Nhiễm trùng cấp tính hệ thần kinh trung ương

Nhiễm trùng cấp tính hệ thần kinh trung ương gồm viêm màng vi trùng, viêm màng não virus, viêm não, nhiễm trùng khu trú như áp xe não, viêm mủ dưới màng cứng, và viêm – nhiễm trùng tĩnh mạch thuyên tắc. Mục đích chính: phân biệt khẩn cấp những tình trạng này, xác định tác nhân bệnh, và liệu pháp kháng vi khuẩn thích hợp đầu tiên.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN Nhiễm Trùng Hệ Thần Kinh Cấp

(Hình 203-1) Đầu tiên xác định có nhiễm trùng nổi bật ở khoang dưới nhện (viêm màng não) hay nhu mô não (gọi viêm não vô trùng khi virus, viêm não hay áp xe não nếu vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng). Dấu cứng cổ là triệu chứng bệnh đặc trưng của kích thích màng não và biểu hiện cổ kháng lại hoạt động gấp thụ động.

Nguyên tắc quản lý:

Điều trị theo kinh nghiệm bất cứ lúc nào viêm màng não do vi trùng được cân nhắc.

Tất cả bệnh nhân chấn thương đầu, tình trạng suy giảm miễn dịch, bệnh ác tính, hay dấu thần kinh khu trú (gồm phù gai thị hay hôn mê/ngẩn ngơ) nên chụp hình thần kinh trước khi chọc dò tuỷ sống. Nếu nghi ngờ viêm màng não vi trùng, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi chụp hình và chọc dò tuỷ sống (CDTS).

Hôn mê, co giật, hay khiếm khuyết thần kinh khu trú không có trong viêm màng nào virus; bệnh nhân với những triệu chứng này nên được nhập viện và điều trị theo kinh nghiệm như viêm não-màng não vi trùng và virus.

Bệnh nhân miễn dịch bình thường và tỉnh tào, không điều trị kháng sinh, và thành phần dịch não tuỷ phù hợp với viêm màng não virus (tăng lympho và nồng độ glucose bình thường) thường điều trị ngoại viện. Bệnh nhân không nghi ngờ viêm màng não virus, cải thiện trong 48 h nên đánh giá lại, lặp lại hình ảnh, cận lâm sàng, CDTS lần hai.

VIÊM MÀNG NÃO VI TRÙNG CẤP

Tác nhân gây bệnh ở người miễn dịch bình thường chủ yếu là Streptococcus pneumoniae (pneumococcus, ~50%) và Neisseria meningitidis (meningococcus, ~25%). Yếu tố ảnh hưởng của viêm màng não phế cầu gồm nhiễm trùng (viêm phổi, viêm tai, viêm xoang), thiếu lách, giảm gammaglobulin máu, thiếu hụt bổ thể, nghiên rượu, ĐTĐ, và chấn thương đầu rò dịch não tuỷ. Listeria monocytogenes là quan tâm quan trọng ở phụ nữ mang thai, người >60 tuổi, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch ở bất kỳ độ tuổi nào. Trực khuẩn ruột gram âm và streptococcus nhóm B là nguyên nhân ngày càng phổ biến của viêm màng não ở người có tình trạng bệnh lý mạn tính. Staphylococcus aureus và staphylococcus coagulase âm tính là nguyên nhân quan trọng theo sau những thủ thuật thần kinh xâm lấn, đặc biệt là đặt shunt trong não úng thuỷ.

Đặc Trưng Lâm Sàng

Biểu hiện như đợt bệnh tối cấp mà diễn tiến nhanh trong vài giờ hay nhiễm trùng bán cấp mà diễn tiến xấu đi trên vài ngày. Tam chứng lâm sàng cổ điển của viêm màng nào là sốt, nhức đầu, cổ cứng. Thay đổi tình trạng tinh thần xảy ra trên 75% bệnh nhân và có thể thay đổi từ ngẩn ngơ đến hôn mê. Buồn nôn, nông, sợ ánh sáng cũng phổ biển. Co giật gặp trong 20-40% bệnh nhân. Tăng áp lực nội sọ (ICP) là nguyên nhân chính của hôn mê và trơ cảm giác. Ban của nhiễm trùng huyết do não mô cầu xuất hiện như ban dát sẩn lan toả tương tự nhiễm virus nhưng xuất hiện nhanh chóng chấm xuất huyết ở thân và chi dưới, niêm mạc và kết mạc, và thỉnh thoảng lòng bàn tay và bàn chân.

