HIV và tiêm chủng Vacxin phòng chống

Đặc điểm mấu chốt của nhiễm HIV là tăng khả năng mắc và tử vong do các bệnh nhiễm trùng; tiêm chủng và miễn dịch dự phòng có thể đóng góp phần quan trọng phòng ngừa các bệnh đó. Tuy nhiên, tác dụng phụ và thất bại của vacxin cũng tăng hơn ở bệnh nhân HIV. Việc chỉ định và thời điểm tiêm vacxin phải được điều chỉnh cho từng cá thể.

Do đáp ứng với vacxin giảm đi khi miễn dịch suy giảm, chỉ định tiêm vacxin cần được cân nhắc sớm sau khi chẩn đoán nhiễm HIV (xem chương Bệnh nhân mới chẩn đoán nhiễm HIV). Ở những bệnh nhân có tình trạng miễn dịch tồi, tiêm vacxin đem lại rất ít đáp ứng hoặc    thậm chí là bị chống chỉ định. Trong những ca đó, tình trạng tiêm chủng của người tiếp xúc gần cần được kiểm tra; cũng cần thảo luận với bệnh nhân các phơi nhiễm với tác nhân nhiễm trùng và cách hạn chế phơi nhiễm, và trong một số trường hợp phải gây miễn dịch thụ động. Sau khi CD4 đã tăng lên nhờ HAART, có thể xem xét lại chỉ định tiêm vacxin và một số vacxin có thể tiêm nhắc lại.

Khuyến cáo tiêm chủng luôn cần tính đến hướng dẫn quốc gia, các chiến lược phòng tránh bệnh nhiễm trùng vốn khác nhau giữa các nước. Ngoài ra, tính sẵn có của các vacxin cũng khác nhau. Chương này chủ yếu dựa trên các tiêu chuẩn của Đức và các vacxin lưu hành ở Đức.

Đánh giá lợi ích bảo vệ của tiêm chủng

• Tình trạng miễn dịch kém lúc tiêm chủng làm giảm khả năng tạo đáp ứng bảo vệ. Theo quy tắc chung, CD4 < 300/µl làm giảm đáp ứng với tiêm chủng, khi CD4 < 100/µl gần như không thể tạo được hiệu quả tiêm chủng (Rousseau 1999). Hiện tượng phục hồi miễn dịch do ART khiến ta phải có một chiến lược tiêm chủng linh độ Nên cân nhắc tiêm chủng khi CD4 lên mức > 200/µl ở bệnh nhân điều trị ART. Tuy nhiên thậm chí sau khi đã có phục hồi miễn dịch, mức CD4 thấp nhất của bệnh nhân vẫn ảnh hưởng tới hiệu quả của tiêm chủng (Lederman 2003). Ngoài ra, ART cũng có tác động tốt lên thành công của tiêm chủng.
• Ngoài ra, cần hỏi kỹ tiền sử quan hệ tình dục, tiếp xúc với người bệnh khác, đi lại, tiếp xúc với trẻ em, bệnh nhiễm trùng đã mắc trước đó, tiêm chủng trước đây có được ghi lại không? Tùy vào tình trạng miễn dịch của người nhiễm HIV, đáp ứng với các vacxin trước đây có thể tồi đi và giảm mức độ bảo vệ theo thời Nồng độ kháng thể cần được kiểm tra thường xuyên hơn so với người khỏe mạnh.

Đánh giá nguy cơ của tiêm chủng

Sau tiêm chủng thường thấy VL tăng lên (ví dụ uốn ván, phế cầu, cúm và viêm gan B). Phản ứng này phản ánh hiện tượng kích thích miễn dịch tế bào, VL tăng đến đỉnh điểm sau 1-3 tuần. Do đó không nên đo VL trong vòng 4 tuần kể từ khi tiêm chủng. Một số nghiên cứu đã cho thấy hiện tượng tăng VL không có tác động gì về miễn dịch cũng như lâm sàng. Tuy nhiên trong một nghiên cứu trên những người được tiêm vacxin cúm, 2/34 số bệnh nhân đã có các đột biến mới của RT hoặc protease (Kolber 2002). Nguy cơ đột biến này cần được lưu ý ở những bệnh nhân mà sự lựa chọn phác đồ là hạn chế. Ngoài ra, tăng VL cũng làm tăng nguy cơ lây truyền mẹ con trong thai nghén.

