1. Giới thiệu chung
1.1 Các biện pháp dự phòng Nhiễm trùng cơ hội
- Điều trị ARV có thể dự phòng Nhiễm trùng cơ hội do hệ thống miễn dịch khôi phục.
- Các thuốc khác (chủ yếu là CTX) đã được chứng minh có thể điều trị để dự phòng Nhiễm trùng cơ hội.
- Tư vấn cho người chăm sóc trẻ nhiễm HIV: Vệ sinh ăn uống, đảm bảo dinh dưỡng, theo dõi sức khoẻ thường xuyên bằng cách đưa trẻ đi khám bệnh định kỳ.
1.2 Các loại điều trị dự phòng các bệnh Nhiễm trùng cơ hội
- Dự phòng Nhiễm trùng cơ hội tiên phát: Sử dụng thuốc điều trị dự phòng ngăn ngừa Nhiễm trùng cơ hội xuất hiện.
- Dự phòng thứ phát (điều trị duy trì): Sử dụng thuốc điều trị tiếp tục sau đợt điều trị cấp tính để ngăn ngừa bệnh Nhiễm trùng cơ hội tái phát.
1.3 Giới thiệu về điều trị dự phòng CTX
- Điều trị dự phòng CTX là can thiệp có hiệu quả, đơn giản và kinh tế cho người nhiễm HIV. Đây là một phần của gói dịch vụ chăm sóc HIV mãn tính và là yếu tố quan trọng trước khi điều trị Điều trị dự phòng CTX cần phải được tiếp tục sau khi điều trị ARV cho đến khi có bằng chứng miễn dịch đã được phục hồi.
- CTX là thuốc phối hợp cố đinh trong một viên của sulfamethoxazole và trimethoprim, kháng sinh phổ rộng cho cả vi khuẩn gram âm và dương, nấm và đơn bào. CTX có tác dụng dự phòng tiên phát và tái phát bệnh viêm phổi do jiroveci (PCP), dự phòng tiên phát nhiễm toxoplasma, giảm tỷ lệ mắc viêm phổi như Nocardia, Haemophilus Influenzae, phế cầu, tụ cầu vàng nhạy Methicillin, trực khuẩn Gram âm, giảm tỷ lệ mắc của một số vi khuẩn gây tiêu chảy như Salmonella, bệnh do Isospoiaris và một số nguyên nhân tiêu chảy do ký sinh trùng đơn bào và giảm tỷ lệ mắc sốt rét.
- Dạng bào chế của thuốc ở dạng si rô và dạng chất rắn với giá thấp. CTX là một trong thuốc trong danh sách thuốc thiết yếu của hầu hết các nước.
- Cung cấp CTX là một phần chuẩn chăm sóc cho dự phòng PCP và nhiễm Toxoplasma được khuyến cao từ những năm 1990.
2. Chỉ định và liều điều trị dự phòng CTX
2.1 Mục đích
Để dự phòng các bệnh Nhiễm trùng cơ hội như PCP, viêm não do Toxoplasma và dự phòng được bệnh tiêu chảy, viêm đường hô hấp do một số loại vi khuẩn gây nên.
2.2 Chỉ định điều trị dự phòng tiên phát
Bảng 1: Chỉ định dự phòng bằng CTX cho trẻ phơi nhiễm và trẻ nhiễm HIV.
|
Trẻ em phơi nhiễm HIV | Trẻ em khẳng định nhiễm HIV | ||
| < 1 tuổi | 1-5 tuổi | ≥ 5 tuổi | |
| Chỉ định dự phòng CTX rộng rãi cho trẻ từ tuần thứ 4-6 sau khi sinh và duy trì đến khi loại trừ nhiễm HIV. Nếu xác định nhiễm HIV, xem cột bên | Chỉ định điều trị dự phòng cho tất cả trẻ nhiễm | Giai đoạn lâm sàng 2, 3 và 4 không phụ thuộc vào tế bào CD4 Hoặc CD4 < 25% không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng | Có xét nghiệm CD4: Giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 Giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 200 TB/mm3 Không có xét nghiệm CD4: Giai đoạn lâm sàng 2,3,4 |
- Liều CTX điều trị dự phòng
CTX gồm 2 thành phần: Trimethoprim (TMP) và Sulfamethoxazole (SMX).