HÌNH 203-1 Quản lý Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng CNS. ADEM, viêm não tuỷ rải rác cấp; AFB, trực khuẩn kháng acid; Ag, kháng nguyên; CSF, dịch não tuỷ; CT, cắt lớp điện toán; CTFV, Colorado tick fever virus; CXR, x quang ngực; DFA, kháng thể huỳnh quang trực tiếp; EBV, Epstein-Barr virus; HHV, human herpesvirus; HSV, herpes simplex virus; LCMV, lymphocytic choriomeningitis virus; MNCs, tế bào đơn nhân; MRI, cộng hưởng từ; PCR, phản ứng chuỗi polymerase; PMNs, bạch cầu đang nhân dạng; PPD, dẫn xuất tinh khiết  protein; TB, lao; VDRL, test giang mai; VZV, varicella-zoster virus; WNV, West Nile virus.

Cận Lâm Sàng

Thành phần dịch não tuỷ được trình bày ở Bảng 203-1. Cấy vi khuẩn dịch não tuỷ dương tính >80% bệnh nhân, và màu Gram trong CSF xác định vi sinh trong >60%. Giải trình tự mở rộng chuỗi 16S rRNA bảo tồn có thể phát hiện sinh vật sống và không sống trong dịch não tuỷ và giúp ích cho quyết định chẩn đoán ở bệnh nhân đã điều trị trước với kháng sinh
và màu Gram và cấy âm tính. Khi dương tính, test PCR đặc hiệu hơn cho từng loại sinh vật sẽ được thực hiện Ngưng kết latex phát hiện kháng nguyên vi khuẩn S. pneumoniae,N. meningitidis, Haemophilus influenzae loại b, streptococcus nhóm B, và Escherichia coli K1 trong dịch não tuỷ được thay thế xét nghiệm PCR vi khẩn dịch não tuỷ. Xét nghiệm Limulus
amebocyte lysate phát hiện nhanh nội độc tố vi khuẩn gram âm trong dịch não tuỷ và vì thế giúp ích trong chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn gram âm; dương tính giả có thể xảy ra nhưng độ nhạy đạt đến 100%. Chấm tổn thương da, nếu xuất hiện, nên được sinh thiết. Cấy máu nên luôn thực hiện

Chẩn Đoán Phân Biệt

Khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm được tóm tắt ở Bảng 203-2. Điều trị sau đó thay đổi dựa trên kết quả cấy dịch não tuỷ (Bảng 203-3).

Nhìn chung, thời gian điều trị meningococcus là 7 ngày, 14 ngày với pneumococcus, 21 ngày với viêm màng não do gram âm, và ít nhất 21 với L. monocytogenes.

Điều trị phụ trợ với dexamethasone (10 mg IV), tiêm 15-20 phút trước liều kháng sinh đầu tiên và lặp lại mỗi 6h trong 4 ngày, cải thiện kết quả do viêm màng não vi khuẩn; lợi ích nổi bất nhất trong viêm màng não do phế cầu. Dexamethasone có thể giảm sự xâm nhập của vancomycin vào trong dịch não tuỷ, và vì thế lợi ích tiềm năng của nó nên được cân nhắc cẩn thận khi vancomycin là kháng sinh được lựa chọn.

Gồm viêm não-màng não virus, đặc biệt viêm não do herpes simplex virus (HSV) (xem bên dưới); bệnh Rickettsia như sốt phát ban Rocky Mountain (nhuộm miễn dịch huỳnh quang tổn thương da); nhiễm trùng mủ CNS khu trú gồm viêm mủ dưới và ngoài màng cứng và áp xe não (xem bên dưới); chảy máu dưới nhện; và bệnh thoái hoá myelin viêm não tuỷ rải rác cấp.

