Các khuyến nghị:
Hầu hết bệnh nhân Đái tháo đường typ1 được điều trị bằng cách tiêm insulin nhiều mũi (INM) (tiêm ba đến bốn mũi bao gồm insulin nền và insulin tiêm trước bữa ăn) hoặc tiêm truyền liên tục insulin dưới da (ILTDD).
Hầu hết bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 cần được phổ biến cách ước lượng liều insulin tiêm trước bữa ăn căn cứ vào lượng carbohydrat mà họ nạp vào, nồng đồ đường huyết trước bữa ăn và các hoạt động thể chất mà họ tham gia.
Hầu hết bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 nên sử dụng insulin analog để giảm nguy cơ hạ đường huyết.
Liệu pháp insulin
Có nhiều nghiên cứu đề cập tới vấn đề tiếp cận và kiểm soát liệu pháp điều trị insulin để đạt được đường huyết mục tiêu. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu so sánh liệu pháp insulin nhiều mũi với bơm tiêm insulin được thực hiện trên mẫu nhỏ và trong thời gian ngắn, một nghiên cứu phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt có tính hệ thống giữa tỷ lệ A1C và chứng hạ đường huyết nghiêm trọng ở cả người lớn và trẻ em giữa hai liệu pháp điều trị tích cực bằng insulin. Một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn thực hiện trên các bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 kèm theo chứng hạ đường huyết về đêm đã cho thấy liệu pháp bơm tiêm insulin cảm biến với khả năng tự động ngưng khi đường huyết đạt mức mục tiêu cho phép giảm tình trạng hạ đường huyết về đêm mà không làm tăng glycated hemoglobin. Tóm lại, giám sát tăng cường thông qua liệu pháp bơm tiêm insulin hoặc giám sát glucose liên tục và chủ động tham gia của bệnh nhân/gia đình cần được khuyến khích. Đối với các bệnh nhân đã thuần thục trong việc kiểm soát carbonhydrat, việc phổ biến cho họ về sự tác động của protein và chất béo đối với đường huyết có thể được kết hợp trong việc kiểm soát bệnh Đái tháo đường.
Thử nghiệm về kiểm soát Đái tháo đường và các biến chứng (DCCT – the diabetes control and complications) đã chỉ ra rằng điều trị insulin tích cực (ba đến bốn mũi tiêm insulin một ngày) hay tiêm truyền liên tục insulin dưới da (bơm tiêm insulin) đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng đường huyết và giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu được tiến hành với insulin người tác dụng ngắn và trung bình. Mặc dù kết quả về vi mạch máu tốt hơn, nhưng liệu pháp insulin tích cực có liên quan tới chứng hạ đường huyết nghiêm trọng với tỉ lệ cao 62 ca trên 100 bệnh nhân-năm điều trị). Sau thử nghiệm này, rất nhiều dạng insulin tác dụng nhanh và kéo dài đã được phát triển.
Những dạng insulin này ít gây hạ đường huyết bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 trong khi đạt A1C thấp như insulin người.
Liệu pháp khuyến nghị trong điều trị Đái tháo đường typ 1 bao gồm:
1. Sử dụng insulin đa liều dạng tiêm tiêm ba đến bốn liều insulin nền và insulin trước bữa ăn/một ngày) hay liệu pháp tiêm truyền liên tục insulin dưới da.
2. Lượng insulin tiêm trước bữa ăn được dựa trên lượng carbohydrate hấp thu, đường huyết trước bữa ăn, các hoạt động thể chất tham gia trong ngày.
3. Đối với hầu hết bệnh nhân (đặc biệt những người có nguy cơ hạ đường huyết cao), dùng các dạng tương tự insulin.
4. Đối với bệnh nhân có hạ đường huyết ban đêm và/hoặc hạ đường huyết không có dấu hiệu báo trước, có thể xem xét sử dụng bơm insulin tự động có tính năng cảm biến gián đoạn-tăng cường khi ngưỡng glucose thấp.