Tác dụng phụ của các vacxin bất hoạt không tăng thêm ở bệnh nhân HIV. Tuy nhiên, với các vacxin sống, các biến chứng nặng hoặc đe dọa tính mạng đã được thông báo sau tiêm các vacxin sống như đậu mùa, lao, sởi và sốt vàng. Vì vậy, chỉ định tiêm vacxin sống cho bệnh nhân HIV cần được cân nhắc rất cẩn thận.

Tiêm chủng cho người tiếp xúc

Mỗi khi bệnh nhân HIV có khả năng nhiễm một loại nhiễm trùng phòng ngừa được bằng vacxin, cần lưu ý tiêm chủng cả những người tiếp xúc gần để họ không truyền bệnh. Tuy nhiên nếu người tiếp xúc được chủng ngừa bằng các loại vacxin sống (ví dụ vacxin bại liệt uống), bệnh nhân HIV lại có nguy cơ mắc các bệnh do vacxin. Do đó, vacxin bại liệt uống cho người tiếp xúc là chống chỉ định và cần dùng vacxin bất hoạt. Lây truyền thứ phát của của MMR hay thủy đậu sau tiêm chủng là rất hiếm. Tuy nhiên nếu người tiếp xúc phát bệnh thủy đậu do vacxin, bệnh nhân HIV cần được uống acyclovir dự phòng.

Tiêm chủng ở trẻ nhiễm HIV

Trẻ nhiễm HIV cần được tiêm chủng theo hướng dẫn quốc gia, trừ một số trường hợp sau:

• Đối với trẻ suy giảm miễn dịch nặng, tức là CD4 < 750/µl (0-12 tháng tuổi), < 500/µl (1- 5 tuổi), và < 200/µl (> 5 tuổi), hoặc tỷ lệ CD4 < 15 %, chống chỉ định tiêm
• Đối với trẻ suy giảm miễn dịch, chống chỉ định vacxin thủy đậu; trong trường hợp này, các hướng dẫn rất khác nhau tùy mức độ suy giảm miễn dịch: hướng dẫn của Đức vẫn giữ ngưỡng chống chỉ định là tỷ lệ %CD4 < 25% (STIKO 2005), còn Hoa Kỳ gần đây đã chấp nhận MMR ở trẻ có %CD4 > 15% (Kroger 2006).

Một chiến lược nhằm tránh tiêm các vacxin sống một cách không cần thiết là dự đoán thành công của chúng thông qua đáp ứng với các vacxin bất hoạt: nếu không có đáp ứng với liều tiêm nhắc lại bạch hầu/uốn ván, gần như không có đáp ứng với các vacxin sống như MMR hoặc thủy đậu, kể cả khi CD4 cao trên mức đã nói ở trên (Tim Niehues, liên lạc cá nhân).

Trong những ca này, dự phòng bằng immunoglobulin có thể giúp ích.

Trẻ nhiễm HIV cần được tiêm vacxin phế cầu 7 hiệu giá bắt đầu từ tháng thứ 3 và sau đó là vacxin polysaccharide 23 hiệu giá sau 2 tuổi (Mofenson 2005).

Dự phòng sau phơi nhiễm

Đối với những người có khả năng nhiễm bệnh, nguy cơ nhiễm trùng và/hoặc bệnh nặng có thể được giảm đi nhờ các biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm, bao gồm gây miễn dịch chủ    động và thụ động cũng như hóa trị liệu dự phòng. Thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc bắt  đầu dự phòng là rất quan trọng và càng ngắn càng tốt. Bảng 2 cung cấp tổng quan về các biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm ở bệnh nhân HIV.

Thực hành tiêm chủng

Bản cam kết

Các bệnh nhân HIV cần được thông tin đầy đủ về lợi ích và nguy cơ của các vacxin, đặc biệt là các vấn đề vacxin liên quan tới HIV. Một số quốc gia yêu cầu bản cam kết bằng văn bản. Các văn bản về thông tin tiêm chủng với nhiều thứ tiếng có thể tìm được trên internet (ví dụ. www.immunize.org).

