Bệnh bạch hầu

Định nghĩa:

• Bạch hầu là bệnh nhiễm độc, nhiễm trùng, lây theo đường hô hấp và gây dịch, do trực khuẩn Corynebacterium diphteria (Klebs-Loeffler) gây nên.
• Vi khuẩn khu trú và làm thương tổn đường hô hấp trên và ngoại độc tố của nó lan tỏa ra khắp cơ thể.
• Lâm sàng có 2 biểu hiện:

+ Tại chỗ: Màng giả.

+ Toàn thân: nhiễm độc thần kinh, viêm cơ tim, tổn thương thân.

Dịch tễ:

• Mầm bệnh:

Trực khuẩn bạch hầu sống rất lâu trong giả mạc và trong họng của bệnh nhân.

• Nguồn bệnh:

Người là ổ chứa duy nhất: người đang bị bệnh, vừa khỏi hoặc khỏe mạnh nhưng mang vi khuẩn.

• Cơ thể cảm thụ:

Miễn dịch trong bạch hầu là miễn dịch chống độc, không phải là kháng vi khuẩn.

Miễn dịch do mẹ truyền qua rau thai cho trẻ sơ sinh kéo dài 3 – 6 tháng tuy nhiên yếu.

Cơ thể cảm thụ là người chư có miễn dịch với bạch hầu. Để thăm dò cơ thể cảm thụ, người ta dùng phản ứng Schick. Phản ứng Schick dương tính tức là người đó có nguy cơ mắc bệnh, trên cơ sở đó tiến hành tiêm chủng vaccin.

• Đường lây truyền:

Chủ yếu lây trực tiếp qua đường hô hấp.

Lây gián tiếp: qua đồ dùng của BN, thức ăn…mang vi khuẩn.

Lây qua da.

Lâm sàng:

Bạch hầu họng thể thông thường:

• Thời kì nung bệnh: 2 – 5 ngày, không có biểu hiện lâm sàng.
• Thời kì khởi phát:

Sốt nhẹ 37,5 – 38^oC, khó chịu, quấy khóc

Ăn kém, da hơi xanh, sổ mũi.

Khám họng:

+ Họng hơi đỏ.

+ Amydal có điểm trẳng mờ ở một bên

+ Giả mạc dễ bong nhưng mọc lại ngay, dính và không tan trong nước.

Hạch cổ nhỏ, di động, không đau..

Thời kỳ toàn phát: ngày thứ 2 – 3 của bệnh,

Triệu chứng địa phương:

1. • Giả mạc:

+ Sự lan tràn của giả mạc:

Đầu tiên giả mạc ở một bên Amyldal

Rồi lan sang bên kia trùm lên một nửa hoặc cả lưỡi gà và các cột của màn hầu

+ Đặc điểm giả mạc:

Giả mạc trắng ngà, dính chặt vào niêm mạc, bóc tách gây chảy máu, mọc lại rất nhanh sau bóc tách.

Tính chất: dai, dày dính, không tan trong nước..

Niêm mạc dưới giả mạc xung huyết nhưng chưa loét. Niêm mạc quanh giả mạc bình thường.

Hạch góc hàm: nhỏ, chắc, di động và không đau

Sổ mũi nhiều, nước mũi trắng hoặc lẫn mủ.

Triệu chứng toàn thân:

• Sốt 38 – 38,5^o
• Nuốt đau.
• Dấu hiệu nhiễm độc: da xanh, mệt mỏi, mạch nhanh, huyết áp thấp.

Tiến triển:

• Điều trị sớm bằng huyết thanh kháng bạch hầu (SAD) và KS thì giả mạc hết nhanh trong 24h – 3 ngày, trẻ hết sốt, chỉ hơi mệt, da xanh.
• Điều trị quá muộn, hoặc không điều trị sẽ có nhiều biến chứng dẫn đến tử vong

Bạch hầu họng ác tính:

• Thể tiên phát: xuất hiện vào ngày 1 hoặc 2 của bệnh.

1. 1. Thời kỳ khởi phát có thể âm ỉ hoặc nặng ngay: sốt cao, nôn, nhiễm độc nặng.
   2. Thời kỳ toàn phát tiếp theo sau vài giờ

• Các dấu hiệu địa phương:
• Giả mạc:

+ Lan nhanh, chỉ vài giờ đã lan khắp họng

+ Xám đen do xuất huyết

+ Dính chặt vào niêm mạc, bóc tách chảy máu.

