Đặt nội khí quản

MỤC ĐÍCH

Thủ thuật đặt ống nội khí quản (NKQ) rất cần thiết trong hồi sức cấp cứu. Người làm công tác HSCC phải làm thành thạo thao tác, sao cho nhanh chóng, kịp thời và không gây tai biến.

Rất quan trọng vì khai thông đường dẫn khí có hiệu quả cho các trường hợp suy hô hấp do tắc nghẽn đường dẫn khí, và trên cơ sở đó giúp cho việc hô hấp hỗ trợ bằng bóp bóng, bằng máy thở có hiệu quả.

MỤC TIÊU

Nhằm giúp học viên nắm vững lý thuyết, thực hành, nhưng quan trọng hơn hết là trong suốt khóa học, mỗi học viên phải được đặt Nội khí quản thành công trên bệnh nhân ít nhất là 3 lần trở lên, để sau khi trở về đơn vị mình công tác, học viên thực hiện thành công được kỹ thuật này.

SƠ QUA VỀ CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN

GIẢI PHẪU

Mũi, miệng, lưỡi, ngã ba hầu họng, thanh-khí-khí phế quản

SINH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN

Đường hô hấp trên làm thông phế nang với bên ngoài, nhưng chúng còn có thêm nhiều chức năng quan trọng khác để bảo vệ sự hô hấp, đó là:

• Làm ẩm khí đưa vào phổi.
• Điều chỉnh nhiệt độ khí hít vào, do đó dù nhiệt độ hít vào rất nóng, hay lạnh, khi vào đến phế nang cũng gần bằng nhiệt độ cơ thể: do mũi, hầu, miệng có nhiều mạch máu đảm trách.
• Hai chức năng trên nhằm bảo vệ phế nang mỏng manh không bị tổn thương: Do đó khi mở khí quản, đặt Nội khí quản, phải chú ý làm ẩm và ấm khí khi đưa vào bệnh nhân.
• Lông mũi ngăn lại các hạt bụi.
• Thanh môn có nhiệm vụ đóng khi nuốt để ngăn thức ăn vào phổi: chú ý khi đặt Nội khí quản có thể bệnh nhân bị oí hoặc trào ngược do đóng thanh môn không hoàn toàn, chất nôn có thể vào phổi gây viêm phổi (Aspiration pneumonia)

CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH

A/ CHỈ ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

1/ Để khai thông đường hô hấp trong các trường hợp tắc nghẽn khí phế quản do các dị vật, đàm, nước, thức ăn…

2/ Các trường hợp bóp bóng Ambu, hoặc thông khí nhân tạo (vd: liệt cơ hô hấp do nhược cơ, H/c Guallain-Barre, rắn hổ cắn…)

3/ Rửa dạ dày ở bệnh nhân hôn mê (vd: Ngộ độc gacdenan, aminazin, thuốc phiện, phốt pho hữu cơ, chlo hữu cơ, do ăn phải độc chất…)

4/ Rối loạn tri giác, hôn mê sâu với mất phản xạ nôn, phản xạ ho.

5/ Những trường hợp sau khi rút ống Nội khí quản vài phút đến vài giờ, người bệnh đột nhiên bị co thắt thanh môn: tím, thở rít, khó thở vào.

B/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

1/Đường miệng:

• Sai khớp hàm.
• U vòm họng.
• Vỡ xương hàm.
• Phẫu thuật vùng hàm họng.

2/ Đường mũi:

• Bệnh rối loạn đông máu hay giảm tiểu cầu.
• Sốt xuất huyết.
• Chảy nước não tủy qua xương hàm.
• Viêm xoang, phì đại cuốn mũi.
• Chấn thương mũi-hàm.

DỤNG CỤ

A/ ĐÈN SOI THANH QUẢN:

Có hai loại chính thường sử dụng

• Loại lưỡi thẳng (Guedel): Lưỡi đèn kéo cả tiểu thiệt lên.
• Loại lưỡi cong (Mac Intosh): Lưỡi đèn đặt vào trước tiểu thiệt ở khe lưỡi gà và thanh hầu.