ĐIỀU TRỊ Viêm Màng Não Vi Khuẩn Cấp

Khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm được tóm tắt ở Bảng 203-2. Điều trị sau đó thay đổi dựa trên kết quả cấy dịch não tuỷ (Bảng 203-3).

Nhìn chung, thời gian điều trị meningococcus là 7 ngày, 14 ngày với pneumococcus, 21 ngày với viêm màng não do gram âm, và ít nhất 21 với L. monocytogenes.

Điều trị phụ trợ với dexamethasone (10 mg IV), tiêm 15-20 phút trước liều kháng sinh đầu tiên và lặp lại mỗi 6h trong 4 ngày, cải thiện kết quả do viêm màng não vi khuẩn; lợi ích nổi bất nhất trong viêm màng não do phế cầu. Dexamethasone có thể giảm sự xâm nhập của vancomycin vào trong dịch não tuỷ, và vì thế lợi ích tiềm năng của nó nên được cân nhắc cẩn thận khi vancomycin là kháng sinh được lựa chọn.

Trong viêm não mô cầu, tất cả các người tiếp xác gần nên được dựa phòng với rifampin [600 mg ở người lớn (10 mg/kg ở trẻ em > 1 tuổi)] mỗi 12h trong 2 ngày; rifampin không được khuyến cáo ở phụ nữ mang thai. Thay thế, người lớn có thể dùng một liều azithromycin (500 mg), hay tiêm bắp một liều ceftriaxone (250 mg).

BẢNG 203-2 KHÁNG SINH DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM CỦA VIÊM MÀNG NÃO VI KHUẨN VÀ NHIỄM TRÙNG CNS KHU TRÚ^a

^aTất cả kháng sinh dùng đường tĩnh mạch với liều lượng cho chức năng thận và gan bình thường.
^bLiều nên điều chỉnh dựa trên đỉnh huyết thanh và nồng độ tối thiếu: với gentamicin: đỉnh: 5–8 μg/mL; tối thiểu: <2 μg/mL; với vancomycin: đỉnh: 25–40 μg/ mL; tối thiểu: 5–15 μg/mL.

BẢNG 203-3 LIỆU PHÁP KHÁNG SINH CHO NHIỄM TRÙNG CNS DO VI KHUẨN DỰA TRÊN TÁC NHÂN GÂY BỆNH^a

^aLiều đã được chỉ định ở Bảng 203-2

Tiên Lượng

Di chứng vừa hay nặng gặp trong ~25% người sống sót; hậu quả thay đổi tác nhân nhiễm. Di chứng thông thường là giảm chứng năng trí tuệ, suy giảm trí nhớ, co giaajt, mất thính lực và choáng váng, và rối loạn dáng điệu.

VIÊM MÀNG NÃO VIRUS

Biểu hiện sốt, nhức đầu, kích thích màng não có liên quan đến tăng lympho bào trong dịch não tuỷ. Sốt có thể đi kèm với mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, buồn nôn và nôn, đau bụng, và/hay tiêu chảy. Ngẩn ngơ mức độ vừa hay buồn ngủ có thể xuất hiện; tuy nhiên, thay đổi sâu sắc trong ý thức nên nghĩ đến các chẩn đoán khác, bao gồm viêm não virus

Nguyên Nhân

Dùng nhiều các phương tiện chẩn đoán, gồm PCR, cấy, và huyết thanh học dịch não tuỷ, virus cụ thể có thể thấy trong 75-90% trường hợp. Những nhân tố quan trọng là enteroviruses, HSV type 2, HIV, và arboviruses (Bảng 203-4). Tỉ lệ mới mắc các bệnh nhiễm enterovirus và arbovirus thì tăng mạnh trong mùa hè.

