ĐẠI CƯƠNG
Bệnh Wilson là một bệnh biến dị gien tự thể ẩn gây rối loạn chuyển hóa chất đồng (Cu), dẫn đến thoái hóa một số khu vực của não và xơ gan. Trước đây bệnh còn có tên là thoái hóa gan-nhân bèo hoặc thoái hóa gan – não.
SA.Kinnler Wilson mô tả lần đầu năm 1912 một gia đình có bệnh thoái hóa các nhân ở đáy não kết hợp với xơ gan tiến triển. Cho tới nay bệnh này đã được mô tả khá đầy đủ trong y văn với các công trình điển hình của Wilson (1940), Denny – Brown (1946), Konovalow (1948), Boudin và Pépin (1959), Dastur và cs (1968), Dobyns và cs (1979), CH.Chang (2004), v.v
Ở Việt Nam một số tác giả đã đề cập đến bệnh Wilson như: Bùi Quốc Hương và cs (1969), (Chu Văn Tường và cs (1981), Lê Đức Hình và cs (1990, 2006).
Theo Celia H.Chang (2004) tỷ lệ bệnh mới phát hiện ở sơ sinh sống là 1/35.000 đến 1/100.000; còn tỷ lệ hiện mắc là 30/1.000.000 người.
NGUYÊN NHÂN
Đồng (Cu) là một vi chất dinh dưỡng thiết yếu của người và động vật. Cơ thể người trưởng thành bình thường có từ 70 đến 100mg đồng. Sự hằng định phụ thuộc vào cân bằng giữa hấp thu ở ruột và thải trừ qua mật từ 1 đến 5mg mỗi ngày. Trong huyết thanh người bình thường, hơn 95% đồng là dươi dạng ceruloplasmin; lượng đồng la 1 oóụg trong 100ml và nồng độ ceruloplasmin là 20-40pg trong 100ml. Nước tiểu người bình thường có 0,1mg đồng trong 24 giờ. Do rối loạn chuyển hóa nên trong bệnh Wilson ceruloplasmin có thể bị giảm xuống bằng nửa trị số bình thường hoặc thấp hơn; còn lượng đồng toàn phần trong huyết thanh bị giảm không quá 60-80pg trong 100ml và lượng đồng niệu rất cao (cỏ thể vượt mưc 1,2mg trong 24 giờ). Rối loạn chuyển hóa làm cho đồng lắng đọng lại trong cơ thể; đặc biệt ở gan, não, giác mạc, v.v.
Cuối năm 1993 đã phát hiện được gien ATP7B mã hóa cho thể nhiễm sắc 13q14.3 – q21.1 ở bệnh nhân Wilson.
LÂM SÀNG
Bệnh thường khởi phát lúc 8 đến 16 tuổi và triệu chứng thần kinh hiếm gặp trước 12 tuổi, ở châu Á nói chung, Việt Nam nói riêng, tuổi khởi bệnh sớm hơn so với châu Âu và châu Mỹ.
Khoảng 56,6% là nam và 43,3% là nữ với tuổi trung bình là 12,6 (Lê Đức Hình, 2006). số bệnh nhân nam tương đối nhiều hơn nữ đã được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu trên thế giới.
Theo Dobyns và cs (1979) có thể chia bệnh Wilson ra ba giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: tích tụ đồng trong gan, không có triệu chứng.
+ Giai đoạn 2: giải phóng đồng từ gan và phân bố lại trong các cơ quan; có thể không có triệu chứng, có triệu chứng gan nhẹ hoặc cấp tính và nặng (có tan huyết hay suy gan hoặc tử vong).
+ Giai đoạn 3: tích tụ mạn tính đồng trong toàn cơ thể với sự xuất hiện của các triệu chứng; nếu nhẹ với các triệu chứng thần kinh hoặc gan; nếu nặng với suy gan hoặc với triệu chứng thần kinh hoặc tử vong.
- Theo Celia Chang (2004) có thể chia ra các giai đoạn: tiền triệu chứng, có triệu chứng nhưng được điều trị và duy trì.
Trên lâm sàng, các triệu chứng thể hiện trong lĩnh vực thần kinh, tâm thần, tiêu hóa, nhãn khoa, tim mạch, nội tiết, thận, huyết học… và có thể kết hợp với nhau theo nhiều mức độ.
Các biểu hiện sớm ban đầu thường gặp là vận động trờ nên chậm chạp, từ đi đứng đến ăn uông, nuôt, nói đêu chậm chạp khó khăn; đồng thời có thể run tay, chảy nhiều rãi. Có thể viết khó, học tập sút kém, giảm lượng ngôn ngữ, tiếp xúc hạn chế.
– Giai đoạn toàn phát, các dấu hiệu và triệu chứng khá phong phú:
+ Về thần kinh: nổi bật là rối loạn trương lực cơ và các động tác bất thường. Trương lực cơ tăng lan tỏa kiểu ngoại tháp thây rõ ở các cơ mặt, cơ phát âm, cơ vùng cổ và thắt lưng. Cường độ và biên độ của tăng trương lực luôn thay đổi; tăng lên khi gắng sức, đi, nói và đôi khi có co thăt đôi động, cổ điển mô tả “bộ mặt Wilson” với đặc điểm bất động mặt – miệng – hầu. Bệnh nhân thường nói khó, tôc độ chậm, âm thanh đợn điệu, loạn âm. Khi đi cũng như khi đứng thây dáng bộ cứng đờ như tượng. Các động tác bất thường gồm run, múa giật, múa vờn, co vặn, động tác định hình. Có thể thấy dấu hiệu tháp kín đáo, rối loạn nuốt, rối loạn cơ tròn khi nuốt, rối loạn thực vật (nhiều dãi, trứng cá, vận mạch). Có khi xảy ra cơn động kinh. Ngoài ra, có khi gặp cơn đột qụy và cơn trương lực.
