Cơn nhịp nhanh trên thất

Tên khác: bệnh Bouveret

Định nghĩa

Cơn nhịp tim nhanh kịch phát khởi phát và kết thúc đều đột ngột, với ô sinh cơn nhịp nhanh (hoặc ổ sinh kích thích) lạc chỗ nằm ở nút nhĩ-thất (nút Tawara) phía trên bó His.

Căn nguyên

Những cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát có thể xuất hiện mặc dù không có bất kỳ tổn thương tim nào được nhận ra, hoặc được ghép với những bệnh tim rất khác nhau (tật van tim, hội chứng nhịp chậm-nhịp nhanh, tăng huyết áp, thuốc hướng tim, V..V…). Có gần 20% trường hợp cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát có lẽ thuộc về hội chứng Wolff- Parkinson-White (WPW) kín đáo.

Điện sinh lý

1. Trong các tâm nhĩ hình thành các xung hình tròn tự duy trì do các xung tái nhập vào trong nút nhĩ-thất (nội nút) hoặc vào cạnh nút này (cạnh-nút hoặc cận-nút).
2. Trong các tâm nhĩ hình thành một ổ lạc chỗ (ổ sinh xung kích thích), mà tính tự động tăng lên. Những cơn nhịp nhanh khởi phát không có ngoại tâm thu kèm theo, có xu hướng ngày một nhanh dần (làm nóng ổ lạc chỗ), và ít cảm ứng với kích thích thần kinh phế vị (thần kinh phó giao cảm có tác dụng làm chậm nhịp tim).

Triệu chứng

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: rất thay đổi. Một số bệnh nhân không nhận thấy mình bị cơn nhịp nhanh, những người khác thấy những cơn hồi hộp, những người khác nữa thì hoảng sỢ; cơn đau vùng trước tim, đôi khi là cơn đau thắt ngực thật sự. Người này vẫn tiếp tục được công việc, người khác bắt buộc phải đi nằm, có người bị thỉu hoặc ngất. Khởi phát của cơn, nếu bệnh nhân cảm nhận được thì như bị một kích động đột ngột. Và kết thúc của cơn cũng bất ngờ. Nếu khởi phát và kết thúc dần dần thì không thể chẩn đoán là cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát. Cơn có thể kéo dài từ vài giây tới vài phút hoặc vài giờ.

TẦN SỐ TIM: thay đổi từ 150 đến 200 nhịp /phút và có thể đạt tới 250 nhịp/phút ở những người trẻ tuổi. Tuy nhiên, nhịp đều hoàn toàn. Nghe tim, thường thấy nhịp quả lắc hoặc nhịp tim thai, tức là tiếng tim thứ 1 và thứ 2 cách nhau bởi những khoảng thời gian bằng nhau.

THỜI GIAN KÉO DÀI CỦA CƠN: từ vài phút tới nhiều ngày.

Điện tâm đồ

Nhịp nhanh trên thất kịch phát chính thức: các phức hợp QRS kế tiếp nhau với khoảng thời gian cách nhau bình thường. Sóng P không nhìn thấy. Đoạn S – T thường hay chênh xuống, nhất là ở những đối tượng trên 40 tuổi.

Nhịp nhanh nhĩ: những sóng p lạc chỗ (không bình thường hoặc âm) đi trước các phức hợp QRS bình thường, nhưng nhanh và làm biến dạng đoạn s – T. Nhịp nhanh nhĩ gần giống với cuồng nhĩ, nhưng khác với cuồng nhĩ bởi những đặc điểm điện tâm đồ sau đây: những sóng p cách nhau bằng những đoạn đường đẳng điện, trong khi cuồng nhĩ thể hiện bởi đường ghi “hình răng cưa”. Cơn nhịp nhanh nhĩ thường do quá liều digital. Cơn cũng có thể rất khó điều trị.

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (nhịp nhĩ lộn xộn): tần số tâm nhĩ co bóp không cao lắm (100-130 nhịp/phút). Những phức hợp QRS có sóng p đa hình đi trước, sóng này luôn thay đổi hình thái và khoảng P-R không đều nhau. Mỗi sóng p không bình thường lại có một đáp ứng thất (dẫn truyền 1/1). Kiểu loạn nhịp này thấy trong trường hợp suy hô hấp nặng, trong hội chứng tâm phế mạn, và trong suy tim, hiếm khi do quá liều digital. Điều trị: điều trị nguyên nhân.

Nhịp nhanh bộ nối : (xem hội chứng này) có thể kịch phát hoặc không kịch phát. Thường được cho là do tăng tính tự động của cấu trúc nội-nút (cấu trúc trong nút nhĩ-thất hoặc nút Tawara).

