Phác đồ điều trị suy tim mạn

Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì cung lượng tim đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá cơ thể.

NGUYÊN NHÂN

• Bệnh động mạch vành
• Tăng huyết áp
• Bệnh van tim
• Bệnh cơ tim
• Các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc…
• Chưa rõ nguyên nhân.

 PHÂN ĐỘ SUY TIM:

• Độ I: Không hạn chế vận động thể lực
• Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực
• Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực
• Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.

CHẨN ĐOÁN:

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đoán suy tim.

 Tiêu chuẩn Framingham :

1. Tiêu chuẩn chính:

• Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi.
• Phồng tĩnh mạch cổ
• Ran phổi
• Tim lớn
• Phù phổi cấp
• Tiếng T3
• Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cm nước
• Thời gian tuần hoàn >25 giây
• Phản hồi gan tĩnh mạch cổ.

2.      Tiêu chuẩn phụ:

• Phù cổ chân
• Ho về đêm
• Khó thở khi gắng sức
• Gan lớn
• Tràn dịch màng phổi
• Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
• Tim nhanh >120 lần/phút.

3.      Tiêu chuẩn chính hay phụ:

Giảm 4,5 – 5kg/ngày khi điều trị suy tim.

Chẩn đoán xác định suy tim:

• Có 2 tiêu chuẩn chính
• Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.

• Các cận lâm sàng giúp hổ trở chẩn đoán, xác định nguyên nhân và độ nặng của suy
  • ECG: cho thấy nhịp tim nhanh, rung nhỉ, nhồi máu củ, thiếu máu cơ tim…
  • X quang ngực: bóng tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi…
  • Siêu âm tim: phát hiện các bệnh lý van tim, cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, phân suất tống máu giảm…
  • Định lượng BNP: khi BNP<100pg/ml có giá trị loại trừ suy tim

ĐIỀU TRỊ

Kết hợp biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.

1.      Không dùng thuốc:

• Tránh gắng sức.
• Hạn chế muối
• Tập thể dục khi tình trạng suy tim đã ổn định: 30 – 45ph/ngày, 3-5 ngày/tuần.
• Ngưng thuốc lá, giảm rượu

2.      Dùng thuốc:

Digoxin:

• Thường dùng cho suy tim có kèm theo rung nhĩ.

• Liều khởi đầu 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần) sau khoảng 1 tuần chuyển sang liều duy trì:

+ Đối với NB còn trẻ: 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần)

+ Đối với NB lớn tuổi: 0,0625-0,125 mg/ngày (uống 1 lần). Nếu NB có suy giảm chức năng thận cần giảm liều.

Lợi tiểu:

• Furosemide: 20 – 600mg /ngày (uống 1-2 lần)
• Indapamide: 2,5 – 5mg /ngày (uống 1 lần)
• Spironolacton: 25 – 50mg /ngày (uống 1 lần)

Ức chế men chuyển (UCMC):

Chẹn thụ thể AT1: (khi không dung nạp UCMC)

• Candesartan: khởi đầu 4-8mg ×1lần, tối đa 32mg× 1lần/ngày
• Valsartan : khởi đầu 20-40mg ×2 lần, tối đa 160mg × 2lần/ ngày
• Losartan : khởi đầu 25mg- 50mg ×1 lần/ ngày,tối đa 50- 100mg× 1lần/ngày

Dãn mạch:

• Nitroglycerin (nitroco, nitromin, sustonic…): 2,5 – 6,5mg x 2-3 lần/ngày.
• Isosorbide mononitrate (imdur, vasotrol…): 30-60mg x 2lần / ngày.

Chẹn ß: (khi tình trạng suy tim đã ổn định).

• Carvedilol : khởi đầu 3,125mg×2 lần/ ngày tăng dần tới 25mg×2 lần/ ngày trong 6 tuần.
• Bisoprolol: khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/ ngày.
• Metoprolol : khởi đầu 12,5mg-25mg / ngày tăng dần tới 200mg/ngày trong 7 tuần.
• Nebividol : khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/ ngày.

* Có thể phối hợp thêm ivabradin(procoralan) 2,5-5mg×2 lần/ ngày, khi vẫn còn đau ,nặng ngực và nhịp tim >70 lần/phút

Sự phối hợp thuốc tuỳ theo mức độ suy tim:

• Suy tim độ II: Lợi tiểu+ UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)+ dãn mạch+ chẹn ß
• Suy tim độ III, IV: Digoxin + lợi tiểu + UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1) + dãn mạch + chẹn ß.

Khi điều trị cần tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim:

• Không tuân thủ điều trị
• Tăng huyết áp
• Loạn nhịp tim
• Nhiễm trùng
• Bệnh lý tuyến giáp
• Sử dụng thuốc không phù hợp
• Quá tải dịch
• Dùng nhiều rượu