Thời điểm tiêm chủng

Nên tạm hoãn tiêm chủng khi bệnh nhân đang có một bệnh nhiễm trùng cấp tính mức độ vừa hoặc nặng; có thể bỏ qua nhiễm trùng nhẹ. Các vacxin sống như MMR, thủy đậu hoặc sốt vàng phải được tiêm cùng lúc hoặc cách nhau ít nhất 4 tuần. Nếu bệnh nhân được tiêm 1 liều globulin miễn dịch, không nên tiêm các vacxin sống trong vòng 3 tháng sau đó. Nếu cần làm xét nghiệm VL thường quy để đánh giá bệnh nhân, mọi mũi tiêm chủng phải được hoãn lại vì chúng có thể ảnh hưởng tới VL.

Vacxin lần đầu hoặc nhắc lại

Lịch tiêm vacxin lần đầu chỉ cần thiết khi chưa có một vacxin nào được tiêm. Những mũi chưa hoàn thành trong quá khứ cần được tiêm nốt nhưng lưu ý không nhắc lại (cân nhắc chứng hiệu giá).

Đường dùng vacxin

Cách dùng mỗi loại vacxin đều được các nhà sản xuất hướng dẫn. Tiêm bắp là đường tiêm chủ yếu của nhiều loại vacxin bởi tính gây miễn dịch cao và ít biến chứng. Vị trí tiêm thường dùng là cơ delta, ở trẻ sơ sinh là mặt ngoài đùi. Nhiều loại vacxin tan trong nước cũng có thể được tiêm dưới da. Ở những bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu, sau tiêm dưới da cần ép vùng tiêm ít nhất 2 phút để tránh phải dùng các yếu tố đông máu. Chỉ một số vacxin yêu cầu tiêm dưới da, ví dụ vacxin não mô cầu, viêm não Nhật Bản, sốt vàng và thủy đậu. Vacxin dại tiêm trong da không nên dùng cho bệnh nhân HIV bởi tính gây miễn dịch thấp (Tantawichien 2001).

Chi tiết từng loại vacxin

Bạch hầu/uốn ván/ho gà: Sau khi tiêm lần đầu lúc bé, cần duy trì khả năng bảo vệ cả cuộc đời bằng các mũi nhắc lại sau từng khoảng thời gian nhất định. Theo một nghiên cứu ở Đan Mạch (Kurtzhals 1992) và kinh nghiệm của chúng tôi ở Đức, các bệnh nhân HIV người lớn thường không có đủ kháng thể bảo vệ chống bạch hầu. Tùy vào CD4 của từng người, các bệnh nhân HIV đáp ứng kém hơn với các liều nhắc lại và tốc độ giảm nồng độ kháng thể nhanh hơn (Moss 2003). Khi nào có thể thì nên dùng vacxin bạch hầu/uốn ván phối hợp, ở Đức, vacxin này còn phối hợp với bại liệt và/hoặc ho gà. Do ngày càng có nhiều ca ho gà ở thanh thiếu niên và người lớn, tiêm nhắc lại vacxin ho gà đã được khuyến cáo ở thiếu niên và đang được thảo luận xem xét dùng cho người lớn (Halperin 2005). Do ho gà được kết hợp vào vacxin bạch hầu/uốn ván, nên khi tiêm ta đạt được cả 3 loại.

Phế cầu: kể cả khi điều trị HAART, bệnh nhân HIV vẫn có nguy cơ cao mắc các nhiễm trùng nặng do phế cầu (Barry 2006), nhưng nguy cơ đó có thể giảm đi nhờ vacxin (Breiman     2000, Grau 2005). Tuy nhiên, khi bệnh nhân có CD4 < 500/µl, đáp ứng tạo kháng thể khi tiêm vacxin polysaccharide phế cầu giảm đi (Weiss 1995), và kể cả tiêm nhắc lại liều gấp đôi cũng không gây được đáp ứng tốt hơn (Rodriguez-Barradas 1996). Kết quả tương tự cũng thấy khi tiêm vacxin kết hợp (conjugate) ở người lớn và trẻ em nhiễm HIV (Ahmed 1996, Mahdi 2005).

