Đại cương
Định nghĩa
– Giữa thế kỷ XIX trạng thái động kinh được định nghĩạ như là sự nối tiếp các cơn co giật, trong đó, cơn nọ cách cơn kia rất ngắn và ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân do các rối loạn thần kinh thực vật và trạng thái rối loạn ý thức giữa các cơn.
– Trong những năm 1980, trạng thái động kinh được định nghĩa là cơn động kinh hay một loạt các cơn động kinh liên tiếp kéo dài hơn 30 phút.
– Vào năm 1991, Bleck đã đề nghị điều trị trạng thái động kinh nên được bắt đầu không quá 20 phút sau khi khởi phát.
– Hai năm sau, nhóm làm việc về trạng thái động kinh đã đề nghị nên điều trị ngay sau 10 phút từ khi khởi phát và hiện tại nhiều nơi trên thế giới đã xem mốc thời gian này để băt đâu điêu trị trạng thái động kinh.
– Định nghĩa trạng thái động kinh là một tình trạng trong đó các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp, khoảng cách giữa các cơn bệnh nhân không tỉnh; hoặc một cơn động kinh kéo dài gây nên trạng thái bệnh lý động kinh nặng nề.
– Tỷ lệ của trạng thái động kinh co giật khoảng từ 3,6 đến 6,6 trường hợp trên 000 dân và trạng thái động kinh không co giật từ 2,6 đến 7,8 trường hợp trên 100.000 dân (Coeytaux và cs, năm 2000; Knake và cs, năm 2001; Vignatelli và cs, năm 2003).
Phân loại
– Triệu chứng học động kinh rất phong phú, không chỉ các cơn đó được mô tả như co giật hoặc vắng ý thức mà cũng có sự thay đổi và xen lẫn các thành phần trong cơn. Do vậy, các trạng thái động kinh cũng không thuần nhất với mọi cơn động kinh đều cỏ thể gây ra trạng thái động kinh.
– Theo Leppik (1998) chia làm hai nhóm:
+ Nhóm I: trạng thái động kinh xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh sử động kinh.
+ Nhóm II: bệnh nhân có tổn thương cấp tính hệ thần kinh trung ương.
– Phân loại trạng thái động kinh (manual of neurologic therapeutics – 1999):
+ Trạng thái động kinh có co giật.
+ Trạng thái động kinh không co giật.
Các yếu tố phát động trạng thái động kinh
– Mọi cơn động kinh đều có thể tạo ra một trạng thái động kinh, nếu một hoặc nhiều yếu tố phát động được tập hợp.
– Tình huống thường gặp nhất là trên các bệnh nhân có bệnh sử về động kinh đang được điều trị, vì một lý do nào đó ngừng thuốc chống động kinh đột ngột hoặc kết hợp với một yếu tố khởi phát khác.
– Trạng thái động kinh có thể là triệu chứng của tổn thương thực thể não cấp tính như bệnh lý mạch máu não (chiếm khoảng 15%); nhiem khuẩn cấp hẹ thần kinh trung ương như áp – xé não, viêm màng não, viêm não. u não, các di chứng của chấn thương sọ não thấy ở 5 -15% các trường hợp.
– Trạng thái động kinh cũng có thể là triệu chứng của một rối loạn chuyển hoá như tăng hoặc giảm natri máu, hạ calci máu, tăng hoặc giảm glucose máu, thiếu oxy, suy thận, suy tế bào gan, ngộ độc rượu cấp hoặc cai nghiện rượu, do thuốc (quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng, phenothiazin, theophylin, isoniazid), các chế phẩm cản quang có iod, nhiễm độc công nghiệp, cocain. Biểu hiện lâm sàng của các trạng thái động kinh này rất đa dạng: trạng thái động kinh co giật lan toả hoặc cục bộ, trạng thái động kinh lú lẫn.
– Tuy nhiên, có 15 – 20% các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng
Chẩn đoán
1. Trạng thái động kinh co giật
– Loại cơn co cứng – co giật là một tình huống thường gặp nhất và là một cấp cứu có ý nghĩa tiên lượng đến tính mạng của bệnh nhân. Các trạng thái động kinh toàn thể co cứng – co giật có thể là toàn thể ngay từ đầu hoặc toàn thể hóa thứ phát.