Pramlintide
Pramlintide, chất tương tự amylin, là một tác nhân làm chậm tốc độ tháo rỗng dạ dày, ức chế bài tiết glucagon tuyến tụy, tăng cảm giác no. Đây là một liệu pháp điều trị cho bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 đã được Cục quản lí thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt. Thuốc này cho thấy hiệu quả trong việc giảm cân và giảm liều insulin cần sử dụng; tuy nhiên, liệu pháp này chỉ được chỉ định ở người lớn. Bên cạnh đó cần phải giảm liều insulin trước bữa ăn nhằm giảm nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng.
Các tác nhân khảo sát Metformin
Thêm metformin vào liệu pháp insulin giúp làm giảm liều insulin cần thiết và cải thiện chuyển hóa ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 khó kiểm soát kèm thừa cân/béo phì. Trong một phân tích meta, metformin giúp làm giảm liều insulin ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 (6.6 U/ngày, P < 0.001), hỗ trợ giảm nhẹ cân nặng, choleterol LDL và cholesterol toàn phần nhưng không cải thiện khả năng kiểm soát đường huyết (giảm A1C 0.11%, P = 0.42) (13).
Các liệu pháp dựa trên tác dụng của incretin
Các liệu pháp này đã được phê chuẩn để điều trị trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 và hiện tại đang được đánh giá trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 1. Các chất chủ vận peptide 1 tương tự glucagon(GLP-l) và những chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) hiện tại không được FDA phê duyệt để dùng trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 1, nhưng đang được nghiên cứu trên nhóm đối tượng này.
Những chất ức chế đồng vận chuyển Na-Glucose 2
Những chất ức chế đồng vận chuyển Na-Glucose 2 (SGLT2) làm giảm glucose không phụ thuộc insulin thông qua ngăn chặn tái hấp thu glucose tại ống lượn gần bằng cách ức chế SGLT2.
DƯỢC LÂM SÀNG
Những chất này làm giảm nhẹ cân nặng và huyết áp. Mặc dù có 2 chất đã được FDA phê duyệt trong điều trị bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 nhưng hiện tại vẫn chưa đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 tại thời điểm này.
Thuốc điều trị cho bệnh nhân Đái tháo đường typ 2
Các khuyến nghị
• Metformin là thuốc ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp được. A
• Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán Đái tháo đường typ 2 có triệu chứng rõ rệt và/hoặc nồng độ đường huyết/A1C ở mức cao, nên xem xét điều trị bằng liệu pháp insulin (có hoặc không bổ sung các thuốc khác). E
• Nếu sử dụng liều dung nạp tối đa các liệu pháp đơn độc không sử dụng insulin mà vẫn chưa đạt hoặc duy trì mức A1C mục tiêu trên ba tháng thì cần bổ sung một thuốc dạng uống thứ hai, có thể là một thuốc đồng chủ vận receptor GLP-1 hoặc insulin nền. A
• Việc lựa chọn thuốc điều trị cần căn cứ vào tình trạng của bệnh nhân. Việc xem xét dựa trên hiệu quả điều trị, chi phí, tác dụng phụ có thể xảy ra, cân nặng, các bệnh đi kèm, nguy cơ hạ đường huyết và lợi ích cho bệnh nhân. E
• Do bản chất của của bệnh Đái tháo đường typ 2, liệu pháp insulin được chỉ định cho rất nhiều bệnh nhân typ này. B
Một báo cáo tổng hợp cập nhật của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ/Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu đã đánh giá các dữ liệu hiện có và phát triển các khuyến cáo, bao gồm những lợi ích và bất lợi của các thuốc hạ đường huyết dùng trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2. Việc lựa chọn liệu pháp điều trị căn cứ vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân được nhấn mạnh, cụ thể là hiệu quả của liệu pháp điều trị cho bệnh nhân, chi phí, tác dụng phụ có thể xảy ra của mỗi nhóm thuốc, tác dụng trên cân nặng và nguy cơ hạ đường huyết. Các biện pháp thay đổi lối sống (xem ở mục 4) nên được quan tâm cùng với các liệu pháp điều trị bằng thuốc.
