Thăm khám và điều trị loét bàn chân đái tháo đường

THĂM KHÁM BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đây là khâu quan trọng nhất trong phòng và chăm sóc bàn chân của người mắc bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên trong thực tế tỷ lệ bệnh lý bàn chân đái tháo đường bị bỏ sót do thầy thuốc không ý thức được còn khá cao. Theo Cohen chỉ có khoảng 19-25% người có tổn thương bàn chân được phát hiện bởi thầy thuốc khi thăm khám; Bailey thấy số này còn thấp hơn chỉ vào khoảng 12,3%. Người ta cho rằng có tới 60% (trung bình là 40%) số người bệnh đái tháo đường không bao giờ được thầy thuốc khám về bàn chân; còn nếu lấy tiêu chuẩn sử dụng dụng cụ để đánh giá là có thăm khám, thì số người không được khám có tối 94,0%.

Thực tế yêu cầu việc thăm khám này phải được chú trọng hơn nhiều. Bình thường người đái tháo đường hàng năm phải kiểm tra bàn chân từ 3-4 lần; trường hợp đã có nghi ngờ buộc phải kiểm tra kĩ hơn, thường xuyên hơn. Việc kiểm tra này bao gồm cả xem xét tới việc đi giày, tất, mặc quần lót (nhất là phụ nữ).

Thông thường việc kiểm tra bàn chân phải đầy đủ từ việc nhìn để đánh giá màu sắc đến việc bắt mạch, khám thần kinh và mạch máu đều được tiến hành một cách tỷ mỷ, thận trọng.

Nhìn

Bằng mắt thường người ta đã có thể thu nhận được rất nhiều thông tin về tình trạng mạch máu.

• Mất lông mu chân và ngón chân.
• Da bóng, cơ bị teo.
• Các tổn thương thực thể khác như các vết loét, nốt phỏng, các tổn thương chai, tình trạng móng, tình trạng ngón chân v.v.

Khá nhiều trường hợp chỉ bằng các động tác nhìn, sờ đã phát hiện ra dị vật gây tổn thương bàn chân, ngón chân bị tổn thương. Nhưng trong trường hợp này người bệnh lại thường không biết họ đã có những tổn thương này do đã bị mất cảm giác ở chi.

Sờ

Đây là động tác đơn giản nhưng không thể thiếu. Yêu cầu tối thiểu là phải bắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch mu chân và mạch chày sau.

Một triệu chứng quan trọng khác cần được đánh giá khi sờ là xem da vùng này ấm hay lạnh.

Khám cảm giác

Mặc dù có rất nhiều kỹ thuật để thăm khám nhưng đây vẫn là một lĩnh vực được xem là khó khăn nhất trong đánh giá mức độ tổn thương của người bệnh đái tháo đường.

Khám cảm giác rung; người ta thường dùng các âm thoa có tần số 128 chu kỳ. Cảm giác rung phản ánh tình trạng chức năng của các dây thần kinh lớn.

Điều đáng nhớ khi thăm khám là không chỉ khám ở cổ chân mà phải xem kĩ ở các đầu ngón. Người ta cũng lưu ý là để đánh giá sự tiên triển của bệnh, các lần khám sau nên ở cùng vị trí lần trước để tiện so sánh.

Cảm giác về nhiệt: Phản ánh tình trạng chức năng của các dây thần kinh nhỏ.

Trước đây người ta thường dùng kim để thăm khám cảm giác; ngày nay người ta dùng Semmes- Weinstein monoíĩlament- một dụng cụ khám cảm giác cấu tạo bởi một sợi dây có độ dày 4,17; 5,07 và 6,10

Hiện nay loại dùng phổ biến là 5,07. Điều quan trọng nhất là kỹ thuật thăm khám, để đảm bảo áp lực thẳng tỳ vào điểm khám tương đương với 10 gram, khi ấn monoíìlament phải đạt đến một độ cong nhất định. Theo Mcveely và cộng sự thì đây là một dụng cụ đơn giản nhưng có giá trị cao, nếu mất cảm giác với monoíìlament tức là mất cảm giác tự bảo vệ. Trường hợp này người bệnh sẽ có tiên lượng xấu, tỷ lệ cắt cụt sẽ cao, nếu có tổn thương bàn chân.

Chụp X quang thông thường

Mọi tổn thương loét của bàn chân người đái tháo đường đều phải chụp X quang, để đánh giá tình trạng tổn thương của tuỷ xương, của xương, kể cả có hay không có các dị vật ở bàn chân.