– Chẩn đoán trạng thái động kinh co cứng – co giật thường không khó khăn, các triệu chứng vận động xảy ra liên tiếp, biểu hiện co cứng hoặc co giật hoặc cả hai. Cơn lặp đi lặp lại nhiều lần và giảm dần về thời gian, biên độ, thời gian kéo dài trên 20 – 30 phút. Ý thức u ám và các rối loạn thần kinh thực vật bao phủ gần như hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng.
– Biểu hiện đe dọa trạng thái động kinh: một cơn co cứng – co giật kéo dài trên 5 phút hoặc 2 cơn co cứng co giật xảy ra trong vòng 1 giờ.
– Các dạng cơn: trạng thái động kinh co cứng – co giật, cơn trương lực, cơn giật, cơn giật cơ.
2. Trạng thái động kinh không co giật
– Là một hội chứng điện lâm sàng không thuần nhất, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.
– Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm: lú lẫn tâm thần các mức độ rất khác nhau.
– Các dạng cơn:
+ Trạng thái động kinh vắng ý thức.
+ Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp, có nguồn gốc thuỳ thái dương hoặc thuỳ trán.
– Thời gian tồn tại hàng giờ, hàng ngày.
– Chẩn đoán dựa vào điện não đồ cấp cứu. Test benzodiazepin là một thử nghiệm điều trị, làm bình thường hoá điện não đồ và thoái lui trạng thái lú lẫn.
Tiên lượng
– Sự lặp đi lặp lại của các cơn gây ra hai hậu quả:
+ Hậu quả đối với não: hình thành các tổn thương neuron do thiếu máu, thiếu oxy không hồi phục nếu kéo dài, có thể gây nên di chứng thần kinh vĩnh viễn.
+ Hậu quả toàn thân: do trạng thái nhiễm toan chuyển hoá sau chuyển thành nhiễm toan hỗn hợp, giảm thông khí phế nang, tăng tiết phế quản, tăng thân nhiệt, rối loạn nước – điện giải. Hậu quả gây nên phù não và làm tăng thêm các cơn.
– Tiến triển đến tử vong do trụy tuần hoàn, hô hấp.
– Các triệu chứng rối loạn vận động xảy ra liên tiếp, điện não đồ rối loạn và xuất hiện những biến đổi sinh lý trầm trọng cả ờ não cũng như các hệ thống, ở 30 phút đầu, các thay đổi về sinh lý còn có khả năng bù trừ, nhưng nếu cơn tiếp diễn thì các cơ chế bù trừ sẽ mất.
– Tiên lượng trạng thái động kinh dựa vào bệnh lý cơ bản và thời gian kéo dài của cơn phối hợp với rối loạn chuyển hóa. Sự thay đổi chuyển hoá cục bộ mức độ tế bào có thể xảy ra sau 20 – 30 phút của trạng thái động kinh và trong vòng 60 phút tổn thương tế bào không hồi phục.
Điều trị
1. Nguyên tắc chung
– Phải cắt cơn càng sớm càng tốt.
– Cần được điều trị ngay từ khi có biểu hiện đe dọa trạng thái động kinh.
– Các thuốc phải được tiêm đủ liều bằng đường tĩnh mạch.
– Sự kết hợp benzodiazepin (tác dụng ngay lập tức) và phenytoin (tác dụng kéo dài) phải được coi là phương thức điều trị hàng đầu.
– Điều trị các yếu tố kích thích gợi cơn là một điều kiện chủ yếu quyết định tính hiệu quả trong điều trị. Phải tìm và điều trị các yếu tố thứ phát làm kéo dài trạng thái động kinh.
– Khi trạng thái động kinh đó được kiểm soát, ngay lập tức phải tiến hành điều trị củng cố bằng đường uống để duy trì kiểm soát cơn động kinh.
2. Điều trị trạng thái động kinh
2.1. Các biện pháp chung
– Khai thông đường thở: tháo gỡ răng giả, khăn áo, thắt lưng… làm cản trở đường hô hấp. Bệnh nhân cần được đặt nằm nghiêng đầu về một bên, tránh hít dị vật vào đường thở cho đến khi ý thức bệnh nhân được hồi phục.
– Thở oxy.
– Có khung chắn giữ bệnh nhân để phòng tránh tai nạn thứ phát xảy ra khi có cơn động kinh.
