Sử dụng thuốc hạ huyết áp hợp lý

Tương tác các thuốc hạ huyết áp

Bảng 19: Tương tác thuốc chọn lọc trong điều trị Tăng huyết áp ⁽¹⁾

Các nhóm bệnh nhân Tăng huyết áp đặc biệt

Tăng huyết áp ở người cao tuổi

Huyết áp tâm thu tăng liên tục theo tuổi còn HATTr tăng tới độ tuổi 60, sau đó giữ nguyên và giảm dần tạo ra tăng áp lực mạch và Tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Cần đo huyết áp ở cả hai tư thế ngồi và đứng khi khám lần đầu vì hay gặp tụt huyết áp tư thế đứng. Ở người có tụt huyết áp tư thế đứng (HATT hạ > 20 mmHg kèm theo triệu chứng), cần điều chỉnh liều thuốc theo chỉ số huyết áp đo lúc đứng. Áp dụng biện pháp thay đổi lối sống cho mọi bệnh nhân Tăng huyết áp cao tuổi và hiệu quả của biện pháp này giống như ở bệnh nhân trẻ.
Thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide có hiệu quả đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi tương đương với thuốc ức chế canxi dihydropyridine. Hơn nữa, hai nhóm thuốc này làm giảm bệnh tật và tử vong tim mạch do Tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Một phân tích tổng hợp mới đây cho thấy thuốc chẹn bêta có thể không hiệu quả như thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide về mặt giảm tử vong do đột quỵ, biến cố BMV và tử vong do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi. Tương tự, thuốc chẹn thụ thể (losartan) hiệu quả hơn thuốc chẹn bêta (atenolol) về giảm nguy cơ đột quỵ và tử vong do BTM ở người cao tuổi. Nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn bêta ở người cao tuổi trừ phi có chỉ định cụ thể như sau Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực hoặc suy tim. Hầu hết người già cần hơn một thuốc hạ huyết áp để kiểm soát HA, vì vậy nên kết hợp thuốc theo khuyến cáo.

Tăng huyết áp ở người trẻ

Có ít bằng chứng về điều trị Tăng huyết áp ở người trẻ (tức < 32 tuổi, độ tuổi thấp nhất trong bảng tính nguy cơ Framingham). Ở Tăng huyết áp độ 1, dù cho tuổi bệnh nhân là 49 tuổi (tuổi thấp nhất trong bảng tính ), yếu tố nguy cơ tuyệt đối BTM cũng không thể >20% trong 10 năm trừ phi người đó bị ĐTĐ hoặc rối loạn lipid máu rõ (tỷ lệ cholesterol toàn phần / HDL cholesterol >7.0) và dù có hay không có điều trị vẫn phải theo dõi bệnh nhân.

Tăng huyết áp và đột quỵ ^{(3, 23)}

Khoảng 80% đột quỵ là do nhồi máu não mà nguyên nhân là bệnh mạch máu lớn hoặc nhỏ (khuyết não) và lấp mạch não; còn 10% do xuất huyết não và 10% không rõ nguyên nhân. Khoảng 20% bệnh nhân sẽ chết do nguyên nhân liên quan đột quỵ trong vài tháng sau cơn cấp nhưng tử vong sau 1 năm thường do BTM chứ không phải do đột quỵ tái phát.
Tăng huyết áp vẫn là yếu tố nguy cơ điều trị được quan trọng nhất trong dự phòng đột quỵ và việc điều trị làm giảm nguy cơ có ý nghĩa. Mối liên quan giữa mức độ huyết áp và các kết cục tức thời (tử vong, di chứng hoặc đột quỵ tái phát) ít rõ ràng. Một nửa bệnh nhân đột quỵ có tiền sử Tăng huyết áp và có tới 40% đang uống thuốc hạ huyết áp khi xảy ra Đột quỵ. Sau Đột quỵ, huyết áp ngẫu nhiên thường sẽ tăng với > 80% bệnh nhân có huyết áp ≥ 160/95 mmHg trong vòng 48 giờ đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10‒14 ngày sau và giảm rõ nhất là ở người tiếp tục uống thuốc hạ HA. Các thử nghiệm lâm sàng về thuốc hạ huyết áp sau đột quỵ có cỡ mẫu nhỏ nên hiện nay không biết liệu có nên tiếp tục dùng hay ngưng đột ngột thuốc trị Tăng huyết áp sau Đột quỵ. Chỉ có thể đề nghị dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tăng dai dẳng sau đột quỵ (HATT >220 mmHg hoặc huyết áp trung bình >130 mmHg), mặc dù các thử nghiệm lâm sàng không ủng hộ quan điểm này. Các thuốc như labetalol, nitrates và nitroprusside được dùng để hạ huyết áp cấp trong Đột quỵ, đặc biệt khi đang dùng thuốc tiêu sợi huyết. Việc hạ huyết áp cấp thời có thể đem lại lợi ích ở những bệnh nhân đột quỵ khác như xuất huyết não, những tình huống cấp cứu tim và mạch máu như bệnh não do THA, phồng ĐM chủ bóc tách hoặc ĐM cảnh, Nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực. Gần nửa số bệnh nhân sẽ Tăng huyết áp từ 1‒6 tháng sau đột quỵ và các nghiên cứu quan sát cho thấy ở giai đoạn này huyết áp càng cao thì càng tăng nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố BTM. Cho tới nay, chỉ có hai nghiên cứu nhỏ công bố từ hơn 30 năm trước đánh giá lợi ích việc hạ huyết áp bằng thuốc ở bệnh nhân sau đột quỵ có Tăng huyết áp trước đó và kết quả trái ngược nhau. Nghiên cứu PROGRESS là nghiên cứu lớn nhất chứng tỏ lợi ích của hạ huyết áp (dùng ức chế men chuyển perindopril có/không có kèm theo indapamide) lên tỷ lệ đột quỵ tái phát và các biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua bất kể mức huyết áp ban đầu khi bắt đầu nghiên cứu. Không có khuyến cáo chắc chắn về nhóm thuốc nào tốt hơn ở tình huống này nhưng dường như thuốc chẹn bêta kém hơn thuốc thiazide/tương tự thiazide và/hoặc ức chế men chuyển. Cũng không rõ khi nào thì bắt đầu dùng/dùng lại thuốc hạ huyết áp nhưng về góc độ thực hành thường khởi trị sau vài tuần Đột quỵ. Việc can thiệp hạ huyết áp mạnh trong xuất huyết não tiên phát hiện vẫn không có quan điểm rõ ràng. Giống như cách điều trị Tăng huyết áp chung, phải xem xét các yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua. Có bằng chứng ủng hộ việc dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân nhồi máu não hoặc có cơn thiếu máu não thoáng qua. Aspirin (75‒ 300 mg/ngày) sẽ giảm nguy cơ biến cố tim mạch khoảng 11% sau đột quỵ (bất kể con số huyết áp lúc vào viện) và 20% ở bệnh nhân có tiền sử thiếu máu não cục bộ. Với đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, thuốc chống đông sẽ giảm được tỷ lệ mới mắc đột quỵ 60% (chú ý kiểm soát Tăng huyết áp nếu có) và dùng statin sẽ hạ nguy cơ biến cố mạch máu chính > 20% ở bệnh nhân có cholesterol toàn phần >3.5 mmol/L. Ở bệnh nhân hẹp ĐM cảnh nặng có triệu chứng (>70% nhưng không phải gần tắc), phẫu thuật bóc lớp nội mạch ĐM cảnh làm giảm đột quỵ 40%.
Hội Đột quỵ Hoa Kỳ cũng có những hướng dẫn ở những bệnh nhân mới bị đột quỵ có thiếu máu cục bộ có HATTr 120‒140 mmHg cần giảm huyết áp một cách thận trọng khoảng 1015%, đồng thời theo dõi bệnh nhân cẩn thận để phát hiện dấu hiệu xấu đi của thần kinh do huyết áp thấp. Nếu HATTr > 140 mmHg, nên dùng truyền tĩnh mạch Natri nitroprusside có theo dõi sát nhằm giảm huyết áp đi 10‒15%.
Khống chế huyết áp làm ảnh hưởng đến việc dùng thuốc chống đông trong đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Khi HATT > 185 mmHg hoặc HATTr >110 mmHg chống chỉ định dùng chất hoạt hóa plasminogen của mô (t‒PA) trong vòng 3 giờ đầu của cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ. Khi bắt đầu dùng thuốc kháng đông nên theo dõi sát huyết áp, nhất là trong vòng 24 giờ đầu tiên. Khi HATT >180 mmHg hoặc HATTr >105 mmHg thường cần phải điều trị với thuốc đường tĩnh mạch để ngừa xuất huyết não.