BẢNG 203-4 VIRUS GÂY VIÊM MÀNG NÃO VÀ VIÊM NÃO CẤP Ở BẮC MỸ

^aNgười suy giảm miễn dịch

Chẩn Đoán

Test quan trọng nhất là kiểm tra dịch não tuỷ. Điển hình là tăng lympho bào (25–500 tế bào/μL), bình thường hoặc tăng nhẹ nồng độ protein [0.2–0.8 g/ L (20–80 mg/dL)], nồng độ glucose bình thường, và áp lực bình thường hay tăng nhẹ (100–350 mmH2O). Sinh vật không thấy màu khi nhuộm gram hay nhuộm kháng acid. Hiếm khi, bạch cầu đa nhân (PMN) nổi bật trong 48h đầu, đặc biệt với echovirus 9, West Nile virus (WNV), virus viêm não ngựa miền đông, hay quai bị. Đếm tổng tế bào dịch não tuỷ trong viêm màng não vi trùng điển hình có 25–500/μL. Theo nguyên tắc chung, tăng lympho bào với nồng độ glucose thấp gợi ý nấm, listeria, hay viêm màng não do lao hay những rối loạn không nhiễm trùng (vd sarcoid, viêm màng não ung thư).

PCR là phương tiện nhanh, nhạy và nhận biết đặc hiệu enteroviruses, HSV, EBV, varicella zoster virus (VZV), human herpes virus 6 (HHV-6), và CMV. Những nổ lực để cấy virus từ dịch não tuỷ và vị trí khác và dịch cơ thể gồm máu, phết họng, phân, và nước tiểu, mặc dù độ nhạy của cấy nhìn chung là thấp. Huyết thanh học, gồm chúng sử dụng cặp mẫu dịch não tuỷ và huyết thanh, có thể giúp ích cho chẩn đoán hồi cứu; chúng đặc biết quan trọng cho chẩn đoán WNV và những arbovirrus khác.

Chẩn Đoán Phân Biệt

Chú ý vi khuẩn, nấm, lao, xoắn khuẩn, và những nguyên nhân nhiễm trùng khác của viêm màng não; nhiễm trùng quanh màng não; viêm màng não vi khuẩn điều trị từng phần; viêm màng não ung thư; bệnh viêm không nhiễm trùng gồm sarcoid và bệnh Behçet.

ĐIỀU TRỊ Viêm Màng Não Virus

Điều trị hỗ trợ hay triệu chứng thì thường hiệu quả, và không cần nhập viện.

Bệnh nhân già và suy giảm miễn dịch nên nhập viện, như cụ thể hoá những người có chẩn đoán không chắc chắc hay có thay đổi quan trọng trong ý thức, co giật, hay triệu chứng thần kinh khu trú.

Những trường hợp viêm màng não nặng do HSV, EBV, và VZV có thể điều trị bằng tiêm tĩnh mạnh acyclovir (5–10 mg/kg mỗi 8 h), sau đó uống thuốc (acyclovir (800 mg, 5 lần mỗi ngày; famciclovir 500 mg 3 lần/ngày; hay valacyclovir 1000 mg 3 lần/ngày) trong suốt thời gian 7–14 ngày; với bệnh nhân bệnh nhẹ, uống thuốc kháng virus trong 7–14 ngày thì có thể thích hợp.

Điều trị hỗ trợ hay triệu chứng thêm có thể gồm thuốc giảm đau và thuốc hạ sốt.

Tiên lượng hồi phục hoàn toàn thì rất cao.

Tiêm vaccine là một phương pháp có hiệu quả để phòng ngừa sự phát triển của viêm màng não và các biến chứng thần kinh khác có liên quan đến nhiễm bại liệt, quai bị, sởi, và VZV.

VIÊM NÃO VIRUS

Nhiễm trùng nhu mô não thường liên quan với viêm màng não (”viêm não màng não). Đặc trưng lâm sàng của chúng là viêm màng não kèm bằng chứng tổn thương mô não, thường gồm thay đổi ý thức như thay đổi hành vi và ảo giác; co giaajtl dấu thần kinh khu trú như mất ngôn ngữ, liệt nửa người, cử động vô thức, và khiếm khuyết thần kinh sọ.

Nguyên Nhân

Những sinh vật chịu trách nhiệm cho viêm màng não vô trùng cũng chịu trách nhiệm cho viêm não virus, mặc dù tần suất tương đối khác nhau. Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm não đơn lẻ ở người miễn dịch bình thường là herpes-viruses (HSV, VZV, EBV) (Bảng 203-4). Viêm não do HSV nên được xem xét khi xuất hiện dấu khu trú và khi tổn thương vùng dưới giữa thuỳ trán thái dương của não là có khả năng (ảo giác về mùi, mất ngủ, hành vi kỳ lạ, rối loạn trí nhớ). Dịch tễ học của viêm não thường do arboviruses. WNV cũng chịu trách nhiệm cho phần lớn các trường hợp viêm màng não và viêm não do arbovirus tại Mỹ. Từ 2002, biểu hiện vận động nổi bật, bao gồm liệt giống bại liệt cấp, có thể xảy ra với WNV.