Điều trị ban đầu
Hầu hết bệnh nhân nên bắt đầu với việc thay đổi lối sống (tư vấn về lối sống, giảm cân, tập thể dục, vv…). Khi việc thay đổi lối sống không giúp đạt được và duy trì đường huyết mục tiêu, nên sử dụng liệu pháp đơn trị liệu bằng metformin, hoặc chỉ định ngay sau khi chẩn đoán nếu không có chống chỉ định hoặc bất dung nạp với thuốc này. Metformin đã được sử dụng từ rất lâu với các bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn, giá thành hợp lý và có thể làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch (16). Ở những bệnh nhân chống chỉ định hay bất dung nạp với metformin, xem xét sử dụng một trong những nhóm thuốc khác được liệt kê trong phụ lục 7.1 sau phần“liệu pháp kép“ và tiến hành điều trị cho phù hợp.
Điều trị kết hợp
Mặc dù đã có nhiều thử nghiệm so sánh liệu pháp kép với liệu pháp đơn trị liệu với metformin, có rất ít trong số đó là so sánh các thuốc như một liệu pháp điều trị bổ sung. Một phân tích gộp so sánh hiệu quả đã cho thấy rằng, khi một nhóm thuốc mới không phải insulin được thêm vào liệu pháp ban đầu sẽ làm giảm nồng độ A1C khoảng 0.9-1.1%. Một danh sách đầy đủ gồm cả giá thành của thuốc được mô tả trong bảng 7.1.
Nếu không đạt được nồng độ A1C mục tiêu sau khoảng ba tháng, xem xét việc kết hợp metformin với một trong sáu lựa chọn sau: sulfonylurea, thiazonlidinedion, các thuốc ức chế DPP-4, các thuốc ức chế SGLT2, các thuốc đồng vận chuyển thụ thể GLP-1, hoặc insulin nền (phụ lục 7.1). Việc lựa chọn thuốc dựa trên lợi ích cho bệnh nhân cũng như tùy thuộc vào từng bệnh nhân, tình trạng bệnh và đặc tính của thuốc, với mục tiêu làm giảm nồng độ đường huyết mà vẫn hạn chế tối đa các tác dụng phụ, đặc biệt là hạ đường huyết. Bảng phụ lục 7.1 liệt kê các thuốc thường được sử dụng ở Mỹ và/hoặc châu Âu.
Những thuốc tăng tiết insulin tác dụng nhanh (các thuốc nhóm meglitinide) có thể được dùng thay thế sulfonylurea ở những bệnh nhân có giờ ăn không cố định hoặc bệnh nhân bị hạ đường huyết sau ăn khi dùng một thuốc sulfonylurea. Các thuốc khác không được liệt kê trong phụ lục (ví dụ, các thuốc ức chế a-glucosidase, colesevelam, bromocriptin, pramlintide) có thể được dùng trong các trường hợp đặc biệt, nhưng không được khuyến khích do hiệu quả không cao, tần suất sử dụng, và/hoặc những tác dụng phụ có thể xảy ra.
Đối với tất cả bệnh nhân, cân nhắc sử dụng liệu pháp khởi đầu và phối hợp thuốc khi nồng độ A1C > 9% để đạt được mục tiêu A1C nhanh hơn. Insulin có lợi thế là có thể phát huy hiệu quả ở những nơi mà các thuốc khác không có tác dụng và nên được coi như là một phần của bất kì liệu pháp kết hợp nào khi bệnh nhân có đường huyết tăng cao, đặc biệt nếu các triệu chứng rõ ràng hay có các dấu hiệu rối loạn chuyển hóa (giảm cân, tăng ceton máu). Cân nhắc bắt đầu bằng liệu pháp tiêm insulin kết hợp khi đường huyết >300-350 mg/dL (16.7-19.4 mmol/dL) và/hoặc A1C >10-12%. Khi tình trạng nhiễm độc glucose của bệnh nhân được khắc phục, phác đồ điều trị có thể sẽ đơn giản hơn.
