đạt được đích điều trị này, nhưng phải ngừng ngay khi nồng độ natri máu vào khoảng 120-125 mEq/L, sau đó cần tiến hành các biện pháp điều trị bảo tồn hơn cho bệnh nhân.

Phải luôn khuyến khích bệnh nhân sử dụng chế độ ăn có khẩu phần muối và protein thích hợp, do độ thanh lọc nước tự do tối đa của thận phụ thuộc vào khẩu phần nhập và bài xuất các chất tan. Cho bệnh nhân uống urê (30 g/ngày) đã cho thấy là có hiệu quả điều trị, song thuốc khó được dung nạp. Các lợi tiểu quai cũng có thể được phối hợp thêm để làm tăng bài xuất nước tự do.

Đối với những trường hợp có hội chứng tiết ADH không thích hợp song không tự hết hoặc không đáp ứng với điều trị bằng cách hạn chế dịch, có thể cho dùng democlocyclin (Declomycin). Demeclocyclin ức chế tác dụng trên thận của ADH (có hiệu quả để điều trị đái tháo nhạt do thận) và có thể cải thiện nồng độ natri huyết thanh mà không cần áp dụng biện pháp hạn chế dịch. Liều khởi đầu là 600 mg/ngày chia thành 2-3 lần/ngày, bắt đầu xuất hiện tác dụng sau khi điều trị 3-6 ngày. Nên cho bệnhnhân uống thuốc sau bữa ăn từ 1-2 giờ. Tác dụng phụ chính là gây độc cho thận, vì vậy cần theo dõi sát chức năng thận.

Các thuốc đối kháng kháng thụ thể vasopressin dùng theo đường uống đặc hiệu đối với thụ thẻ V2 (tolvaptan, lixivapan, stavapan) là các thuốc mới với nhiều hứa hẹn để điều trị dài ngày hội chứng tiết ADH không thích hợp không đáp ứng với điều trị, song các thuốc này vẫn chưa được sử dụng trên lâm sàng.

Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh căn nền cũng như mức độ nặng của hạ natri máu và các triệu chứng kết hợp. Hạ natri máu càng nặng hoặc có nhiều triệu chứng sẽ có tỷ lệ tử vong và gây tàn phế cao hơn nhiều so với các hạ natri máu nhẹ hoặc mạn tính không có triệu chứng. Hội chứng tiết ADH không thích hợp thường thuyên giảm khi được điều trị bệnh căn nền.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CẦN GHI NHỚ

• Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) là một chẩn đoán loại trừ.
• Một áp lực thẩm thấu máu thấp kết hợp với áp lực thẩm thấu niệu tăng không phù hợp và nồng độ natri niệu cao là các dấu hiệu phù hợp với hội chứng tiết ADH không thích hợp.
• Nền tảng của điều trị là hạn chế dịch.
• Dịch muối ưu trương có thể được sử dụng để điều trị các trường hợp hạ natri máu cấp có triệu chứng, nhưng cần thận trọng để tránh điều chỉnh nồng độ natri huyết thanh tăng lên quá nhanh.

Các thuốc đối kháng thụ thể V2 hiện đã có trên thị trường để điều trị hội chứng tiết ADH không thích hợp.