Thông thường các thầy thuốc lâm sàng hay bỏ qua bước tìm hiểu này. Kasier và cộng sự thấy có tới 53% người bệnh tổn thương bàn chân đái tháo đường bị bỏ qua bước tìm nguyên nhân do dị vật ở bàn chân; tác giả cũng thấy chỉ khoảng 35% người bệnh đái tháo đường có tổn thương chi được phát hiện qua chụp X quang.

Montano và cộng sự thấy 7% người có tổn thương bàn chân do đái tháo đường có dị vật vẫn còn ở trong bàn chân, đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhât gây ra bệnh lý bàn chân đái tháo đường.

Các dị vật nhọn, sắc thường gây ra vết thương có kèm theo nhiễm trùng. Trong trường hợp này việc lấy dịch vết thương để tìm ra kháng sinh nhạy cảm nhất là cần thiết.

Các phương pháp thăm dò khác

• Các xét nghiệm máu

Các xét nghiệm về tế bào máu: Công thức máu, đặc biệt là công thức bạch cầu, tốc độ lắng máu, độ ngưng tập tiểu cầu v.v.

Xét nghiệm sinh hoá máu: Đường máu, điện giải máu, chức năng gan, thận, HbAl-c.

Xét nghiệm sinh hoá nước tiểu.

• Các thăm dò vê hình thái

Mạch máu: Siêu âm doppler mạch, ít nhất ở chi dưới. Nếu có điều kiện có thể chụp cắt lớp vi tính, MRI.

Đánh giá độ loãng xương.

• Các thăm dò phục vụ cho điều trị và phục hối chức năng

Đánh giá sự phân bố trọng lực lên bàn chân; từ đó giúp người bệnh chọn hoặc đóng giày dép cho phù hợp.

Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh v.v.

ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Một số biện pháp điều trị cổ điển

Từ thời xa xưa người ta đã điều trị loét bàn chân ở người đái tháo đường với nhiều biện pháp khác nhau, xin kể một vài ví dụ dùng các thứ sau:

• Rượu (ngâm rửa vết thương).
• Phân thú vật hoặc bùn (đắp vào vết thương).
• Nước tiểu bò.
• Bia/nước nóng.
• Mật ong.
• Dầu sôi.
• Khuôn bột ngũ cốc (Trung Quốc).
• Nhựa phenol.
• Giấm nóng.

Các thuốc kích thích mọc tổ chức hạt:

• Một số loại rễ cây.
• Mỡ dê.
• Mỡ lợn.
• Trầm hương.
• Oxid kẽm.

Người ta cũng chia ra các vị trí tổn thương khác nhau để đánh giá tiên lượng.

Phương pháp điều trị hiện đại

Chẩn đoán và đánh giá tiên lượng

Dần theo thời gian, kiến thức về bệnh lý bàn chân ngày càng phong phú, chia độ của Wagner và Meggitt (1970) đánh dấu sự tiến bộ vượt bậc, tuy còn những khiếm khuyết cần khắc phục; đến chia độ bổ xung của James w. Brodsky đã gắn liền triệu chứng, dấu hiệu, mức độ tổn thương, với tiên lượng bệnh. Các phương tiện thăm dò, chẩn đoán càng ngày càng phong phú.

Tuy nhiên việc vào viện điều trị còn phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Ví dụ người bệnh chỉ bị nhiễm trùng nhẹ ở gan bàn chân nhưng kèm theo các triệu chứng sưng, nóng đỏ ở vùng tổn thương hoặc có bọng nước ở mu bàn chân thì cũng nên vào viện, thậm chí ngay cả khi toàn thân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng.

Những yếu tố cản trở đến quá trình lành vết thương:

• Mạch máu:

Xơ vữa mạch máu.

Tăng độ nhớt của máu.

• Thần kinh:

Mất cảm giác bàn chân.

Biến dạng bàn chân.

• Nhiễm trùng:

Cắt bỏ mô hoại tử không thoả đáng.

Khả năng tưới máu giảm.

Tắc vi mạch.

Quản lý glucose máu kém.

Nhiễm nhiều vi khuẩn.

Viêm tuỷ xương.

Giảm số lượng và chức năng bạch cầu đa nhân.

Thay đổi cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột.

• Các yếu tố cơ học:

Phù.

Chịu trọng lực khi đứng cao.

• Dinh dưỡng kém:

Nồng độ albumin; protein máu thấp.

• Ưc chế hệ miễn dịch:
• Có dị vật.
• Tổn thương ác tính.
• Mối quan tâm của người bệnh về bệnh tật kém.
• Quản lý y tế, chăm sóc của nhăn viên y tế kém.