Tăng huyết áp và hội chứng chuyển hóa ^{(3, 21)}

Thuật ngữ “hội chứng chuyển hóa” mô tả một chuỗi các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan đến tăng huyết áp, béo bụng, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin. Chẩn đoán HCCH được chấp nhận trong bản hướng dẫn của Chương trình Giáo dục về Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ (ATP III) năm 2001 là khi có 3 hoặc nhiều hơn trong số 5 yếu tố nguy cơ.
Tổ chức Y tế Thế giới có định nghĩa hơi khác ATP III về hội chứng chuyển hóa. Gần đây, Tổ chức Đái tháo đường Thế giới (IDF) có nêu ra tiêu chuẩn có cải biên phù hợp hơn. Ở Việt Nam nên sử dụng tiêu chuẩn này vì đơn giản, phổ biến, dễ áp dụng hơn.
Nhiều triệu chứng liên quan khác cũng được báo cáo như tăng insulin máu, đề kháng insulin và tăng mật độ các tiểu thể LDL‒C. Hội chứng chuyển hóa cũng đi kèm nồng độ tăng các dấu ấn của nguy cơ viêm nhiễm, giảm tiêu sợi huyết (kể cả tăng chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen‒1) tăng cường độ stress oxy hóa, đạm niệu vi thể, bất thường điều hòa hệ thần kinh tự chủ, và sự hoạt hóa của trục renin‒angiotensin‒aldosterone.
Tỷ lệ lưu hành hội chứng chuyển hóa phụ thuộc rất nhiều vào tuổi. Tần suất là 7% ở người 20‒29 tuổi nhưng ở người Mỹ > 60 tuổi, tỷ lệ này tăng đến 40% hoặc hơn. Tại Việt Nam, chưa có số liệu toàn dân ngoài một số thống kê lẻ tẻ tại một số trung tâm y tế với tỉ lệ xấp xỉ 12% tại các thành phố lớn. Hội chứng chuyển hóa sẽ có thể gia tăng hơn nữa trong vài năm tới, chủ yếu vì sự gia tăng nhanh chóng nạn béo phì.