+ Niêm mạc xung quanh giả mạc xung huyết, đỏ, đôi khi có chấm xuất huyết

• Hạch cổ hai bên sưng to, dính với nhau thành khối, không đau, không di động.
• Sổ mũi: nước mũi đặc lẫn máu, 2 lỗ mũi bị loét, có thể có giả mạc.
• Dấu hiệu cơ năng: đau khi nuốt và uống nước sộc ra mũi, nói giọng mũi.
• Các dấu hiệu toàn thân và nhiễm độc:
• Dấu hiệu nhiễm độc:

+ Sốt cao 39 – 40^oC

+ Da xanh nhợt, mệt lả, môi tím, mắt thâm quầng, khó thở.

• Biến loạn về tim mạch: tim nhịp nhanh, loạn nhịp, nhịp ngựa phi, huyết áp hạ.
• Gan sưng to.
• Tiểu ít, nước tiểu có albumin.
• Xuất huyết: ngoài da, bầm tím nơi tiêm, chảy máu cam, nôn máu….
• Xét nghiệm máu: BC tăng cao, chủ yếu đa nhân, tiểu cầu hạ
• Tiên lượng trầm trọng: chết sau 24 – 36h, nhiều nhất 1 tuần vì suy nhược, xuất huyết, trụy mạch, ngạt thở.
• Thể thứ phát: xuất hiện vào ngày thứ 10 – 15 hoặc chậm hơn (ngày thứ 40 – 50)
• Xuất hiện:

+ Sau BH ác tính tiên phát, được điều trị tích cực, hết giả mạc.

+ Hoặc sau BH thể thông thường điều trị muộn nên giả mạc mất rất châm (đến ngày thứ 6 – 7 của bệnh).

• Đến ngày 10 – 15 của bệnh, còn 1 số triệu chứng nặng:

+ Mệt lả, da xanh.

+ Nhịp tim nhanh (140 l/phút) hoặc châm (< 50 l/phút), có thể nhịp ba, nhịp ngựa phi.

+ Gan to.

+ Tổn thương thân: thiểu niệu, albumin niệu, ure máu cao.

+ BN tử vong do đột ngột do trụy tim mạch.

• Có thể xuất hiện muộn vào ngày 40 – 50 của bệnh: BN còn tồn tại các rối loạn về tim mạch, về thân, nhiễm độc, tử vong đột ngột do ngất hoặc trụy mạch.
• Bạch hầu thanh quản:
• Xảy ra sau Bạch hầu họng không được điều trị hoặc điều trị muộn, giả mạc lan xuống thanh quản.
• Hay gặp ở trẻ 2 – 5 tuổi, hiếm gặp ở trẻ < 1 tuổi và người lớn.
• Giai đoạn khàn tiếng:
• Khởi đầu âm ỉ, sốt nhẹ 38⁰
• Hơi khàn tiếng, thỉnh thoảng ho.
• Dần xuất hiện rõ hơn: ho ông ổng, tiếng khàn, mất tiếng.
• Giai đoạn khó thở:
• Khó thở chậm, có tiếng rít, khó thở thì thở vào, chỉ xuất hiện khi gắng sức: ăn uống, họ khóc vào buổi tối hay ban đêm
• Sau xuất hiện khó thở thanh quản liên tục:

+ Độ 1: khó thở từng cơn, từng lúc

+ Độ 2: Khó thở thanh quản liên tục cần mở khí quản ngay

+ Độ 3: tương ứng với giai đoạn ngạt, khó thở nhanh nông, mổ khí quản cũng ít kết quả

• Giai đoạn ngạt:
• Thỉu dần đi, không dãy dụa.
• Khó thở nhanh nông, không có tiếng rít
• Tím tái dần lên ở mắt và tứ chi, đôi khi mặt nhợt nhạt, môi tím, mạch nhỏ yếu, vã mồ hôi, hôn mê rồi chết
• Thời gian từ lúc bị bệnh đến tử vong khoảng 5-7 ngày

Các thể khác:

1. Bạch hầu ở trẻ sơ sinh
2. Bạch hầu ở người đã tiêm phòng
3. Bạch hầu da
4. Bạch hầu rốn
5. Bạch hầu âm đạo
6. Bạch hầu tai
7. Bạch hầu mắt.