Chẩn Đoán

Xét nghiệm dịch não tuỷ là cần thiết; thành phần dịch não tuỷ điển hình tương tự như viêm màng não do virus. PCR cho phép chẩn đoán nhanh và chính xác các nguyên nhân do HSV, EBV, VZV, CMV, HHV-6, và enteroviruses. Cấy virus dịch não tuỷ thường âm tính. Huyết thanh học cũng có vai trò cho một vài virus. Xác định kháng thể IgM WNV là chẩn đoán của viêm não do WNV.

MRI là lựa chọn hình ảnh và xác định vùng tăng tín hiệu T2. Tăng tín hiệu vùng trán ổ mắt và hai thái dương được nhìn thấy trong viêm não HSV, nhưng không là chẩn đoán (Hình 203-2). EEG có thể gợi ý co giật hay cho thấy đợt sóng gai nhọn nổi bật thoáng qua, nền biên độ thấp gợi ý viêm não do HSV.

Sinh thiết hiện nay được dùng khi PCR không xác định được nguyên nhân, xuất hiện bất thường khu trú trên MRI, lâm sàng diễn tiến xấu đi mặc dù điều trị với acyclovir và liệu pháp hỗ trợ.

HÌNH 203-2 MRI FLAIR đứng ngang của bệnh nhân viêm não do herpes simplex. Đánh dấu vùng tăng tín hiệu ở thuỳ thái dương phải (bên trái hình) chỉ giới hạn chủ yếu vùng chất xám. Bệnh nhân này có tổn thương một bên nổi bật; tổn thương hai bên thường phổ biến, nhưng có thể khá bất đối xứng về mức độ.

Chẩn Đoán Phân Biệt

Bao gồm cả nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng của viêm não; gồm bệnh mạch máu; áp xe và viêm mủ; nấm (Cryptococcus và Mucor), xoắn khuẩn (Leptospira), rickettsia, vi khuẩn (Listeria), lao, và nhiễm mycoplasma; khối u; bệnh não nhiễm độc; SLE; và viêm não tuỷ rải rác cấp.

ĐIỀU TRỊ Viêm Não Virus

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm não HSV nên được điều trị với acyclovir IV (10 mg/kg mỗi 8h) trong khi đợi các dữ kiện chẩn đoán khác.

Khi PCR xác nhận chẩn đoán viêm não HSV, bệnh nhân nên điều trị từ 14- đến 21-ngày. Cân nhắc lặp lại PCR sau khi điều trị xong acyclovir; nếu PCR tiếp tục dương tính với HSV sau liều điều trị acyclovir tiêu chuẩn, bệnh nhân nên có điều trị khác, sau đó lặp lại PCR.

Acyclovir có thể có lợi trong viêm não nghiêm trọng do EBV và VZV. Hiện không có sẵn điều trị cho viêm não do entervirus, quai bị, hay sởi.

Ribavirin IV (15–25 mg/kg chia 3 liều mỗi ngày) có thể mang lại lợi ích cho viêm não do virus California (LaCrosse).

Viêm não do CMV nên được điều trị với ganciclovir (5 mg/kg mỗi 12h IV trên 1h, sau đó duy trì 5 mg/kg mỗi ngày), foscarnet (60 mg/ kg mỗi 8h IV trên 1h, sau đó duy trì (60–120 mg/kg mỗi ngày), hay kết hợp hai thuốc; cidofovir (5 mg/kg IV một lần mỗi tuần trong 2 tuần, sau đó 2 hay nhiều liều khác mỗi 2 tuần, phụ thuộc đáp ứng; truyền dịch với nước muối sinh lý và tái điều trị với probenecid) có thể là điều trị thay thế cho người không đáp ứng.