Hội chứng chuyển hóa ở nam giới làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành gây tử vong gấp 4 lần và tăng nguy cơ BTM và tỷ lệ tử vong chung gấp 2 lần, ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi, LDL‒C, thói quen hút thuốc lá và tiền sử gia đình có bệnh mạch vành. Hội chứng chuyển hóa liên quan với việc tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở nữ. Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa nguy cơ bị ĐTĐ lên gấp 5‒9 lần.Xử trí lâm sàng hội chứng chuyển hóa bao gồm:
‒ Thay đổi lối sống thích hợp là bước ngoặt quan trọng trong xử lý lâm sàng ở người trưởng thành.
‒ Điều trị thừa cân và béo phì được tóm lược trong phần tiếp theo dựa vào những nguyên tắc cơ bản trong bản hướng dẫn lâm sàng về nhận biết, đánh giá và điều trị thừa cân và béo phì ở người trưởng thành. Hội chứng chuyển hóa có thể cải thiện khi tăng hoạt động thể lực.
‒ Đại đa số những người có hội chứng chuyển hóa rơi vào nhóm tiền Tăng huyết áp hoặc Tăng huyết áp độ 1. Cải thiện lối sống là bước ngoặt quan trọng trong điều trị tất cả các bệnh nhân tiền Tăng huyết áp hay hội chứng chuyển hóa, nhưng nếu HA>140/90 mmHg thì phải chỉ định điều trị thuốc.
‒ Tăng trigiyceride và giảm HDL là các bất thường điển hình về lipid trong Hội chứng chuyển hóa. Tăng LDL không phải là triệu chứng chính của Hội chứng chuyển hóa nhưng nó có vai trò quan trọng trong trí lâm sàng. Tất cả bệnh nhân có bất thường lipid về LDL, HDL hay triglyceride nên được điều trị.²¹
‒ Suy giảm sự dung nạp glucose và ĐTĐ: Thay đổi lối sống đơn giản nhất gồm dinh dưỡng hợp lý và tăng hoạt động thể lực có thể giảm khả năng bị ĐTĐ gần 60% ở những người có nguy cơ cao.