–     Lưỡi đèn có nhiều cỡ dùng cho người lớn, trẻ em và trẻ sơ sinh.

• Đèn phải kiểm tra thường xuyên để điều chỉnh hay thay pin, thay bóng.

B/ ỐNG Nội khí quản

Có nhiều loại ống:

• Ống cao su, ống nhựa, ống có lò xo, ống có túi hơi (cuff)…
• Ống có nhiều kích cỡ khác nhau, đường kính ngoài từ 2,5mm cho trẻ sơ sinh đến 11mm cho đàn ông to lớn.

C/ CÂY THÔNG LÒNG (stylet, maudrin).

Làm bằng kim loại mềm, khi đặt cây vào ống Nội khí quản ta có thể uốn cong theo ý muốn, đầu cây thông lòng phải ngắn hơn ống Nội khí quản khoảng 1cm.

D/ ỐNG CHẮN LƯỠI (Airway), DỤNG CỤ CHẮN RĂNG (Bite-block) E/ CHẤT DẦU TRƠN.

KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

(theo như hướng dẫn kỹ thuật của BYT: đặt Nội khí quản phải là Bs chuyên khoa HSCC, hoặc chuyên khoa khác nhưng phải được qua đào tạo về thực hiện thủ thuật này).

1/ Chuẩn bị ống Nội khí quản

Trên thực tế ta đo cỡ ống bằng ngón tay út của bệnh nhân, về nguyên tắc phải chuẩn bị 3 cỡ, trên và dưới ống chuẩn, cách nhau ± 0,5mm.

2/ Bệnh nhân:

• Người bệnh tỉnh: giải thích, động viên.
  • Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%.
  • 2-3 phút trước khi đặt ống Nội khí quản: tiêm tĩnh mạch xylocain 1mg/kg và thuốc dãn cơ pancuronium hoặc vercuronium 0,01- 0,02mg/kg, có thể dùng xylocain 1% dạng
  • Một phút trước khi đặt Nội khí quản tiêm đường tĩnh mạch midazolam (Hypnovel) 0,05 – 0,2mg/kg hay ketamin 0,5 – 1mg/kg. Dùng ketamin nếu có hạ huyết áp giảm thể tích máu hoặc co thắt phế quản, hen phế quản.
• Người bệnh mê: giải thích cho thân nhân lợi ích của việc đặt ống Nội khí quản
  • Ngưng thở thì bóp bóng Ambu qua mask vơí oxy 100% trước.
• Bệnh nhân nằm ngửa, đặt đầu trên một gối cứng khoảng 10cm, ngửa cổ sao cho trục của khí quản – hầu và miệng trên một đường thẳng.

• Đèn soi thanh quản cầm ở tay trái. Đặt lưỡi đèn vào miệng phía bên phải và đẩy lưỡi đèn dọc theo thành lưỡi phía bên phải và gạt lưỡi từ phải qua trái cho đến khi nhìn thấy nắp thanh quản.
• Tay phải đặt dưới xương chẩm bệnh nhân để đẩy ngửa cổ về phía
• Lưỡi đèn đặt ngay dưới góc nắp thanh quản và đáy lưỡi, ngưng đẩy thêm, kéo đèn theo hướng cán đèn (không dùng hàm trên của bệnh nhân làm điểm tựa) lúc đó nắp thanh quản sẽ bị kéo ra đằng trước để lộ hai dây thanh âm nằm đằng sau,

• Lấy ống Nội khí quản đưa từ từ dọc theo phía bên phải của lưỡi đèn và đẩy nhẹ nhàng vào thanh quản. Ở người lớn đẩy vào qua hai dây thanh âm khoảng 2 – 3 cm hoặc túi hơi (cuff) vừa qua thanh môn thì dừng lại.
• Đặt ngay Airway, trước khi rút lưỡi đèn ra (đề phòng bệnh nhân cắn)
• Kiểm tra phôỉ hai bên cẩn thận trước khi cố định ống Nội khí quản.