Không có liệu pháp nào được chứng minh là có sẵn cho viêm não do WNV; những nhóm nhỏ bệnh nhân được điều trị với interferon, ribavirin, antisense oligonucleotides đặc trưng của WNV, IV immunoglobulin nguồn gốc từ Israeli chứ hiệu giá kháng thể kháng WNV cao, và kháng thể đơn dòng nhân bản kháng trực tiếp lớp vỏ glycoprotein của virus.

Tiên Lượng

Viêm não do HSV điều trị acyclovir, 81% sống sau đợt điều trị đầu; di chứng thần kinh nhẹ hay không có trong 46%, vừa trong 12%, và nặng trong 42%.

ÁP XE NÃO

Nhiễm trùng mủ, khu trú trong nhu mô não, thường được bao xung quanh bởi các bao mạch máu. Từ viêm não mủ được dùng để mô tả áp xe não không kén nang. Những tình trạng ảnh hưởng gồm viêm tai giữa và viêm xương chũm, viêm xoang cạnh mũi, nhiễm trùng mũ ở ngực và vị trí khác trên cơ thể, chấn thương đầu, thủ thuật thần kinh, và nhiễm trùng răng.
Nhiều áp xe não xảy ra ở người suy giảm miễn dịch và ít gây ra bởi vi khuẩn hơn là nấm và kí sinh trùng gồm Toxoplasma gondii, Aspergillus spp., Nocardia spp., Candida spp., và Cryptococcus neoformans. Ở Mỹ Latin và dân nhập cữ Mỹ Latin, nguyên nhân chủ yếu của áp xe não là Taenia solium (ấu trùng sán lợn ở não). Ở Ấn Độ và Viễn Đông, nhiễm mycoplasma (lao) chiếm phần lớn các tổn thương khối khu trú ở CNS.

Đặc Trưng Lâm Sàng

Áp xe não biểu hiện điển hình là tổn thương khối lan rộng nội sọ, hơn là một quá trình nhiễm trùng. Tam chứng cổ điển là nhức đầu, sốt, và khiếm khuyết thần kinh biểu hiện trong <50% các trường hợp.

Chẩn Đoán

MRI thì tốt hơn CT trong xác định các áp xe giai đoạn sớm (viêm não mủ) và xếp trên CT trong xác định áp xe ở hố sọ sau. Một áp xe não trưởng thành xuất hiện trên CT như một vùng giảm đậm độ khu trú bao xung quanh bởi vòng nhẫn đậm độ cao. Xuất hiện trên CT hay MRI, đặc biệt là bao nang, có thể được thay đổi bởi điều trị với glucocorticoid. Sự khác biệt giữa áp xe não và tổn thương khu trú khác như khối u có thể dễ dàng với chuỗi hình ảnh lan toả điều chỉnh (DWI) mà trong áp xe thấy điển hình tăng tín hiệu do giới hạn lan toả.

Chẩn đoán vi sinh xác định tốt nhất bởi màu gram và cấy chất liệu áp xe có được bằng kim hút. Lên tới 10% bệnh nhân cũng có cấy máu dương tính. Phân tích dịch não tuỷ không góp phần vào chẩn đoán hay điều trị, và chọc dịch não tuỷ tăng nguy cơ thoát vị.

ĐIỀU TRỊ Áp Xe Não

Liệu pháp tối ưu là kết hợp kháng sinh ngoài đường tiêu hoá liều cao và thủ thuật dẫn lưu thần kinh.

Điều trị theo kinh nghiệm áp xe não mắc phải cộng đồng ở người miễn dịch bình thường điển hình gồm cephalosporin thế hệ 3 hay 4 (vd cefotaxime, ceftriaxone, hay cefepime) và metronidazole (xem Bảng 203-2 để biết liều).

Ở bệnh nhân chấn thương đầu hở hay phẫu thuật thần kinh gần đây, điều trị nên gồm ceftazidime là cephalosporin thế hệ 3 để tăng cường độ bao phủ Pseudomonas spp. và vancomycin để giảm kháng staphylococci. Meropenem cộng vancomycin cũng cung cấp độ bao phủ tốt trong thiết lập này.

Hút và dẫn lưu cần thiết trong hầu hết các trường hợp. Kháng sinh theo kinh nghiệm thay đổi dựa trên kết quả gram và cấy chất trong áp xe.