Tăng huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường

So với người không bị ĐTĐ, Tăng huyết áp gặp ở người ĐTĐ nhiều gấp đôi. Đặc điểm Tăng huyết áp ở ĐTĐ là tỷ lệ Tăng huyết áp TÂM THU đơn độc rất cao. Riêng ĐTĐ týp 2, Tăng huyết áp gặp ở nữ nhiều hơn nam và HATT tăng theo tuổi ở nữ chậm hơn. Ngoài mức độ thường gặp cao, bản thân Tăng huyết áp làm tăng mạnh các yếu tố nguy cơ vốn đã tăng ở bệnh nhân ĐTĐ. Đái tháo đường làm tăng nguy cơ BMV gấp hai lần ở nam và bốn lần ở nữ. Có cả Tăng huyết áp và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong khi so với bệnh nhân Tăng huyết áp nhưng không bị ĐTĐ.
Lợi ích hạ huyết áp ở bệnh nhân Đái tháo đường.
Các thử nghiệm lâm sàng so sánh tác dụng của việc hạ huyết áp “mạnh hơn” so với việc hạ huyết áp “yếu hơn” đã xác định được lợi ích hạ huyết áp ấn tượng trong việc làm giảm hoặc dự phòng các yếu tố nguy cơ chính kết chùm bao gồm suy tim, tử vong do BTM và/hoặc tử vong tử vong chung ở bệnh nhân Đái tháo đường. Ngoài ra, việc hạ huyết áp “mạnh hơn so với hạ huyết áp yếu hơn” đã chứng tỏ việc làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu và bệnh thận.
Ngưỡng huyết áp bắt đầu dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ: cảbệnh nhân ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 ngưỡng cần hạ huyết áp là khi trị huyết áp ≥ 140/90 mmHg.
Đích điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân bị ĐTĐ
Qua quan sát và bằng chứng thử nghiệm lâm sàng, huyết áp hạ thấp hơn thì giảm biến cố tim mạch nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Về đích HA, cần lưu ý 3 điểm:
‒ THA, đặc biệt là HATT, rất khó đạt đích ở bệnh nhân có ĐTĐ kèm theo.
‒ Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng không đạt được đích huyết áp khuyến cáo, đặc biệt khó hạ HATT xuống < 140 mmHg.
‒ Kiểm soát HATTr ít khó khăn hơn và chủ yếu nhắm đến kiểm soát HATT vì nhiều bệnh nhân, đặc biệt ĐTĐ týp 2, thường bị Tăng huyết áp tâm thu đơn độc.
Các hướng dẫn hiện thời đề nghị đích là <130/80 mmHg. Đích huyết áp <130/80 mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ chưa được các bằng chứng lâm sàng ủng hộ chắc chắn. Tuy nhiên, dựa trên chứng cứ hiện có, đích huyết áp đầu tiên ở bệnh nhân ĐTĐ là < 140/80 mmHg và sau đó, hy vọng đạt thêm lợi ích tim mạch nếu huyết áp hạ xuống “đích tối ưu” là <130/80 mmHg.
Chọn lựa thuốc điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ
Hầu hết các nghiên cứu so sánh thuốc điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ là tương đối nhỏ và thường là những nghiên cứu phụ trong các thử nghiệm lớn hơn. Hiện còn đang tranh cãi về tính an toàn và hiệu quả của ức chế canxi trong dự phòng biến cố BTM ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như đang lưỡng lự dùng thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide do tác hại lên độ nhạy insulin và các thông số chuyển hóa và sự lo ngại đã giảm nhờ các thử nghiệm lâm sàng mới đây. Các thử nghiệm trước đây cho thấy dùng lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide sẽ gây suy giảm dung nạp glucose. Thuốc chẹn bêta cũng gây suy giảm dung nạp glucose và rối loạn chuyển hoá. Trong các thử nghiệm mới đây, khi kết hợp thuốc chẹn bêta và lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide thì ĐTĐ mới phát sinh là 15%, nhiều hơn so với các thuốc mới hơn như ƯCMC, thuốc chẹn thụ thể và ức chế canxi.
Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyển là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này. Nghiên cứu ALLHAT gồm trên 12.000 người bị ĐTĐ týp 2 và Tăng huyết áp nhằm so sánh thuốc lợi tiểu tương tự thiazide (chlortalidone) với ức chế canxi (amlodipine) hoặc UCMC (lisinopril) như thuốc đầu tay và kết quả cho thấy UCMC không ưu thế hơn thuốc lợi tiểu tương tự thiazide về giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. ALLHAT phụ thêm với các nghiên cứu khác mới đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại về độ an toàn và hiệu quả của ức chế canxi và thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide trong điều trị ĐTĐ.
Thuốc ức chế thụ thể cũng cho thấy vai trò chiến lược dựa trên chứng cứ ức chế hệ renin‒angiotensin ở bệnh nhân ĐTĐ và THA. Nghiên cứu the Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) chứng tỏ điều trị bằng losartan hiệu quả hơn atenolol về mặt giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Các dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể bảo vệ thận trội hơn UCMC phần nào ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1, UCMC bảo vệ thận tốt hơn nhưng lại không có dữ liệu quan trọng nào củng cố tác dụng bảo vệ tim ngoại trừ việc cải thiện HA.
Vai trò phối hợp thuốc hạ huyết áp trong ĐTĐ
Kiểm soát huyết áp tốt là vấn đề mấu chốt trong bảo vệ tim và thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Hầu hết bệnh nhân Tăng huyết áp và ĐTĐ đều cần phối hợp thuốc để đạt đích huyết áp khuyến cáo và nhiều bệnh nhân cần ≥ 3 thuốc. Thuốc phối hợp dường như luôn có thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Nhờ ức chế hệ renin‒angiotensin, đặc biệt tác dụng bảo vệ thận và tim mà ƯCMC hoặc ức chế thụ thể trở thành thuốc phối hợp điều trị đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích rõ. Nên dùng thuốc dạng viên phối hợp để giảm lượng thuốc uống. Các thuốc khác thích hợp để đạt đích huyết áp là ức chế canxi tác dụng kéo dài, chẹn bêta và chẹn alpha. Ở bệnh nhân suy thận và hoặc có phù, có thể dùng thuốc lợi tiểu quai thay thế hoặc phụ với thuốc lợi tiểu thiazide/giống thiazide.
Bệnh thận do ĐTĐ
‒ Trong bệnh thận do ĐTĐ týp 1 việc làm giảm huyết áp với UCMC đã làm chậm tốc độ suy thận ở bệnh nhân bệnh thận do ĐTĐ và làm chậm tiến trình chuyển từ pha albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện. Nếu phải ngừng UCMC do ho thì thay bằng ức chế thụ thể. Nên tăng liều UCMC lên tối đa mà bệnh nhân dung nạp được. Để đạt huyết áp đích, các thuốc sau có thể dùng phối hợp được là thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide liều thấp, ức chế canxi, chẹn bêta và alpha. Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có albumin vi niệu hoặc protein niệu với bất cứ mức huyết áp nào dường như vẫn có lợi khi dùng UCMC (hoặc ức chế thụ thể ) với liều tối đa. Tuy nhiên chưa rõ ích lợi đó chỉ nhờ chẹn hệ renin‒angiotensin hay nhờ tác dụng hạ huyết áp phụ thêm. Đích hạ huyết áp là <130/80 mmHg.
‒ Đối với bệnh thận trong ĐTĐ týp 2, từ năm 1999 đến nay, có nhiều bằng chứng dựa vào để điều trị cho bệnh nhân. Tăng huyết áp làm tăng tốc độ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận rõ ràng. Hơn nữa, điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đã làm chậm tiến triển bệnh thận ở ĐTĐ týp 2. UCMC có tác dụng chống protein niệu và làm trì hoãn việc chuyển từ tiểu albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện, nhưng không rõ liệu thuốc có tác dụng bảo vệ thận khác không ngoài việc hạ huyết áp ở ĐTĐ týp 2 biến chứng bệnh thận. Hiện có bằng chứng lâm sàng tốt đối với ức chế thụ thể do làm chậm việc chuyển tiểu albumin niệu vi thể sang bệnh thận mới xuất hiện (tiểu protein) và trì hoãn tiến triển bệnh thận mới xuất hiện sang bệnh thận giai đoạn cuối.
Giảm nguy cơ BTM ở bệnh nhân ĐTĐ
Thuốc hạ lipid máu, chủ yếu nhóm statin, đem lại lợi ích ở bệnh nhân ĐTĐ và Tăng huyết áp (đặc biệt ĐTĐ týp 2) có nguy cơ BTM cao cũng như có BTM bất kể mức cholesterol ban đầu. Một số khuyến cáo cho nên dùng statin thường quy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng THA. Đối với ĐTĐ týp 1, chưa đủ dữ liệu để hướng dẫn dùng statin nhưng với nguy cơ BTM cao như thế, có vẻ hợp lý khi điều trị như ở ĐTĐ týp 2. Aspirin liều thấp cũng dùng để dự phòng tiên phát BTM ở bệnh nhân > 50 tuổi khi huyết áp <150/90 mmHg và khi nguy cơ BTM 10 năm > 20%. Cách thức điều trị nhắm đến nhiều yếu tố như thế nên được bổ sung bằng việc tích cực kiểm soát tối ưu đường máu và thay đổi lối sống.

