Điều trị tình trạng tăng Lipid máu

Điều trị tăng LDL-cholesterol

Thuốc ức chế Hydroxymethylglutary / Coenzym A Reductase (các statin)

Các statin là thuốc được lựa chọn để điều trị tình trạng tăng LDL-cholesterol. Các statin hiện có trên thị trường được tóm tắt trong Bảng 32-11.

Tác dụng làm hạ thấp nồng độ lipid máu của statin xuất hiện trong tuần đầu sau khi sử dụng và trở nên ổn định sau khoảng 4 tuần dùng thuốc. Các tác dụng phụ thường gặp (5-10% bệnh nhân) bao gồm các rối loạn dạ dày ruột (đau bụng, ỉa chảy, chướng bụng, táo bón), đau hoặc yếu cơ (tình trạng này có thể xảy ra mà không có kèm với tăng creatinin kinase). Các tác dụng phụ tiềm tàng khác bao gồm tình trạng khó ở, mệt mỏi, đau đầu và phát ban.

Tâng gấp từ 2 đến 3 lần các enzym transaminase của gan so với giới hạn bình thường cao phụ thuộc vào liều dùng và có thể phục hồi sau khi ngừng dùng thuốc. Cần định lượng các enzym gan trước khi bắt đầu dùng thuốc, mỗi 8 đến 12 tuần sau khi bắt đầu sử dụng thuốc hoặc khi tăng liều, và sau đó mỗi 6 tháng/lần. cần ngừng thuốc khi các transaminase của gan táng > 3 lần giá trị bình thường cao.

Do một số statin được chuyển hoá qua hệ thống enzym cytochrome P-450, khi sử dụng các statin kết hợp với các thuốc khác cũng được chuyển hoá qua hệ thống enzym này sẽ làm tăng nguy cơ bị tiêu cơ vân (rhabdomyolyis). Các thuốc này bao gồm: các fibrat (nguy cơ cao hơn với gemfibrozil), itraconazol, ketoconazol, erythromycin, clarithromycin, cyclosporin, nefazodon, và các thuốc ức chế protease. Các statin cũng có thể tương tác với một lượng lớn nước bưởi để làm tăng nguy Cơ bị bệnh lý cơ，mặc dù Cơ chế chính xác của các tương tác này còn chưa được biết rõ. Simvastatin (Zocor) có thể làm tăng nồng độ warfarin (Coumadin) và digoxin. Rosuvastatin (Crestor) cũng có thể làm tăng nồng độ warfarin.

Các nhựa resin bắt giữ acid mật (Bile Acid Sequestrant Resins)

Các nhựa resin gắn acid mật hiện có trên thị trường bao gồm:

• Cholestyramin (Questran): 4 tới 24 g/ngày dùng theo đường uống chia liều thành nhiều lần trước các bữa ân.
• Colestipol (Colestid): dạng viên, uống 2-16 g/ngày; dạng hạt, 5-30 g/ngày, dùng theo đường uống chia liều thành nhiều lần trước các bữa ăn.
• Colesevelam (Welchol): viên 625 mg, dùng theo đường uống 3 viên X 2 lần/ ngày hoặc 6 viên/ngày với thức ăn (liều tối đa là 7 viên/ngày).

Các chất bắt giữ acid mật điển hình sẽ làm giảm nồng độ LDL-cholesterol từ 15 – 30%. Không nên sử dụng các thuốc này như một điều trị duy nhất cho bệnh nhân có nồng độ triglycerid máu > 2,8 mmol/L (250 mg/dL) do thuốc có thể làm tăng nồng độ triglycerid máu. Thuốc có thể được dùng phối hợp với acid nicotinic hoặc các statin.

Các tác dụng phụ thường gặp của nhựa resin là táo bón, đau bụng, chướng bụng, buồn nôn và đầy hơi. Các thuốc bắt giữ acid mật có thể làm giảm hấp thu qua đường uống của nhiều thuốc khác, như warfarin, digoxin, hormon tuyến giáp, lợi tiểu thiazid, amiodaron, glipizid (Glucotrol), và các statin. Colesevelam tương tác với ít thuốc hơn so với các nhựa resin cổ điển. Các thuốc khác nên được uống trước 1 giờ hoặc 4 giờ sau uống resin.