Theo các khuyến cáo hiện thời, bệnh nhân HIV với CD4 > 200/µl nên được tiêm vacxin phế cầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán nhiễm HIV (Benson 2004, Kroger 2006, DH 2006). Với bệnh nhân có CD4 < 200/µl, hiệu quả của vacxin chưa rõ nhưng vẫn nên cân nhắc tiêm. Nếu trong quá trình điều trị HAART, CD4 tăng và ổn định > 200/µl, nên nhắc lại liều vacxin. Trẻ từ 3 tháng đến 2 tuổi nên được tiêm vacxin phối hợp 7 kháng nguyên, sau đó khi trên 2 tuổi, thêm vacxin polysaccharide 23 kháng nguyên.

Một kết quả khó hiểu gần đây từ một nghiên cứu ngẫu nhiên 1392 bệnh nhân HIV ở Uganda cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm trùng phế cầu lại cao hơn ở nhóm tiêm vacxin (French 2000). Tuy nhiên khi theo dõi lâu dài nhóm bệnh nhân tiêm vacxin thì thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn khiến tác động của tiêm chủng phế cầu ở bệnh nhân châu Phi chưa điều trị ART là chưa rõ ràng (Watera 2004).

Cúm: Người ta chưa thấy tỷ lệ mắc cúm tăng hơn ở bệnh nhân HIV nhưng biến chứng và  diễn biến nặng thì nhiều hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn (Lin 2001). Vacxin khá an toàn và hiệu quả đối với bệnh nhân HIV (Yamanaka 2005) và nên tiêm vacxin cúm hàng năm cho mọi bệnh nhân HIV trên 6 tháng tuổi (Smith 2006). Ở trẻ dưới 10 tuổi, lần tiêm đầu tiên cần có 2 liều cách nhau 4 tuần. Khi CD4 < 100, rất hiếm khi có đáp ứng và không rõ liệu lợi ích có lớn hơn nguy cơ hay không (Rose 1993). Vacxin sống dùng theo cách nhỏ mũi không được cấp phép dùng cho bệnh nhân HIV.

Viêm gan B: mọi bệnh nhân HIV có phản ứng huyết thanh âm tính với HBV đều cần được tiêm chủng, và vacxin phối hợp với viêm gan A có ưu thế cả về giá thành lẫn tính gây miễn dịch (Van der Wielen 2006) nên cân nhắc tiêm luôn vacxin viêm gan A. Tỷ lệ đáp ứng với vacxin và độ bền của đáp ứng phụ thuộc vào số CD4, do đó nên tiêm vacxin sớm khi mới chẩn đoán nhiễm HIV (Laurence 2005). Phục hồi miễn dịch sau HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) làm tăng đáp ứng với vacxin (Wonk 1996) và ức chế virus cũng có tác dụng như vậy (Overton 2005).

Đáp ứng kháng thể cần được xác định bằng đo nồng độ anti-HBs 4-8 tuần sau liều vacxin cuối cùng: anti-HBs > 100 IE/l là có tác dụng bảo vệ; nên tiêm một liều nhắc lại sau 10 năm. Nếu nồng độ anti-HBs < 100 IE/l, đáp ứng là không đủ và cần tiêm nhắc lại ngay sau đó đo lại nồng độ kháng thể.

Đáp ứng miễn dịch có thể được tăng lên nhờ tiêm nhắc lại, tăng liều và tăng chất phụ gia (Cooper 2005, Brook 2006). Cách tăng liều được khuyến cáo cho bệnh nhân lọc thận đem lại tỷ lệ thất bại thấp hơn ở bệnh nhân HIV (Fonseca 2005) và cần được cân nhắc áp dụng cho những người không đáp ứng.

Ở bệnh nhân có anti-HBc đơn thuần, nên tiêm vacxin viêm gan B (Gandhi 2005); nếu sau liều vacxin đầu tiên đã có anti-HBs thì chứng tỏ đã nhiễm viêm gan B từ trước và không cần hoàn thành liệu trình tiêm vacxin nữa.

Viêm gan A: Đây là một bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân HIV (Fonquernie 2001). Vacxin được chỉ định ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính hoặc có nguy cơ nhiễm bệnh, ở một số quốc gia, vacxin đã có trong lịch tiêm chủng thường quy của trẻ em. Không cần thiết phải thường quy định lượng HAV IgG nhưng nên cân nhắc ở bệnh nhân đã có tiền sử tiếp xúc. Hiện đã có dạng vacxin phối hợp viêm gan A và B với giá thấp hơn.