Liệu pháp insulin
Rất nhiều bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 yêu cầu được sử dụng và đáp ứng tốt với liệu pháp insulin. Các bác sĩ có thể cân nhắc đưa ra phác đồ điều trị linh hoạt khi sử dụng liệu pháp điều trị ban đầu kết hợp với điều chỉnh insulin cho bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 (sơ đồ 7.2). Các bác sĩ nên chủ động giải thích quá trình tiến triển của bệnh Đái tháo đường typ 2 và các liệu pháp được sử dụng cho bệnh nhân. Cán bộ y tế nên tránh dùng insulin như một mối đe dọa và miêu tả dùng insulin như là một thất bại của liệu pháp điều trị hay trừng phạt. Những bệnh nhân nên được cung cấp một thang để tự đánh giá và theo dõi, điều chỉnh liều của insulin dựa trên việc tự giám sát đường huyết (TKTGM) nhằm cải thiện quá trình kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân Đái tháo đường typ2 điều trị khởi đầu bằng insulin.
Điều trị đơn độc với insulin nền là phác đồ điều trị khởi đầu thuận lợi nhất, thường bắt đầu với mức liều 10U hay 0.1-0.2U/kg tùy thuộc vào mức tăng đường huyết. Insulin nền thường được dùng để điều trị kết hợp với metformin hoặc với một thuốc điều trị khác không phải insulin. Nếu liều insulin nền được sử dụng đã cho phép đạt mức đường huyết mục tiêu lúc đói, nhưng A1C vẫn cao hơn so với mục tiêu, thì cân nhắc sử dụng thêm liệu pháp tiêm insulin (phụ lục 7.2) để chống lại sự thay đổi đường huyết sau bữa ăn. Các lựa chọn đưa ra có thể là thêm thuốc đồng vận chủ thể GLP-1 hay insulin sử dụng trong bữa ăn, tiêm từ một đến ba liều insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart, glulisine) trước khi ăn. Một sự lựa chọn ít được nghiên cứu hơn là chuyển từ insulin nền thành insulin tác dụng nhanh đã phối hợp sẵn (hoặc hai pha) hai lần một ngày (hỗn hợp aspart với tỷ lệ 70/30 hayhỗn hợp lispo tỷ lệ 75/25 hoặc 50/50) có thể được xem xét. Các chế phẩm kết hợp insulin người và NPH (tỷ lệ 70/30) cho phép giảm thiểu chi phí so với insulin tác dụng nhanh và hỗn hợp insulin tác dụng nhanh phối hợp sẵn tương ứng, nhưng đặc tính dược lực học của dạng này không cho phép chống lại sự thay đổi đường huyết sau bữa ăn một cách tối ưu. Một liệu pháp ít được sử dụng hơn và chi phí cũng đắt hơn là dạng tiêm truyền insulin liên tục dưới da (bơm insulin) để thay cho dạng insulin nền-phóng thích phải tiêm nhiều lần một ngày. Ngoài các cách đưa ra để xác định liều khởi đầu của insulin trong bữa ăn của phác đồ insulin nền-phóng thích, có một cách tính khác là lấy tổng liều insulin hiện tại rồi chia ra một nửa liều này cho insulin nền, nửa còn lại làm insulin dùng trong bữa ăn, nửa liều này được chia đều cho ba bữa ăn.
Bảng 7.2 chỉ tập trung vào các bước điều trị bằng insulin, mô tả số lượng lần tiêm, mức độ phức tạp và sự linh hoạt của các bước. Khi khởi đầu điều trị bằng phác đồ insulin, việc xác định liều rất quan trọng, điều chỉnh liều được tiến hành cho cả insulin trong bữa ăn và insulin nền dựa trên nồng độ đường huyết tại thời điểm đó các đặc tính dược lực học của mỗi thuốc (kiểm soát theo giai đoạn).
Các thuốc không phải insulin có thể tiếp tục được dùng để điều trị, mặc dù sulfonylurea, các thuốc ức chế DPP-4, và các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 thường bị ngừng khi sử dụng những phác đồ điều trị bằng insulin phức tạp. Ở những bệnh nhân mà đường huyết được kiểm soát ở dưới mức tối ưu, đặc biệt những bệnh nhân cần phải tăng liều insulin, việc sử dụng bổ trợ thiazolidinedion (thường là pioglitazone) hay thuốc ức chế SGLT2 có thể giúp kiểm soát đường huyết và giảm liều insulin. Các hướng dẫn bao gồm tự kiểm soát đường huyết, ăn kiêng, tập thể dục, tránh và ứng phó với chứng hạ đường huyết là vô cùng quan trọng đối với các bệnh nhân nào điều trị bằng insulin.