Biến chứng nhiễm độc tiến triển:

Viêm cơ tim: là nguyên nhân gây chết đột ngột trong bệnh bạch hầu

• Là triệu chứng cơ bản của bạch hầu ác tính thứ phát
• Thời gian có thể trước ngày thứ 5 của bệnh, hầu hết từ ngày thứ 5 – 10 của bệnh
• Nhịp tim nhanh hoặc châm, mệt thỉu, tiếng thổi cơ năng, tim mờ.
• Một số trường hợp có suy tim cấp: khó thở, hơi tím, gan to đau, có ít rales nổ, đái ít, huyết áp hạ, mạch nhanh, tim mờ.
• ECG: biến đổi về nhịp, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn tái cực.

Các biến chứng về thần kinh: do ngoại độc tố của Vi khuẩn bạch hầu gây nên

Liệt màn hầu:

1. • • Gặp vào ngày thứ 5 – 15 của bệnh.
     • Rối loạn về nuốt, nói, nghe, thở:

+ Sặc nước khi uống

+ Nói giọng mũi, không nói được lâu, không huýt sáo được + Tai nghễnh ngãng, nghe kém, ngủ ngáy.

+ Nếu liệt phối hợp với liệt cơ của phế quản, thanh quản gây nên tình trạng thức ăn hay nước bọt vào phổi gây suy hô hấp cấp

Màn hầu nhợt nhạt, có dấu hiệu vén màn nếu liệt 1 bên và lưỡi gà rủ nếu liệt 2 bên.

• Liệt cơ mắt:

1. Xuất hiện từ tuần thứ 3 trở đi.
2. Liệt điều tiết cả hai bên gây viễn thị.
3. Khám mắt: bình thường.

• Liệt chi dưới:

1. 1. Thường xuất hiện sau liệt màn hầu.
   2. Khởi đầu: BN đi lại thấy mỏi chân, chóng mệt, giảm cảm giác nông, sâu.
   3. Sau liệt cả hai chân. Khám thấy:

+ Trương lực cơ giảm

+ Phản xạ gân xương giảm

+ Mất hẳn các phản xạ da bình thường.

• Liệt chi trên:
• Ít gặp, thường xuất hiện sau liệt chi dưới.
• Rõ nhất ở hai bàn tay, vân động lóng ngóng, cảm giác kiến bò, mất phản xạ gân xương.
• Có thể kéo dài 1 – 2 tuần đến 3 – 4 tháng, sau đó khỏi hẳn.

Liệt các cơ quan khác:

1. Liệt thực quản – khó nuốt.
2. Liệt thanh quản – khàn giọng, ho, không nói rõ được.
3. Liệt các cơ gáy – đầu ngạt ngưỡng.
4. Liệt cơ hoàng – khó thở, dễ tử vong do ngạt, suy hô hấp.
5. Liệt dây X, liệt hành tủy
6. Liệt nửa người

• Biến chứng thận: Tổn thương cầu thân và ống thân. Biểu hiện:

1. 1. Thể nhẹ: thiểu niệu, albumin niệu, bạch cầu niệu.
   2. Thể nặng: thiểu niệu, albumin niệu 0,5 – 1 g/l, nhiều BC và tế bào thân trong nước tiểu.

Thể ác tinh:

+ Thiểu niệu rất rõ, xuất hiện sớm, kéo dài, albumin niệu, BC niệu, trụ niệu.

+ Ure máu tăng cao.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định:

1. Dịch tễ học.
2. Lâm sàng: có giả mạc ở vùng tổn thương.

Thời kì khởi phát:

• Bạch hầu họng: sốt nhẹ, mệt nhọc, da xanh, họng có chấm trắng và lan nhanh
• Bạch hầu thanh quản: ho, khàn tiếng, mệt nhọc, giả mạc ở họng

Toàn phát:

• Bạch hầu họng: viêm họng có giả mạc, hạch cổ, sổ mũi và da xanh mệt nhọc
• Bạch hầu thanh quản: khàn tiếng khó thở thanh quản, da xanh , mệt nhọc

Phân lập vi khuẩn từ màng giả: soi trực tiếp, nuôi cấy.