Phương pháp đúng không trọng lực

Đây là phương pháp điều trị không dùng thuốc nhưng có kết quả rất tốt đang được sử dụng rộng rãi. Bàn chân người đái tháo đường thường bị mất hết cảm giác, vì thế vết loét dù rộng, sâu thế nào họ cũng không thấy đau và họ tiếp tục đi, đứng như những người khác. Hậu quả là tổn thương tiếp tục phát triển cả về chiều rộng và chiều sâu. Bởi chính động tác đi lại này đã làm tăng khả năng hoại tử, làm vi khuẩn dễ dàng phát triển lan rộng và ăn sâu vào tổ chức khác. Việc sử dụng nạng và xe lăn đạt được những yêu cầu của phương pháp đứng – đi không trọng lực. Một số người đái tháo đường có tổn thương thần kinh mất khả năng điều vận thì việc sử dụng nạng sẽ là nguy hiểm. Với những đối tượng này kỹ thuật “khuôn đúc” tạo hình bàn chân được sử dụng phổ biến; khi sử dụng những phương tiện này, người bệnh có thể đi lại được trên chính đôi chân “của mình”.

Khi đã áp dụng các phương pháp tổng thể khác để điều trị như duy trì glucose máu ở mức độ gần như sinh lý; liệu pháp kháng sinh tại chỗ và toàn thân, nhưng tổn thương vẫn không tiến triển tốt thì phải xét khả năng tháo bỏ.

Liệu pháp điều trị phối hợp

Các bước tiến hành:

• Đánh giá tổn thương:

Vị trí tổn thương.

Hình thái tổn thương (độ sâu, rộng).

Chụp X quang để xem.

+ Có dị vật.

+ Có viêm tuỷ xương.

+ Có khí dưới da.

Sinh thiết.

Thăm dò đánh giá tình trạng mạch máu.

• Cắt bỏ triệt để mô hoại tử.
• Cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
• Kiểm soát tình trạng chuyển hóa tốt
• Điều trị kháng sinh

1. Uống.
2. Tiêm, đường nên dùng là đường tiêm vì dễ đạt nồng độ cao ở mô ngoại vi hơn là đường uống.

• Không sử dụng bể nước xoáy, không ngâm chân.
• Áp dụng phương pháp “đi, đứng không trọng lực”.
• Tăng tạo tưới máu, bảo đảm dinh dưỡng tốt nơi tổn thương.

Tuy nhiên, nhiều khi chúng ta đã làm hết sức mình nhưng tiên triển của vết thương bàn chân vẫn không tiến triển tốt hơn, thậm chí còn xấu đi. Bởi vì, khả năng lành của vết thương là sự kết hợp của nhiều yếu tố: tình trạng mô, khả năng phục hồi của các dòng tế bào và yếu tố tăng trưởng.

Steed và cộng sự đã chứng minh các dẫn xuất từ chính các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF – platelet – derived growth factor) có tác dụng làm vết thương mau lành. Các dẫn xuất này thường được chế tạo dưới dạng gel bôi lên vết thương, phủ gạc ướt, cứ 12 giờ người ta thay gạc 1 lần. Chế phẩm thông dụng hiện nay là Reganax của ortho-McNeil. Người ta cũng khuyên không nên dùng Reganax cho những vết thương bị nhiễm trùng hoại tử nặng hoặc có dấu hiệu thiếu máu.

Người ta cũng sử dụng các chất có giá trị tương đương như một mô sống để kích thích quá trình lành của các vết loét bàn .chân người đái tháo đường. Dermagraít được tách ra từ lớp chân bì của các mô nuôị Cấy. Dermagraít bao gồm các íĩbroblasts chân bì mới hình thành ỗtrtác dụng làm vết thương mau lành. Thời gian điều trị trung bình từ 8-12 tuần.

Sử dụng oxy cao áp (Hyperbaric oxygen-HBO) cũng đang được khuyến cáo: oriani và cộng sự thấy ở 62 người đái tháo đường có loét bàn chân được điều trị bằng HBO chỉ có 4% bị cắt cụt trong khi ở nhóm không điều trị bằng HBO tỷ lệ này là 49%; Faglia có 70 người đái tháo đường có tổn thương loét bàn chân điều trị bằng HBO chỉ có 8% bị cắt cụt.

Theo dõi điều trị

Những yếu tố báo hiệu tiên lượng xấu:

Triệu chứng và dấu hiệu:

• Tăng tiết dịch.
• Đau tăng lên.
• Viêm bạch huyết. – Hoại tử.
• Nổi hạch bạch huyết liên quan.
• Nhiệt độ tại chỗ và/hoặc nhiệt độ toàn thân tăng.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

• Tăng glucose máu.
• Tăng bạch cầu hạt.
• Tăng tốc độ lắng máu.