Sởi: Do sởi có thể gây bệnh nặng ở bệnh nhân HIV (Kaplan 1992), mọi bệnh nhân có nguy cơ nhiễm đều cần được tiêm vacxin nếu có thể. Cần kiểm tra mức độ bảo vệ đạt được trước khi bệnh nhân di chuyển đến vùng lưu hành (xem chương Lữ hành cùng HIV). Trừ khi đã có 2 lần tiêm vacxin được ghi nhận, cần làm xét nghiệm huyết thanh xác định kháng thể. Ở Mỹ, những người sinh trước năm 1957 được coi là có miễn dịch. Vacxin MMR đang được dùng ở Đức nhưng chống chỉ định ở bệnh nhân HIV có triệu chứng và/hoặc có CD4 < 200 hoặc < 14% (ở trẻ em: các ngưỡng đặc hiệu theo tuổi, xem trên). Đối với các bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh, cần tiêm globulin miễn dịch sau phơi nhiễm cho những trường hợp nguy cơ cao thậm chí cần tiêm trước phơi nhiễm.

Sốt vàng: Thông tin về hiệu quả và tính an toàn của vacxin sốt vàng ở bệnh nhân HIV là từ một số ít bệnh nhân (< 50 bệnh nhân), đều có CD4 > 200(Goujon 1995, Receveur 2000, Tattevin 2004). Các dữ liệu đó đều cho kết quả là độ dung nạp tốt nhưng tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh giảm. Một báo cáo ca bệnh đã mô tả một ca viêm não dẫn đến tử vong ở bệnh nhân có CD4 thấp mà khi tiêm vacxin bệnh nhân không hề có triệu chứng (Kengsakul 2002). Các khuyến cáo trên thế giới đều chỉ ra rằng có thể tiêm vacxin cho bệnh nhân HIV không triệu chứng, có tình trạng miễn dịch tốt và không thể tránh khỏi phơi nhiễm (Cetron 2002); trong thực hành hàng ngày, mức CD4 > 200 thường được coi là ngưỡng (Schuhwerk 2006). Do tỷ lệ đáp ứng giảm nên cần đo nồng độ kháng thể. Chúng tôi khuyến cáo xác định chuyển đảo huyết thanh bằng 2 mẫu huyết thanh (trước vacxin và 2-3 tuần sau tiêm). Nếu tiêm vacxin là chống chỉ định thì cần chứng chỉ miễn cho các bệnh nhân di chuyển đến những nước có quy định phải tiêm vacxin. Đối với những người trong vùng lưu hành, WHO vẫn khuyến cáo sử dụng vacxin kể cả ở vùng có tỷ lệ nhiễm HIV cao (Moss 2003).

Human Papillomavirus (HPV): Gần đây, một loại vacxin HPV bất hoạt đã được đưa ra sử dụng cho phụ nữ trẻ (ACIP 2006). Do nguy cơ mắc các u do HPV là cao ở bệnh nhân HIV, vacxin này có thể rất quan trọng cho bệnh nhân HIV; tuy nhiên chưa có đủ dữ kiện.

Rotavirus:  Từ 2006, 2 loại vacxin sống cho trẻ nhỏ đã được lưu hành, nhưng không được khuyến cáo rộng rãi. Ở trẻ nhỏ suy giảm miễn dịch, nhiễm rotavirus nặng và mạn tính đã được mô tả, do đó, theo khuyến cáo của Hoa Kỳ, nên cân nhắc dùng vacxin này (Parashar 2006). Các nghiên cứu về tính an toàn của vacxin ở trẻ nhiễm HIV đang được mong đợi.

Các bảng sau khái quát các vacxin đang có và khuyến cáo. Trong Bảng 1, có thể phân biệt các khuyến cáo đặc hiệu cho tình huống nhiễm HIV như sau:

• A: khuyến cáo ở mọi bệnh nhân HIV

• B: áp dụng được ở bệnh nhân HIV không phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch

• C: áp dụng được ở bệnh nhân HIV phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch

• D: chống chỉ định ở bệnh nhân HIV

Bảng 2 liệt kê vacxin sau phơi nhiễm và dự phòng.