Acid nicotinic (Niacin)

Niacin có thể làm hạ thấp nồng độ cholesterol tới >15%, triglycerid từ 20 – 50% và làm tăng nồng độ HDL tới 35%. Các niacin dạng tinh thể được dùng với liều 1-3 g/ngày theo đường uống chia thành 2-3 liều nhỏ cùng với các bữa ăn. Niacin loại phóng thích kéo dài (Niaspan) được uống vào buổi tối. Liều khởi đầu là 500 mg dùng theo đường uống và liều dùng có thể được tăng hàng tháng mỗi lần tăng thêm 500 mg tới liều tối đa 2000 mg đường uống (dùng liều cùng với sữa hoặc ăn bánh quy giòn).

Các tác dụng phụ thường gặp của niacin bao gồm cơn bốc hỏa (flushing), ngứa, đau đầu, buồn nôn và chướng bụng. Các tác dụng phụ tiềm tàng khác bao gồm tăng enzym transaminase của gan, tăng acid uric máu và tăng đường huyết. Có thể làm giảm các cơn bốc hỏa (flushing) bằng cách dùng aspirin 30 phút trước một vài liều thuốc đầu. Độc tính với gan liên quan với niacin một phần phụ thuộc vào liều dùng và thường được gặp hơn với các dạng bào chế thuộc loại hàng xách tay và không biết chắc thời gian thuốc lưu hành trên thị trường.

Tránh sử dụng niacin cho bệnhnhân bị bệnh gout, bệnh gan, bệnh loét dạ dày- tá tràng đang hoạt động, và đái tháo đường không được kiểm soát tốt nồng độ đường huyết. Niacin có thể được dùng một cách thận trọng cho các bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ đường huyết được kiểm soát tốt (HbA1c < 7%). cần theo dõi nồng độ các enzym transaminase, glucose, và acid uric máu mỗi 6 đến 8 tuần/ lần trong quá trinh tăng liều, sau đó mỗi 4 tháng/lần.

Thuốc ức chế hấp thu cholesterol

Ezetimibe (Zetia) hiện là thuốc duy nhất có trên thị trường để sử dụng thuộc nhóm này. Ezetimibe dường như tác động ở riềm bàn chải của ruột non và ức chế hấp thu cholesterol. Liều dùng được khuyến cáo là 10mg theo đường uống X một lần/ngày. Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận, suy gan nhẹ hoặc ở người lớn tuổi. Ezetimibe có thể góp phần làm giảm thêm nồng độ LDL-cholesterol trung bình là 25% khi được kết hợp với một statin, và làm giảm 〜18% nồng độ LDL nếu được dùng như một thuốc điều trị đơn độc. Không có khuyến cáo sử dụng thuốc cho bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan vừa đến nặng.

Có một vài tác dụng phụ kết hợp với ezetimibe. Trong các thử nghiệm lâm sàng không có tăng quá mức tỷ lệ tiêu cơ vân hoặc bệnh lý cơ khi so sánh với statin hoặc giả dược dùng đơn độc. Có một tần suất gặp thấp tác dụng phụ gây ỉa chảy và đau bụng khi so sánh với giả dược. Không cần phải theo dõi chức năng gan khi sử dụng thuốc như một thuốc điều trị đơn độc do dường như thuốc không có tác động có ý nghĩa đối với các enzym gan khi được sử dụng đơn độc. Nên theo dõi các enzym gan khi thuốc được dùng phối hợp với một statin do dường như có gia tăng nhẹ tần suất gặp tình trạng tăng enzym gan trong các điều trị phối hợp.

Điều trị tình trạng tăng triglycerid máu

Điều trị không dùng thuốc

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc đóng vai trò quan trọng trong điều trị tăng triglycerid máu. Các phương pháp này bao gồm:

• Thay đổi từ điều tn thay thế estrogen đường uống sang estrogen đường qua da.
• Giảm lượng rượu uống vào.
• Khuyến khích giảm cân và luyện tập thể lực.
• Kiểm soát đường huyết ở các bệnh nhân đái tháo đường.
• Tránh sử dụng đường đơn và các chế độ ăn rất giàu carbohydrat.

Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc tình trạng tăng triglycerid máu đơn độc bao gồm dùng một dẫn xuất của acid fibric hoặc niacin. Các statin có thể có hiệu quả đối với các bệnh nhân bị tăng triglycerid máu từ nhẹ đến vừa và có tăng đồng thời LDL-cholesterol. (Xem phần Acid nicotinic [Niacin] và thuốc ức chế hydroxymethylglutaryl-coenzym A reductase [Statin] để biết thêm chi tiết).