Bệnh thận và THA

Cho dù tiểu albumin lượng nhỏ nhưng dai dẳng (thậm chí dưới ngưỡng albumin vi niệu) và/hoặc tăng nhẹ creatinine huyết thanh trước khi điều trị Tăng huyết áp thì đó vẫn là yếu tố dự báo mạnh mẽ tình trạng bệnh tật và tử vong do BTM sớm. Do đó, hầu hết bệnh nhân bị bệnh thận và Tăng huyết áp dù đã điều trị nhưng có ton thương cơ quan đích thì vẫn có nguy cơ BTM đáng kể.
Bệnh mạch máu thận (hẹp ĐM thận): khám thường quy không phát hiện ra nhưngcó thể các dấu hiệu nghi ngờ như sau:
‒ Bị Tăng huyết áp trước tuổi 30
‒ Từng có cơn khởi phát Tăng huyết áp đột ngột hoặc Tăng huyết áp trở nặng ở tuổi trung niên.
‒ Tăng huyết áp ác tính
‒ Tăng huyết áp kháng thuốc (≥ 4 thuốc)
‒ Suy thận không rõ nguyên nhân
‒ Tăng nhanh creatinine huyết thanh, đặc biệt khi huyết áp giảm nhiều với UCMC hoặc ức chế thụ thể (≥ 30% creatinine);
‒ Bệnh mạch máu ngoại vi hoặc bệnh xơ vữa ĐM lan tỏa nặng; ‒ Phù phổi cấp tái diễn hoặc suy tim không rõ nguyên nhân.
Khi nghi ngờ bệnh mạch máu thận, nên chuyển đến các chuyên gia.
Bệnh nhu mô thận: gây ra Tăng huyết áp ở 5% dân số. Bệnh nhân Tăng huyết áp có creatinine huyết thanh hoặc protein niệu khi khám lần đầu thì có khả năng bị bệnh thận nhu mô hoặc bệnh thận tắc nghẽn và nên chuyển đến chuyên gia. Tăng huyết áp ác tính cũng có thể là hậu quả của bệnh thận nhu mô hoặc bệnh mạch máu và cần nhập viện ngay do chức năng thận suy giảm có thể không hồi phục được nếu không điều trị. Ngoài Tăng huyết áp tiến triển, bản thân Tăng huyết áp không phải là nguyên nhân nổi trội gây bệnh thận nặng mặc dù Tăng huyết áp làm tăng suy giảm tốc độ lọc cầu thận theo tuổi.
Ngưỡng, đích huyết áp và chọn lựa thuốc ở bệnh thận và THA
THA là yếu tố quyết định quan trọng sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận theo tuổi và điều này trở nên ý nghĩa và quan trọng ở bệnh nhân có bằng chứng suy thận.
Ngưỡng điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân tiểu protein dai dẳng và/hoặc suy thận là HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. Kiểm soát Tăng huyết áp tối ưu khi HA<130/ 80 mmHg và giảm huyết áp xuống <125/75 mmHg có thể đem thêm lợi ích ở bệnh nhân suy thận mạn bất cứ căn nguyên nào có protein niệu >1 g/24 giờ. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là quan niệm “hạ huyết áp càng nhiều càng tốt” đối với bệnh nhân bị bệnh thận và Tăng huyết áp còn dựa trên số chứng cứ ít ỏi và phần lớn là suy diễn từ các phân tích hồi cứu dữ liệu lâm sàng. Hơn nữa, nghiên cứu the African American Study of Kidney Disease (AASK) không chứng tỏ đích huyết áp thấp hơn (128/78 mmHg) sẽ bảo tồn chức năng thận tốt hơn đích huyết áp cao (141/85 mmHg) ở bệnh nhân người Mỹ da đen bị bệnh thận không do ĐTĐ.
Lựa chọn thuốc hạ HA. Thuốc chẹn hệ renin‒angiotensin được ủng hộ dùng rộng rãi nhờ tác dụng “bảo vệ thận “ vượt xa loại chỉ hạ mỗi HA. Hiện có ít bằng chứng về tác dụng bảo vệ thận của ức chế thụ thể ở suy thận mạn không do ĐTĐ. Trong nghiên cứu CO‒OPERATE, kết hợp hai thuốc ức chế thụ thể và UCMC sẽ có tác dụng kéo dài thời gian sống của thận hơn việc chỉ dùng ức chế thụ thể hoặc UCMC. Các phân tích tổng hợp kết luận UCMC có tác dụng bảo về thận ngoài việc hạ HA. Tác dụng này rõ nhất ở người mới bị protein niệu. Tác dụng chẹn hệ renin‒angiotensin có lẽ ít quan trọng hơn chính việc kiểm soát Tăng huyết áp trong dự phòng suy thận, trong tiến triển của bệnh thận nặng và ở những bệnh nhân không tiểu protein. UCMC có lẽ không bảo vệ thận được ngoài tác dụng hạ huyết áp ở bệnh thận đa nang. Thuốc chẹn hệ renin‒angiotensin (UCMC hoặc ức chế thụ thể) dùng một mình sẽ không đủ hiệu quả để kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có bệnh thận và THA. Thuốc nên dùng thêm là lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide. Ở bệnh nhân phù hoặc suy thận nặng, ví dụ creatinine huyết thanh >200 mcmol/L, thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide có thể không hiệu quả và nên dùng thuốc lợi tiểu quai (ví dụ furosemide) thay thế với liều cao hơn thông thường. Hầu hết bệnh nhân vẫn cần thêm thuốc Tăng huyết áp khác nữa. Dihydropyridine là thuốc bổ sung có lợi khi cần dùng thêm thuốc khác.