+ Về tâm thần: thường thấy rối loạn khí sắc và cảm xúc. Nhiều trường hợp suy yếu trí tuệ có khuynh hướng tiến tới sa sút; đôi khi có cơn loạn thần.
+ Rối loạn sắc tố: lắng đọng đồng, thể hiện ở mắt với vòng Kayser – Fleischer có kích thước độ 1,2mm, màu xanh nâu tại rìa quanh giác mạc (ở vị trí sau màng Descemet); có khi xâm phạm vào củng mạc và thể thủy tinh (đục nhân hình hoa hướng dương của Siemerling và Oloff). Da bệnh nhân có màu nâu nhạt hoặc xám nhạt như màu bảng đá.
+ Về tiêu hóa: khoảng 40% bệnh nhân có tổn thương gan (Ara Tourian, 1982) trước khi có biểu hiện thần kinh (như tiêu chảy kèm theo sốt, chán ăn, nôn, đau bụng, chảy máu mũi, chảy máu lợi, vàng da). Bệnh cảnh của xơ gan diễn ra với gan to rồi teo, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch thực quản; còn lách to thất thường.
+ Các rối loạn khác như xương bị mất chất vôi, rỗ xương làm cho xương dễ bị gãy; ở khớp thấy đóng vôi tại các dây chằng, đầu sụn có thể bị mòn. về nội tiết là thiểu năng sinh dục kèm rối loạn thực vật vùng gian não như ngủ nhiều, hạ hoặc hơi tăng thân nhiệt; có thể bị đái tháo đường. Ngoài ra, hay gặp thiếu máu tan huyết và tổn thương thận gây protein niệu.
CẬN LÂM SÀNG
Đồng huyết thường hạ thấp dưới 50pg/100ml; đồng niệu có thể tăng gấp 4-30 lần hơn mức bình thường.
Ceruloplasmin bao giờ cũng xuống thấp, có khi chỉ còn thấy vết.
Lượng acid amin niệu tăng cao; các men AST, ALT đều tăng, dịch não – tủy vẫn bình thường.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc chụp cộng hưởng tử có thể phát hiện giãn não thất, teo vỏ não, biến đổi tỷ trọng cũng như các dấu hiệu bất thường khác ở các hạt nhân xám vùng đáy não.
Siêu âm ổ bụng có thể thấy xơ gan, cường lách. Sinh thiệt gan và xét nghiệm vi thể bằng phương pháp hóa mô học Mallory cho thấy lắng đọng đồng ở tế bào gan.
Định lượng đồng ở các mô, nhất là ở mọi bộ phận của hệ thần kinh trung ương và cả dây thần kinh ngoại vi thấy hàm lượng đồng trong bệnh Wilson cao hơn mức bình thường ít nhất gấp mười lần (Loventhal và Mevis, 1969).
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán lâm sàng dựa trên bốn tiêu chuẩn của sternlieb (1978) gồm: các triệu chứng thần kinh, vòng Kayser – Fleischer, lượng ceruloplasmin huyết thanh dưới 20mg/100ml và các dấu hiệu của tổn thương gan.
Theo Saito T (1987), có thể chia ra các thể lâm sàng như: thể thần kinh thuần túy, thể gan thuần túy, thể gan – huyết học, thể gan – huyết học – thận, thể gan – thận.
Trong thực tế, bệnh Wilson bao giờ cũng có kèm theo các triệu chứng thần kinh và do đó, tại Việt Nam đã gặp các thể thần kinh, thể gan – thần kinh, thể thận – thần kinh, thể gan – tâm thần, thể huyết học (Lê Đức Hình, 2006).
Chẩn đoán phân biệt cần loại trừ các bệnh não di truyền có triệu chứng ngoại tháp, các bệnh tâm thần đã được điều trị bằng các thuốc có thể gây hội chứng ngoại tháp. Ngoài ra, cũng cần xem xét những trường hợp ceruloplasmin hạ thấp ở bệnh nhân không mắc bệnh Wilson nhưng có suy gan cấp và những trường hợp bệnh nhân Wilson có hàm lượng ceruloplasmin bình thường.
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Bệnh Wilson có tiên lượng rất đáng ngại nếu không được chẩn đoán đúng hoặc không được điều trị hay điều trị không phù hợp. Một số trường hợp tuy được điều trị nhưng vẫn có thể tiến triển nặng lên, thậm chí, có nguy cơ tử vong.
ĐIỀU TRỊ
Trên nguyên tắc phải loại chất đồng lắng đọng ở cơ thể bệnh nhân. Do đó, tùy theo bệnh nhân và bệnh cảnh có thể sử dụng các chất thải loại kim loại nặng (BAL, EDTA), muối kẽm (acetat hoặc sunfat kẽm), trientin, D – penicilamin, tetrathiomolybdat.
Một số trường hợp cần xem xét khả năng ghép gan.
Ngoài ra cần chú ý phát hiện sớm và dự phòng các trường hợp có nguy cơ cao trong gia đình của bệnh nhân và cả những bệnh nhi có tiền sử viêm gan. đối với các trường hợp ở vào giai đoạn trước khi có triệu chứng, rất cần phải điều trị dự phòng.