Các dẫn xuất của acid fibric hiện có trên thị trường bao gồm:

• Gemfibrozil (Lopid): 600 mg, dùng theo đường uống 2 lần/ngày trước các bữa ăn.
• Fenofibrat (có nhiều hãng sản xuất và liều lượng): liều thường dùng từ 48 đến 145 mg/ngày, theo đường uống

Nhìn chung, các fibrat làm giảm từ 30 – 50% nồng độ triglycerid và làm tăng từ 10 – 35% nồng độ HDL-cholesterol. Thuốc này có thể làm hạ thấp từ 5 – 25% nồng độ LDL ở các bệnh nhân có nồng độ triglycerid máu bình thường, nhưng thực tế lại có thể làm tăng nồng độ LDL-cholesterol ở những bệnh nhân có tăng nồng độ triglycerid máu. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm khó tiêu, đau bụng, sỏi mật, phát ban và ngứa. Fibrat có thể làm tăng tác dụng của warfarin. Fibrat (đặc biệt là gemfibrozil) khi sử dụng phối hợp với statin có thể làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân.

Acid béo omega-3. Acid béo omega-3 từ dầu cá có thể làm giảm nồng độ triglycerid máu khi được dùng với liều cao. Thành phần hoạt chất là acid eiscosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic (DHA). Để làm giảm triglycerid máu, cần sử dụng 1 đến 6 g EPA cộng DHA hàng ngày. Các tác dụng phụ chính là ợ hơi, chướng bụng và tiêu chảy. Dạng acid béo omega-3 được bảo chế để lưu hành trên thị trường và được chỉ định điều trị khi nồng độ triglycerid > 5,6 mmol/L (500 mg/dL); 4 viên chứa khoảng 3,6 g acid omega-3 ethyl ester và có thể giúp làm giảm 30% nồng độ triglycerid. Trong thực hành, acid béo omega-3 đang được sử dụng như một thuốc bổ sung cho các statin hoặc các thuốc khác ở bệnh nhân có tăng triglycerid vừa phải. Kết hợp acid béo omega-3 với statin có lợi thế là tránh được nguy cơ bị bệnh lý cơ được gặp trong điều trị kết hợp statin và fibrat.

Điều trị tình trạng HDL-cholesterol thấp

Các biện pháp điều trị không dùng thuốc là nền tảng chính trong điều trị, như bỏ thuốc lá, hoạt động thể lực và làm giảm cân. Thêm vào đó, nên tránh dùng các thuốc đã được biết có thể làm giảm nồng độ HDL như thuốc chẹn p giao cảm, progestin, và các chế phẩm chứa androgen.

Niacin là thuốc hiệu quả nhất giúp làm tăng nồng độ HDL-cholesterol (Xem phần Acid nicotinic [Niacin] trong chương này để biết chi tiết liều dùng).

Những điểm quan trọng cần ghi nhớ

• Làm giảm nồng độ cholesterol toàn phần và LDL-cholesterol giúp làm giảm nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và nhu cầu cần tiến hành các thủ thuật tái tạo mạch vành.
• Tất cả người trưởng thành nên được sàng lọc để phát hiện tình trạng tăng lipid máu và được điều trị dựa trên cơ sở đánh giá yếu tố nguy cơ. Tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao cần được điều trị để đạt được một nồng độ LDL- cholesterol < 2,59 mmol/L (100 mg/dL), và bệnh nhân có nguy cơ rất cao cần đạt được đích nồng độ LDL-cholesterol <1,81 mmol/L (70 mg/dL).
• Tất cả các bệnh nhân bị tăng lipid máu cần được lồng ghép liệu pháp điều trị thay đổi lối sống (chế độ ăn và luyện tập).
• Các statin là điều trị được lựa chọn để làm giảm thấp nồng độ LDL-cholesterol. Các lựa chọn khác cho bệnh nhân không dung nạp được với statin là sử dụng các nhựa resin bắt giừ acid mật, acid nicotinic, và
• càn đánh giá đáp ứng với điều trị mỗi 6 tuần/làn cho tới khi đạt được nồng độ LDL-cholesterol mục tiêu.
• Các phương pháp điều trị không dùng thuốc (ví dụ: chế độ ăn và luyện tập) rất quan trọng trong điều trị tình trạng tăng triglycerid máu.