3/  Đặt Nội khí quản ở bệnh nhân có dạ dày đầy: để tránh nguy cơ hít chất ói mửa, ta có thể dùng những phương pháp an toàn sau:

–          Thủ thuật Sellick.

Cho bệnh nhân thở oxy 100% 3 – 5 phút qua mặt nạ. Sau đó cho bệnh nhân ngủ với pentothal và tiếp theo là liều dãn cơ ngắn. Trong thời điểm này không giúp thở đồng thời nhờ người phụ dùng hai ngón tay ấn vào sụn nhẫn giáp về phía cột sống, mục đích để chèn thực quản không cho các chất trong dạ dày trào lên miệng. Chỉ thôi ấn khi ống đã được luồn vào khí quản và bơm cuff.

–          Phương pháp đặt đầu cao 400.

+ Cho bệnh nhân thở oxy 100% từ 3 – 5 phút

+ Quay bàn hoặc giường cho đầu cao 400, chân ngang.

+ Dùng thuốc ngủ và dãn cơ như trên.

+ Đứng lên bục cao để đặt Nội khí quản. Các chất trong dạ dày sẽ bớt khả năng trào lên miệng. Sau khi bơm túi hơi ống Nội khí quản, mới hạ đầu ngang trở lại.

–          Phương pháp để đầu thấp.

Cũng dẫn đầu với các thuốc như trên, nhưng để đầu thấp xuống hơn thân người 150, đặt Nội khí quản xong, bơm túi hơi và quay bàn về vị trí bình thường.

4/ Ngoài ra còn một số kỹ thuật đặt Nội khí quản khác như:

• Đặt Nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản.
• Đặt Nội khí quản mò qua mũi.

• Đặt Nội khí quản với gây tê qua màng giáp nhẫn và gây tê lưỡi hầu.
• Đặt Nội khí quản với ống soi mền (b/n có chấn thương cột sống cổ, những b/n đặt Nội khí quản khó…).
• Đặt Nội khí quản hai nòng.

RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

• Bệnh nhân có phản xạ tỉnh (phản xạ vùng thanh khí quản: ho, sặc, khó chịu với ống Nội khí quản),
• Hô hấp và tuần hoàn ổn định, tự thở tốt.
• Không có các yếu tố nguy cơ (chảy máu, tắc đàm…).
• Hút sạch trong khí quản, hút sạch trong miệng hầu, sau đó cho bệnh nhân thở oxy 3-5 phút.
• Chuẩn bị sẵn dụng cụ để đặt lại (chuẩn bị như đặt mơí).
• Trước khi rút dùng Ambu bóp tạo áp lực dương, đồng thời rút nhẹ nhàng.
• Rút xong phải quan sát kỹ bệnh nhân: nếu co thắt thanh quản (khó thở, ngưng thở, tím tái…), phải đặt lại Nội khí quản

TAI BIẾN DO ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

A/ TỨC THỜI:

• Phản xa đối giao cảm có thể gây ngưng tim ngay, xử trí: đấm mạnh vào vùng trước tim nhiều lần, tiếp tục bóp bóng Ambu qua ống Nội khí quản với oxy 100%, thực hiện cấp cứu ngưng
• Rách môi, gãy răng, rách lưỡi, rách hầu. chảy máu do chấn thương họng, nắp thanh môn…
• Sưng phù dây thanh âm – thanh quản.
• Xẹp phổi do đặt sâu vào phế quản một bên.
• Nhiễm khuẩn phổi phế quản sau 24 giờ (thường do Gram âm).
• Đường mũi, ngoài những tai biến trên còn có thể:
  • Chảy máu
  • Viêm xoang sau 2-3 ngày, sốt, chảy nước mũi nhiều, có mủ.

B/ LÂU DÀI.

• U hạt ở dây thanh âm gây khàn tiếng.
• Hẹp khí quản (5 – 10 năm sau) do túi hơi bơm quá căng làm chèn ép thanh khí quản gây hoại tử, lâu ngày gây sẹo hẹp.

KHẨU KÍNH CỦA ỐNG NỘI KHÍ QUẢN ĐỐI VỚI TRẺ EM

Video đặt nội khí quản