Bệnh ĐM ngoại biên

Các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh ĐM ngoại biên là tăng huyết áp, ĐTĐ và hút thuốc lá. Bệnh ĐM ngoại biên có triệu chứng liên quan tới việc tăng nguy cơ tử vong đáng kể do BTM, một phần vì các mảng xơ vữa ĐM lan tỏa, BTM và bệnh mạch máu thận thường cùng tồn tại trên những bệnh nhân này. Do đó, việc tầm soát tích cực hơn để phát hiện các rối loạn tim mạch liên quan là điều thích hợp ở những người bị bệnh ĐM ngoại biên. THAdo mạch máu thận nên được xem xét cẩn thận ở quần thể này nếu huyết áp không được khống chế và điều trị bằng ƯCMC hay chẹn thụ thể Angiotensin cũng đang được đánh giá.
Điều trị thuốc hạ áp không hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng của bệnh ĐM ngoại biên, và các thuốc dãn mạch như ƯCMC, chẹn kênh canxi và các thuốc dãn mạch trực tiếp không cải thiện được quãng đường đi bộ được hoặc các triệu chứng khập khiễng cách hồi. Tính không hiệu quả này có thể do thuốc không thể làm dãn thêm các mạch máu bị bệnh đã dãn đến mức tối đa khi luyện tập thể dục, do sự tái phân bố dòng máu vì có hiện tượng “đánh cắp” lưu lượng máu đến các giường mao mạch không bị bệnh. Chẹn bêta có thể làm co thắt mạch ngoại biên và có khả năng làm tăng tần suất bị khập khiễng cách hồi ở người bị bệnh ĐM ngoại bien. Tuy nhiên, các nghien cứu gần đây cho thấy rằng chẹn bêta ít có tác dụng lên đoạn đường đi bộ được hay lên các mạch máu ở bắp chân của những bệnh nhân bị khập khiễng cách hồi. Vì thế, có thể dùng chẹn bêta ở bệnh nhân bị bệnh ĐM ngoại biên, nhất là nếu cần điều trị bệnh ĐM vành hay suy tim.
Không có hiệu quả chọn lọc nào được mô tả cho từng nhóm thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên. Vì vậy, lựa chọn thuốc hạ áp nên căn cứ vào có hay không chỉ định bắt buộc. Nếu có hiện tượng Raynaud thì có thể dùng chẹn canxi. Giảm LDL sẽ làm giảm nguy cơ tai biến BTM ở những người bị bệnh ĐM ngoài.
Điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên sẽ làm giảm nguy cơ nhồi máu, Đột quỵ, suy tim và tử vong. Cần thiết kế một chương trình tập đi bộ để tăng khoảng cách đi bộ không đau và đạt được quãng đường đi bộ dài nhất cho bệnh nhân bị chứng khập khiễng cách hồi. Ngưng hút thuốc lá có thể là yếu tố quan trọng nhất trong trường hợp bệnh ĐM ngoại biên tiến triển. Nên động viên và giúp bệnh nhân ngưng thuốc lá. Các chất thường lipid nên được khống chế bằng cách cải thiện lối sống hay dùng thuốc thích hợp. Nếu đồng thời bị bất dung nạp đường hay đề kháng insulin thì cần phải tăng cường luyện tập và giảm cân, chỉ định điều trị ĐTĐ tích cực.

Tăng huyết áp ở phụ nữ và phụ nữ có thai

Phụ nữ không mang thai
Ở phụ nữ có HATT thấp hơn nam giới trong giai đoạn mới trưởng thành, và sau tuổi 60 thì ngược lại. HATTr có khuynh hướng chỉ hơi giảm hơn ở phụ nữ so với nam giới bất kể tuổi tác. Tương tự, trong giai đoạn mới trưởng thành, Tăng huyết áp ít gặp ở phụ nữ hơn nam giới. Tuy nhiên, sau tuổi 50, tỉ lệ Tăng huyết áp gia tăng nhanh chóng ở nữ so với nam, và tần suất Tăng huyết áp ở nữ tương đương hoặc nhiều hơn ở nam trong những năm 60 của cuộc đời. Mặc dù phụ nữ có đáp ứng với thuốc hạ áp tương tự như nam giới, nhưng một vài tình huống đặc biệt đặt ra vấn đề phải chọn lựa cách điều trị cho phụ nữ. Chống chỉ định ƯCMC và chẹn thụ thể Angiotensin cho phụ nữ có ý định mang thai vì nguy cơ gây bất thường phát triển bào thai. Nghiên cứu TOMHS cho thấy phụ nữ dễ bị tác dụng phụ nhiều hơn gấp hai lần so với nam giới. Ví dụ hạ natri do thuốc hạ áp nhiều hơn ở nữ giơí còn nam giới thì dễ bị bệnh thống phong. Hạ kali máu thường gặp ở phụ nữ dùng lợi tiểu. Ho do ƯCMC hay gặp với nam giới, và phụ nữ thường than phiền về triệu chứng phù ngoài biên do chẹn kênh canxi và chứng rậm lông do minoxidil.
Thuốc uống tránh thai và THA
Thuốc tránh thai dạng uống loại phối hợp làm Tăng huyết áp lên trung bình 5/3 mmHg và có 1% phụ nữ bị Tăng huyết áp nặng. Cơ chế Tăng huyết áp chưa rõ và không dự báo được. Hơn nữa, huyết áp có thể tăng nhanh nhiều tháng hoặc nhiều năm sau dùng liều thuốc tránh thai uống đầu tiên. Dùng thuốc tránh thai uống không những làm tăng nguy cơ Tăng huyết áp mà còn tăng nguy cơ đột quỵ và Nhồi máu cơ tim cho nên phải đo huyết áp trước khi dùng thuốc và sau đó 6 tháng. Nên dùng thuốc tránh thai dạng uống chỉ có progestogen cho phụ nữ bị Tăng huyết áp hoặc ở phụ nữ bị Tăng huyết áp nhưng vẫn muốn dùng thuốc tránh thai dạng uống và khi đó cần theo dõi huyết áp cẩn thận. Đối với phụ nữ, đặc biệt người >35 tuổi có các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá và migraine (cả hai dạng thường có ở độ tuổi này), nên dùng biện pháp tránh thai không có hormon.
Các chứng cứ về tác dụng tim mạch của liệu pháp thay thế hormon phụ nữ không nhất quán với nhau; vì vậy, dù liệu pháp có ích lợi trong điều trị triệu chứng tiền mãn kinh rõ ràng, vẫn cần phải thông báo cho bệnh nhân về việc tăng nguy cơ BTM và các rối loạn khác do dùng thuốc. Tăng huyết áp trong thai kỳ
THA xảy ra ở 8‒10% thai kỳ và có thể là dấu hiệu đầu tiên báo hiệu tiền sản giật. Cần chú ý phân biệt Tăng huyết áp mạn tính với tiền sản giật. Tăng huyết áp trước tuần thai thứ 20 nghĩa là Tăng huyết áp có trước khi có thai và thường là “vô căn” nhưng vẫn phải tìm căn nguyên thứ phát trong lần có thai đầu tiên. Cơn khởi phát Tăng huyết áp xảy ra rõ ràng sau tuần thai thứ 20 có thể do trước đó không phát hiện được huyết áp tăng và bị che lấp bởi tình trạng huyết áp giảm vào thời gian đầu và giữa thai nghén.