Chẩn đoán

1. Cơn nhịp nhanh kịch phát khởi phát và kết thúc đột ngột; tần số tim từ 150 đến 180 nhịp/phút.
2. Các phức hợp QRS không giãn rộng, kế tiếp nhau đều đặn trên điện tâm đồ, có hoặc không có những sóng p lạc chỗ, biến dạng hoặc sóng p âm đi trước.
3. Thủ thuật kích thích thần kinh phế vị có hiệu quả vĩnh viễn hoặc tạm thời.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt giữa các thể khác nhau về điện tâm đồ có thể rất khó khăn và chỉ có lợi ích vè mặt dạy học. Phân biệt giữa cuồng nhĩ và nhịp nhanh trên thất bởi đường ghi “hình răng cưa” là đặc điểm điện tâm đồ của cuồng nhĩ. Nếu nhịp nhanh nhĩ kịch phát có kèm theo rối loạn dẫn truyền trong tâm thất thì chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất là khó khăn. Với những thể tái phát, khó điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, gây tàn phế cho bệnh nhân, thì phải nghĩ tới hội chứng Wolff- Parkinson-White kín đáo mà nếu muốn chẩn đoán chính xác thì phải cần đến những nghiên cứu điện sinh lý.

Tiên lượng

Nhịp nhanh trên thất có tiên lượng nói chung tốt nếu bệnh nhân chưa bị tác động nào về mặt huyết động hoặc ở mạch vành. Tiên lượng dài hạn phụ thuộc vào có bệnh tim đi kèm hay không. Bệnh Bouveret kinh điển, không có bệnh tim nào khác kết hợp, thường được cải thiện sau khi bệnh nhân quá 50 tuổi.

Điều trị

CẮT CƠN NHỊP NHANH

• Thủ thuật kích thích thần kinh phế vị:

+ Nuốt đơn giản một loại thức ăn đặc.

+ Làm động tác gấp thân người ra trước, đầu cúi vào giữa hai khớp gói.

+ Thử nghiệm Valsava: thở ra cố sức trong khi thanh môn đóng kín

+ Nhúng mặt vào nước lạnh (cho đá).

+ Ấn mạnh vào xoang cảnh: để bệnh nhân nằm ngửa, xoa bóp nhẹ nhàng và tăng mạnh dần xoang cảnh bên phải trong từ 10 đến 30 giây, làm lại nhiều lần, nhưng phải đảm bảo không gây ra hạ huyết áp động mạch, cho tới khi tim chuyển về nhịp xoang bình thường. Trong trường hợp không thành công, thì thử làm như vậy đối với xoang cảnh bên trái. Không bao giờ được ấn đồng thời hai xoang vì nguy hiểm gây ra tai biến mạch máu não.

+ Ấn vào nhãn cầu: không nên làm vì nguy hiểm bong võng mạc.

Điều trị bằng thuốc: được chỉ định khi các thủ thuật kích thích thần kinh phế vị thất bại.

+ Adenosin (xem thuốc này) tiêm tĩnh mạch.

+ Verapamil: 10 mg tiêm tĩnh mạch trong 30 giây. Trong trường hợp không có kết quả thì cho lại liều như trên sau 20-30 phút. Không được cho verapamil nếu bệnh nhân mới được điều trị bằng thuốc chẹn beta và ngược lại sau khi dùng verapamil thì không được cho thuốc chẹn beta.

+ Diazepam: chỉ cần cho uống 5-10 mg là có thể đủ.

+ Thuốc chẹn beta: (ví dụ: esmolol).

+ Digital: digoxin hoặc deslanosid tiêm tĩnh mạch với liều thường dùng, dưới sự giám sát bằng điện tâm đồ.

+ Những thuốc khác: nhất là amiodaron hoặc quinidin.

• Khử rung tim bằng sốc điện: được chỉ định tức thời trong trường hợp nhịp nhanh trên thất với biến chứng rối loạn huyết động nặng (suy tim, hạ huyết áp động mạch, cơn đau thắt ngực), hoặc trong trường hợp các thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả (xem: rung nhĩ).
• Kích thích điện nhanh tâm nhĩ (tiếng Anh: overdrive): trong trường hợp các biện pháp điều trị kể trên đều thất bại (xem: cuồng nhĩ).

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

• Các biện pháp dự phòng chung: ngừng hoặc giảm liều digital trong trường hợp quá liều. Bỏ hút thuôc lá, không uông cà phê, rượu. Cho thuốc an thần.
• Điều trị nguyên nhân: điều trị suy tim, ưu năng tuyến giáp, viêm cơ tim do bệnh thấp.
• Dự phòng bằng thuốc: không nên chỉ định ở những bệnh nhân chỉ bị một vài cơn trong mỗi năm và cắt cơn được bằng biện pháp kích thích thần kinh phế vị. Trong trường hợp cơn tái phát thì cho một thuốc chống loạn nhịp mà liều lượng phải được hiệu chỉnh theo từng trường hợp (amiodaron, quinidin, verapamil, thuốc chẹn beta).
• Phẫu thuật tim: trong trường hợp nhịp nhanh trên thất khó chữa và gây tàn phế cho bệnh nhân, phải nghĩ tới hội chứng Wolff-Parkinson-White, là bệnh có thể chữa khỏi nhò can thiệp ngoại khoa (cắt dường dẫn truyền nhanh).
• Cắt bằng tần số radio đường nút-bó His (cắt đường dẫn truyền từ nút Tavvara xuông bó His), thực hiện bằng cách luồn một ống thông (catheter) vào buồng tim. Kỹ thuật này được sử dụng trong những trường hợp loạn nhịp trên thất khó chữa. Sau khi thực hiện phải theo dõi kiểm tra bằng ghi điện tâm đồ liên tục (Holter).