Chẩn đoán phân biệt:

Bạch hầu họng:

• Viêm amydal hốc mủ do tạp khuẩn: sốt cao, không nhiễm độc. Amydal có giả mạc dễ bong khi súc họng.
• Viêm họng do xoắn trùng Vincent: loét ở 1 bên họng, có giả mạc.
• Bệnh Zona ở họng: hiếm.
• Viêm họng do herpes
• Giang mai họng: viêm Amydan một bên, có phát ban.
• Tảng bạch cẩu đơn nhân nhiễm trùng: sốt cao, hạch to toàn thân, viêm họng giả mạc, cấy máu có tăng BC đơn nhân. Ngoáy họng không có trực khuẩn BH.
• Bạch hầu thanh quản:
• Viêm thanh quản do virus sởi: sốt cao đột ngột, viêm họng, có dấu Koplic,
• Viêm do nấmCandidaAlbicans, dị vật thanh quản

Các biểu hiện thần kinh:

• Guillain
• Bại liệt.
• Ngộ độc thịt.
• Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân.

Bệnh máu ác tính như Leucose, gralunocytose, hoặc giang mai II:

• Các trường hợp trên đều có xanh, thiếu máu, giả mạc xuất huyết nhưng không có thay đổi về nhịp tim, tiếng tim.
• Dựa vào phân lập vi khuẩn.

Điều trị:

• Nguyên tắc điều trị:

Cần chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để ngăn chặn các biến chứng do độc tố gây nên.

Điều trị toàn diện, chú ý đến dinh dưỡng, săn sóc.

BN phải nằm nghỉ tại giường, tránh đi lại nhiều, nhất là khi có biến chứng viêm cơ tim.

Khi có biến chứng thân cần ăn nhạt.

Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD):Là phương pháp điều trị chủ yếu

Là kháng độc tố trung hòa độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu trước khi gắn vào tế bào

Liều: 10.000 – 20.000 UI tiêm bắp, thử test trước tiêm. Liều cụ thể phụ thuộc vào tình trạng nặng hay nhẹ.

Kháng sinh: cần thiết để diệt vi khuẩn bạch hầu và làm sạch độc tố tại chỗ

Penicilin G 500.000 – 1.000.000 UI/ kg/ngày chia 2 lần, dùng trong 7 – 10 ngày đến khi hết giả mạc.

Hoặc Erythromycin:

+ TE: 30 – 50 mg/kg/ngày + Người lớn 1,5 g/ngày

+ dùng trong 7 – 10 ngày, đến khi hết giả mạc.

• Điều trị khác:

Cách ly người bệnh, sau 30 ngày để tránh lây

Theo dõi tình trạng tim mạch hàng ngày

Chế độ ăn nhẹ, dễ tiêu, uống nước đầy đủ.

Vitamin C 300 – 500 mg/ ngày

Chỉ cho ra viện khi ngoáy họng cấy hai lần cách nhau 8 ngày cho kết quả âm tính

Các điều trị đặc biệt:

Bạch hầu thanh quản:

Điều trị các ách tắc đường hô hấp do phù nề, giả mạc.

Mở khí quản khi có khó thở cấp 2.

Điều trị viêm cơ tim:

Nhịp nhanh thất: dùng thuốc hạ nhịp lidocain, hạn chế dùng digitalis.

Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất: đạt máy tạo nhịp.

Điều trị Hệt do BH:

Liệt màn hầu vòm miệng: đặt sonde dạ dày cho ăn, theo dõi hàng ngày.

Liệt cơ hô hấp: mở khí quản.

Lưu ý: các biện pháp chăm sóc khác: chống loét, co rút gân.

Phòng bệnh:

Với bệnh nhân:

Bệnh bạch hầu là bệnh phải khai báo, cách ly BN. Bệnh phòng phải tẩy uế, sát khuẩn.

Nếu là học sinh phải nghỉ học 30 ngày sau khi đã khỏi bệnh.

Phòng bệnh bằng vaccin:

Vaccin là giải độc tố giảm độc lực. VN: dùng vaccin đa giá gồm Bạch hầu, Ho gà, Uốn ván.

Bắt đầu tiêm từ 2 – 3 tháng tuổi, tiêm 2 lần, mỗi lần 1 ml cách nhau 1 tháng.

1 năm sau tiêm nhắc lại, mỗi năm 1 lần cho đến 5 tuổi.

Khả năng miễn dịch chủ động chỉ xuất hiện 10 ngày sau mũi tiêm cuối cùng.