Tiền sản giật thường được chẩn đoán dựa vào protein niệu và HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg xảy ra sau tuần thứ 20 ở thai phụ có huyết áp bình thường trước đó.

THA mạn tính là huyết áp ≥ 140/90 mmHg trước tuần thai thứ 20 hoặc chỉ sau tuần thai thứ 20 nhưng kéo dài đến 6 tuần sau sinh.

Tiền sản giật trên nền Tăng huyết áp mạn tính: khả năng này xảy ra cao khi phụ nữ bị Tăng huyết áp có thêm protein niệu lần đầu hoặc phụ nữ vốn đã bị Tăng huyết áp và protein niệu nay lại tăng đột ngột huyết áp hoặc protein niệu, giảm tiểu cầu hoặc tăng men gan.

THA thai kỳ: xác định khi Tăng huyết áp xảy ra ở thai kỳ nhưng không có dấu hiệu tiền sản giật khác. Tăng huyết áp thai kỳ có thể trở lại bình thường sau sinh 12 tuần hoặc trở thành Tăng huyết áp mạn nếu huyết áp tiếp tục sau đó.

Các phân tích tổng hợp cho thấy điều trị Tăng huyết áp làm giảm nguy cơ Tăng huyết áp nặng và số lần nhập viện nhưng hiện chưa xác định được ngưỡng huyết áp tối ưu để điều trị. Tuy nhiên, có thoả ước khởi trị khi HATT >150‒160 mmHg hoặc HATTr > 100‒110 mmHg hoặc có tổn thương cơ quan đích. Mục tiêu chính của điều trị Tăng huyết áp là bảo vệ mẹ. Có ít bằng chứng cho thấy điều trị Tăng huyết áp là giảm nguy cơ tiền sản giật hoặc cải thiện tình trạng thai nhi mặc dù kiểm soát tốt tình trạng Tăng huyết áp nặng đã kéo dài được khoảng thời gian thai nghén cần thiết cho cuộc sinh nở. Phụ nữ bị Tăng huyết áp thì bị tăng nguy cơ tiền sản giật và hạn chế phát triển thai nhi; do đó khi điều trị thì phải kiểm tra huyết áp hàng tuần, thử nước tiểu và đánh giá phát triển thai. Cho thai phụ nhập viện khi kiểm soát Tăng huyết áp kém, có protein niệu mới hoặc nghi ngờ hạn chế phát triển thai nhi.
Tiền sản giật và sản giật. Tiêu chí chẩn đoán tiền sản giật gồm Tăng huyết áp tâm trương >15 mmHg hoặcHATT >30 mmHg so với con số huyết áp lúc mới có thai hoặc HATTr > 90 mmHg tại hai lần đo cách nhau 4 giờ hoặc > 110 mmHg khi đo một lần và có protein niệu (1+ là tiêu chí tham chiếu và > 300 mg/24 giờ là tiêu chí chẩn đoán). Điểm nhấn mạnh là có 30% cơn sản giật không có Tăng huyết áp hoặc protein niệu. Yếu tố nguy cơ tiền sản giật bao gồm: thai lần đầu, thay đổi bạn tình, tiền sản giật trước đó, tiền sử gia đình tiền sản giật, Tăng huyết áp tự phát, bệnh thận mạn, ĐTĐ, lupus ban đỏ hệ thống, đa thai và béo phì.
Phụ nữ bị tiền sản giật thường không có triệu chứng và chỉ phát hiện qua sàng lọc thường quy. Khi có tiền sản giật, các triệu chứng thường gặp nhất là nhức đầu, rối loạn nhìn (hay gặp ‘loá mắt’), nôn, đau thượng vị và phù. Nếu có những triệu chứng này kèm Tăng huyết áp thì phải nhập viện và điều trị ngay. Hiếm khi gặp thai phụ co giật nhưng nếu vào thai kỳ quý 2 mà có co giật không rõ nguyên nhân thì nghi ngờ nhiều nguyên nhân sản giật. Thử nghiệm Magpie đã chứng minh hiệu quả magnesium sulphate trong việc trì hoãn nguy cơ chuyển từ tiền sản giật sang sản giật. Hiện còn tranh cãi về vai trò aspirin liều thấp trong dự phòng tiền sản giật. Các thử nghiệm lớn không chứng tỏ ích lợi nhưng phân tích tổng hợp mới đây thì cho thấy có phần nào ích lợi.
Chọn thuốc Tăng huyết áp trong thai kỳ.
Hiện chưa có đầy đủ các bằng chứng cho phép chọn lựa thuốc trị Tăng huyết áp trong thai kỳ. Methyldopa vẫn là thuốc chọn lựa trong khi có thai. Ức chế canxi (đặc biệt loại tác dụng kéo dài nifedipine) và hydralazine thường là những thuốc dùng thứ hai. Labetalol được dùng phổ biến như thuốc thứ hai, đặc biệt ở Tăng huyết áp kháng thuốc vào thai kỳ quý 3. Các chẹn bêta khác ít được dùng vì chúng ức chế thai phát triển. Phân tích tổng hợp các thử nghiệm đối chứng cho thấy thuốc thiazide/tương tự thiazide làm giảm tỷ lệ mới mắc tiền sản giật nhưng về mặt thực hành thì ít dùng các thuốc này do thuốc làm giảm thể tích tuần hoàn máu ở mẹ về mặt lý thuyết. Tuy vậy, không có bằng chứng cho thấy thuốc thiazide/tương tự thiazide ở phụ nữ Tăng huyết áp trước đó là có hại và có lẽ vẫn tiếp tục dùng được trong thai kỳ. Nên tránh dùng UCMC và ức chế thụ thể ở phụ nữ muốn có thai và phải ngưng dùng các thuốc này trong ba tháng đầu thai kỳ nếu như thai phụ đang dùng các thuốc đó. Cần thiết phải làm như vậy vì vào những tháng cuối thai kỳ các thuốc này gây thiểu ối, suy thận, hạ huyết áp và tử vong thai nhi trong tử cung. Thường có thể rút lui các thuốc cùng lúc trong giai đoạn sớm và theo dõi chặt chẽ và sau sinh lại dùng các thuốc trị Tăng huyết áp như trước đó.
Tiên lượng dài hạn Tăng huyết áp trong thai kỳ ngày càng có nhiều bằng chứng. Hiện các nghiên cứu cho thấy Tăng huyết áp về sau và tăng nguy cơ BTM dài hạn là hậu quả của Tăng huyết áp thai nghén và tiền sản giật. Cho nên, về góc độ thực hành, phải tầm soát Tăng huyết áp thai kỳ và kiểm tra huyết áp thường xuyên sau sinh đối với những phụ nữ Tăng huyết áp thai kỳ.
Điều trị Tăng huyết áp trong thời kỳ cho con bú
Bà mẹ bị Tăng huyết áp có thể cho con bú an toàn. Tuy nhiên, tất cả các thuốc hạ áp đã nghiên cứu đều tiết vào sữa mẹ. Do đó, ở bà mẹ Tăng huyết áp độ 1 muốn cho con bú trong vài tháng nên thận trọng ngưng thuốc hạ áp, theo dõi sát huyết áp vào sau khi ngưng cho bú sẽ dùng thuốc trở lại. Chưa có báo cáo về tác dụng phụ khi dùng methyldopa hay hydralazine trong thời gian ngắn. Nếu chỉ định chẹn bêta thì nên dùng propanolol và labetalol. Nên tránh dùng ƯCMC và chẹn thụ thể Angiotensin theo các báo cáo về tác dụng xấu lên thai và ảnh hưởng thận sơ sinh. Lợi tiểu có thể làm giảm lượng sữa và do đó ức chế tiết sữa. Trẻ bú sữa của những bà mẹ đang dùng thuốc hạ áp nên được theo dõi sát vì có thể có các tác dụng phụ.