Người đái tháo đường tổn thương bàn chân kèm những dấu hiệu và triệu chứng trên buộc phải vào bệnh viện điều trị và theo dõi.

Kinh nghiệm thực hành lâm sàng còn cho thấy nhiều khi người đái tháo đường có thể có nhiễm trùng rất nặng nhưng vẫn không có tăng nhiệt độ; tăng bạch cầu. Theo Leichter và cộng sự nghiên cứu ở 55 người bệnh đái tháo đường có nhiễm trùng bàn chân nặng thấy:

• Tốc độ huyết trầm tăng trung bình là 58 mmHg.
• Số lượng bạch cầu trung bình chỉ có 9.700.

Gibbon và Eliopculos thấy thường gặp các triệu chứng lâm sàng như tăng nhiệt độ, rét run, tăng bạch cầu gặp ở 2/3 số người đái tháo đường có nhiễm trùng chi dưới đe doạ phải cắt cụt đùi.

Các phương pháp không nên áp dụng điều trị

• Ngâm chân vào dung dịch kháng sinh hình như không có tác dụng, mặc dù đây là phương pháp điều trị cổ điển vẫn còn được áp dụng phổ biến hiện nay. Việc sử dụng theo hình thức này có lẽ chỉ giúp cho người thầy thuốc cảm thấy tự tin hơn mà thôi. Ngày nay, thay bằng ngâm chân trong dung dịch kháng sinh, người ta thường áp dụng phương pháp nhỏ dung dịch kháng sinh tốc độ chậm, liên tục để rửa vết thương. Người ta cho rằng ngâm chân lâu thường làm da gần vùng tổn thương bị chết và vì thế nhiễm trùng sẽ nặng lên; đó là chưa kể do mất cảm giác; người bệnh ngâm chân vào nước quá nóng sẽ gây bỏng hoặc nồng độ hoá chất cao cũng có thể gầy bỏng cho người bệnh.
• Một vài cơ sở điều trị còn sử dụng bể nước xoáy để điều trị vết thương bàn chân hoặc để điều trị bàn chân. Biện pháp cổ điển này ngày nay ít được dùng vì có nhiều bất lợi, điển hình nhất là các tổn thương nhiễm trùng thường bị nặng hơn lên sau khi dùng biện pháp điều trị này. Đặc biệt bể nước xoáy còn có thể là nguồn chứa vi khuẩn gây bệnh, nhất là loại vi khuẩn ưa nước Pseudomonas. Đó là chưa kể nếu dùng bê xoáy ở gia đình các tai biến khác như bỏng do nước quá nóng chẳng hạn.

Các hoá chất chống nhiễm trùng khác thường gặp như Povidine- Indone (Betadin), acid acetic; peroxid hydro hoặc dung dịch Dakin cũng đã lỗi thời không còn được sử dụng trong điều trị phổ cập nữa. Nguyên nhân chính là các hoá chất này phá huỷ tổ chức hạt, làm chậm quá trình phục hồi và lành vết thương.

PHÒNG NGỪA BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tốt nhất là phát hiện sớm để điều trị kịp thời, đúng mức.

• Với thầy thuốc

Bước đầu tiên là giáo dục người bệnh hiểu về bệnh lý bàn chân người đái tháo đường, sự thường gặp, cách phát hiện và theo dõi. Trong đó triệu chứng dễ nhận thấy từ lần khám trước đến lần khám sau là dấu hiệu đau cách hồi. Thầy thuốc cần phải thăm khám kỹ để phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu bất thường (bảng 13.9).

Bảng 13.9. Các dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo các tổn thương bàn chân.

• Với người bệnh

Phải giáo dục cho người bệnh và những người thân thuộc của họ về nguy cơ gây tổn thương bàn chân, cách dự phòng, cách bảo vệ bàn chân và cả cách điều trị. Họ phải biết cách rửa chân bằng nước ấm, dùng xà phòng loại gì, cách bảo vệ (lau chân khô sau khi rửa) v.v.

Người bệnh phải biết cách tránh dùng những hóa chất có tác dụng sát trùng quá mạnh (muối epson hoặc iod V.V.), cách phòng tránh tiêp xúc đột ngột với nhiệt độ quá nóng hoặc quá lạnh, cách dùng giày dép, bít tất v.v.

Người bệnh phải được giáo dục từ những kiến thức đơn giản nhất; ví dụ phải biết kỹ thuật chăm sóc bàn chân, biết cách cắt móng chân không quá sát, để bảo vệ niêm mạc ngón chân, không để tạo ra móng quặp. Biết cách tự soi gương kiểm tra và truy tìm những bất thường xảy ra ở phía gan bàn chân