Đơn liệu pháp được dành cho bệnh nhân mà áp xe của họ không thể tiếp cận phẫu thuật được và cho bệnh nhân có áp xe nhỏ (<2-3 cm) hay không kén nang.

Tất cả bệnh nhân nên điều trị kháng sinh ngoài đường uống tối thiểu 6-8 tuần.

Bệnh nhân nên được dự phòng co giật.

Glucocorticoids không nên dùng thường xuyên.

Tiên Lượng

Tỷ lệ tử vong hiện nay điển hình <15%. Di chứng đáng kể gồm, co giật, yếu kinh niên, mất ngôn ngữ, hay suy giảm tinh thần xuất hiện trong ≥20% người sống sót.

BỆNH NÃO CHẤT TRẮNG ĐA Ổ TIẾN TRIỂN (PML)

Đặc Trưng Lâm Sàng

Rối loạn diễn tiến do nhiễm virus JC, virus sinh u người; đặc trưng bệnh lý bởi thoái hoá myelin đa ổ nhiều kích thước phân bố khắp CNS như ít ở tuỷ sống và thần kinh thị giác. Ngoài ra, có thay đổi tế bào học đặc trưng ở cả tế bào hình sao và tế bào ít nhánh. Bệnh nhân thường biểu hiện khiếm khuyết thị giác (45%), điển hình bán manh đồng bên, và suy giảm tinh thần (38%) (sa sút trí tuệ, lú lẫn, thay đổi tính tình), yếu, và thất điều. Hầu hết bệnh nhân có suy giảm miễn dịch tiềm ẩn. Hơn 80% trường hợp PML được chẩn đoán hiện nay là bệnh nhân có AIDS; ước tính gần 5% bệnh nhân AIDS sẽ có PML. Thuốc ức ché miễn dịch như natalizumab cũng có liên quan đến PML.

Phương Tiện Chẩn Đoán

MRI cho thấy tổn thương đa ổ bất đối xứng, tổn thương chất trắng một khối ở xung quanh não thất, trong trung tâm bán bầu dục, ở vùng đirnh chẩm, và ở tiểu não. Những tổn thương này có tăng tín hiệu T2 và giảm tín hiệu T1, nhìn chung không cản quang (hiếm khi đường viền đậm), và không liên quan với hiệu ứng phù hay khói. CT, ít nhạy hơn so với MRI trong chẩn đoán PML, thường có tổn thương giảm đậm độ vùng chất trắng.

Dịch não tuỷ điển hình bình thường, mặc dù có thể thấy tăng nhẹ protein và/hay IgG. Tăng lympho bào xuất hiện trong <25% trường hợp, nổi bật là tế bào đơn nhân, và hiếm khi quá 25 tế bào/μL. PCR khuếch đại DNA virus JC từ dịch não tuỷ là công cụ chẩn đoán quan trọng. PCR dương tính với AND virus JC kết hợp tổn thương điển hình trên MRI trong điều kiện lâm sàng thích hợp là chẩn đoán. Bệnh nhân có PCR âm tính cần thực hiện sinh thiết não để chẩn đoán xác định vì độ nhạy của test này rất thay đổi; kháng nguyên virus JC và acid nucleic có thể phát hiện bằng hoá miễn dịch tế bào, lai hoá tại chỗ, hay PCR khuếch đại mẫu mô. Phát hiện kháng nguyên virus JC và chất liệu di truyền nên được xem xét chẩn đoán PML nếu chỉ kèm theo những thay đổi bệnh học đặc trưng, vì cả kháng nguyên và chất liệu di truyền có thể được tìm thấy trong não của bệnh nhân bình thường. Xét nghiệm huyết thanh cũng không giúp ích.

ĐIỀU TRỊ Bệnh Não Chất Trắng Đa Ổ Tiến Triển

Không có liệu pháp điều trị hiệu quả.

Vài bệnh nhân PML liên quan với HIV cho thấy lợi ích lâm sàng đáng kể kết hợp với cải thiện tình trạng miễn dịch sau khi điều trị liệu pháp kháng retrovirus hoạt hoá cao (HAART).