THA và mãn kinh
Ảnh hưởng của mãn kinh lên huyết áp vẫn còn bàn cãi. Các nghiên cứu dọc không ghi nhận, Tăng huyết áp khi mãn kinh, còn các nghiên cứu cắt ngang thì nhận thấy HATT và HATTr tăng đáng kể ở phụ nữ hậu mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh. Trong NHANES III, tốc độ gia Tăng huyết áp tâm thu có khuynh hướng tăng cao ở phụ nữ hậu mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh cho đến tuổi 60, và từ đó tốc độ gia tăng có khuynh hướng giảm dần. Staessen & CS báo cáo rằng ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi và BMI, những phụ nữ hậu mãn kinh dễ bị Tăng huyết áp gấp 2 lần so với người tiền mãn kinh. Trong một nghiên cứu tiền cứu về trị số huyết áp đo ở điều kiện chuẩn và huyết áp đo ở điều kiện chuẩn và HAtheo dõi lưu động liên tục, phụ nữ hậu mãn kinh có HATT tăng hơn 4 ‒ 5 mmHg so với nhóm chứng tiền mãn kinh và quanh tuổi mãn kinh. Mỗi thập kỷ HATT tăng hơn 5 mmHg ở người quanh tuổi mãn kinh. Do đó, có bằng chứng cho rằng ít nhất một phần sự Tăng huyết áp (nhất là HATT) ở nửa sau cuộc đời của người phụ nữ là do mãn kinh. Sự Tăng huyết áp liên quan mãn kinh là do nhiều yếu tố như thiếu hụt estrogen, sản xuất nhiều hormon tuyến yên, tăng cân hay phối hợp các yếu tố này với những ảnh hưởng thần kinh thể dịch khác mà chưa được xác định.
Hocmon liệu pháp và THA
Trong nghiên cứu dọc về tuổi tại Baltimore (BLSA), phụ nữ do dùng liệu pháp hormone thay thế, Tăng huyết áp tâm thu ít hơn đáng kể so với những người không dùng, nhưng HATTr thì không bị ảnh hưởng. Nghiên cứu can thiệp dùng estrogen/progestin ở phụ nữ hậu mãn kinh không cho thấy ảnh hưởng của liệu pháp hormone thay thế HATT hay HATTr. Trong các nghiên cứu nhỏ hơn, theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ để đánh giá ảnh hưởng của hormone thay thế lên huyết áp, trong khi kết quả chung là không hằng định thì một số nghiên cứu gợi ý rằng hormone liệu pháp cải thiện hoặc hồi phục sự giảm huyết áp về đêm bình thường (HA “trũng”) hiện tượng này có thể ít gặp hơn ở phụ nữ hậu mãn kinh. Tác dụng như vậy sẽ có khuynh hướng làm giảm huyết áp chung và do đó giảm tổn thương cơ quan đích.
Nhìn chung thay đổi huyết áp liên quan hormone thay thế có thể là rất nhỏ và không nên ngừng việc dùng hormon ở phụ nữ Tăng huyết áp hay huyết áp bình thường. Tất cả phụ nữ Tăng huyết áp nhưng cần phải dùng hormone thay thế nên được theo dõi sát HAvào lúc bắt đầu dùng thuốc vào mỗi 6 tháng tiếp theo