Liều điều trị dự phòng 5mg/kg/ngày tính theo TMP, uống một lần trong ngày. Có thể tính liều lượng theo bảng sau:
Bảng 2: Liều cotrimoxazole điều trị dự phòng cho trẻ phơi nhiễm và trẻ nhiễm HIV.
| Cân nặng (hoặc diện tích da) của trẻ | Xi rô (ml) (8 mg TMP/40 mg SMX/1ml) | Viên nén (80 mg TMP/400 mg SMX) |
| 3,5-4,9 kg (0,21-0,28 m2) | 2,5 ml | |
| 5,0-6,5 kg (0,28-0,33 m2) | 4 | |
| 6,6-8,0 kg (0,34-0,40 m2) | 5 | 1/2 |
| 8,1-10 kg (0,41-0,47 m2) | 6 | 1/2 |
| 10,1-11,9 kg (0,48-0,54 m2) | 7 | 1/2 |
| 12,0-14,9 kg (0,55-0,64 m2) | 8 | 1 |
| 15,0-16,9 kg (0,65-0,71 m2) | 10 | 1 |
| 17,0-19,9 kg (0,71-0,83 m2) | 11 | 1 |
| 20,0-24,9 kg (0,83-0,98 m2) | 1,5 | |
| 25-29,9 kg (0,99-1,15 m2) | 2 | |
| 30,0-35,0 kg (> 1,15 m2) | 2 |
- Thuốc thay thế
Dapson liều 2mg/kg/ngày, uống hằng ngày hoặc 4mg/kg/lần, uống 1 lần/tuần khi dị ứng với CTX. Dapson tác dụng kém hơn cotrimoxazole trong phòng PCP và không dự phòng được Toxoplasma.
2.5 Ngừng điều trị dự phòng
Khi trẻ đã được điều trị bằng ARV và trong 6 tháng liên tục có số lượng tế bào CD4 trên 25% đối với trẻ từ 1-5 tuổi; và trên 200 tế bào đối với trẻ trên 5 tuổi
2.6 Tái điều trị dự phòng
Khi số lượng tế bào CD4 giảm đến tiêu chuẩn cần được điều trị dự phòng của lứa tuổi.
2.7 Chống chỉ định
Dị ứng với nhóm sulfamid (CTX, Sulphadoxine-Pyrimethamine).
2.8 Tác dụng phụ của CTX
Có thể gây nôn, buồn nôn, phát ban xảy ra trong 1- 2 tuần đầu điều trị, hoặc tác dụng phụ nặng như: thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, phát ban, ngộ độc gan.
Tư vấn cho người chăm sóc và trẻ về các tác dụng phụ, cách xử trí và cần đến khám tại các cơ sở y tế khi nghi ngờ có tác dụng phụ nặng. Làm xét nghiệm công thức máu, men gan khi có nghi ngờ thiếu máu, ngộ độc gan.
Phát ban do CTX và cách xử trí:
Bảng 6: Phân loại mức độ phát ban do CTX và xử trí
| Mức độ | Triệu chứng lâm sàng | Xử trí |
| Mức độ 1 (nhẹ) |
Ban đỏ | Tiếp tục điều trị dự phòng bằng CTX, theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Điều trị triệu chứng và kháng Histamine. |
| Mức độ 2 (Trung bình) | Ban sẩn lan tỏa, tróc vẩy khô | Tiếp tục điều trị dự phòng bằng CTX, theo dõi chặt chẽ. Điều trị triệu chứng và kháng Histamine. |
| Mức độ 3 (Nặng) | Ban phỏng nước, loét niêm mạc |
Nhập viện điều trị hỗ trợ. NGỪNG VĨNH VIỄN sử dụng CTX. |
|
Mức độ 4 (Rất nặng) | Viêm da tróc vảy, hội chứng Steven Johnson hoặc Hồng ban đa dạng, bong da ướt |
Các số liệu chưa đầy đủ về giải mẫn cảm CTX ở trẻ em (thử dùng lại sau khi đã có tác dụng phụ với liều thấp và tăng liều dần ở trẻ em).
Các loại thuốc khác cần phải được chú ý đến khi người bệnh được điều trị, và có thể bị chồng chéo nhiễm độc thuốc (ví dụ như EFV, NVP và Isoniazid).
Ngừng do tác dụng không mong muốn của CTX:
- Điều trị dự phòng bằng CTX sẽ ngừng khi có bằng chứng do tác dụng không mong muốn.
Ngừng điều trị dự phòng CTX thứ phát ở trẻ em:
- Dựa vào các bằng chứng điều trị dự phòng thứ phát bằng CTX có thể ngừng một cách an toàn ở người lớn và vị thành niên được hướng dẫn là dựa trên đáp ứng miễn dịch (đánh giá sử dụng đếm tế bào CD4) với điều trị ARV, ngừng điều trị dự phòng thứ phát có thể cân nhắc ở trẻ em lớn hơn 5 tuổi với bằng chứng phục hồi miễn dịch khi điều trị thuốc ARV cũng tương tự như khuyến cáo ngừng điều trị dự phòng tiên phát.