– Theo dõi các chỉ số tim mạch, hô hấp trên máy
– Đặt đường truyền tĩnh mạch.
– Chống rối loạn điện giải.
– Đề phòng và chống bội nhiễm.
2.2. Sử dụng thuốc
– Không chỉ có một thuốc duy nhất có thể điều trị trạng thái động kinh. cần sử dụng cả diazepam và phenytoin truyền tĩnh mạch, mục đích xen kẽ hai loại thuốc có thời gian bán huỷ ngắn dài khác nhau. Diazepam tiêm tĩnh mạch có thể làm hết cơn ở 70% bệnh nhân trong vòng 3 phút. Tác dụng ban đầu của diazepam sẽ giảm dần từ phút thứ 10, đó là thời điểm phenytoin truyền tĩnh mạch bắt đầu có tác dụng. Có 80% số bệnh nhân được ngăn ngừa khỏi tái diễn cơn giật sau 20 phút truyền phenytoin.
– Giai đoạn đe dọa trạng thái động kinh cần cho: diazepam 10 – 20mg (0,1 – 0,15mg/kg) tĩnh mạch chậm (2mg/phút). Diazepam (valium) được bào chế từ Thuốc có tác dụng điều trị trạng thái động kinh co giật. Tác dụng phụ là ức chế hô hấp và giảm huyêt áp, đặc biệt khi phối hợp với barbiturat. Diazepam có thời gian tác dụng ngắn, vì vậy, không bao giờ chỉ định dùng đơn độc mà thường phải kết hợp với thuốc chống động kinh có thời gian tác dụng kéo dài như phenytoin.
– Giai đoạn trạng thái động kinh:
+ Phác đồ 1: dùng phenytoin
. Tiêm ngay lập tức diazepam 10mg tĩnh mạch chậm (thận trọng ở người già và các bệnh nhân suy hô hấp), ngay sau đó duy trì bằng phenytoin 20mg/kg (qua bơm tiêm điện). Tuy nhiên, cần lưu ý: chống chỉ định của phenytoin ở các bệnh nhận trên 70 tuổi, thiếu máu cơ tim nặng, nhịp chậm, bloc nhĩ – thất độ 2 – 3. Phenytoin là thuốc chống động kinh hiệu quả, ảnh hường rất ít đến ý thức và điện não đồ của bệnh nhân.
Theo dõi huyết áp, nhịp tim.
Sau 30 phút các cơn vẫn tái diễn: có thể dùng diazepam 1mg/kg/8 giờ hoặc phénobarbital 10mg/kg (cho trẻ em) và 90 – 120mg (cho người lớn). Phénobarbital là một barblturat, có tác dụng chống động kinh; liều dùng thấp hơn phenytoin, trẻ em 3 – 5mg/kg/ngày, tương ứng với nông độ 20 – 40mg/ml, ở người lớn 60 – 120mg/ngày; thời gian bán huỷ dài hơn phenytoin (96 giờ), vì vậy, ít phải tiêm nhắc lại. Tác dụng phụ là gây ngủ.
+ Phác đồ 2: nếu không có phenytoin
Diazepam 10mg X 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm, ngay lập tức sau đó tiêm bắp thịt 1 ống phenobacbital 100mg.
Sau 1 – 2 giờ có thể tiêm nhắc lại.
Tác dụng phụ của thuốc khi điều trị trạng thái động kinh: với trạng thái động kinh co giật, thấy giảm thông khí ở 10 – 17% các trường hựp, hạ huyệt áp 26 – 34% và rối loạn nhịp tim trong 2 – 7%. Những tác dụng phụ này gặp với tần suất nhiều hơn ở trạng thái động kinh không co giật, dao động trong khoảng từ 3 đến 59% các trường hợp. Qua nghiên cứu cũng cho thấy, không có sự khác nhau có ý nghĩa về tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ khi dùng lorazépam và diazepam kết hợp với phenytoin hoặc phénobarbital.
+ Phác đồ 3: dành cho trạng thái động kinh khó điều trị
Trường hợp nặng, sau khi các thuốc trên không có hiệu quả cần kết hợp với khoa hồi sức đặt nội khí quản và sử dụng thuốc gây mê.
. Thiopental có kết quả tốt trong trạng thái động kinh không đáp ứng với diazepam, phenytoin và các thuốc khác. Khi dùng thiopental cần có sự theo dõi của điện nãọ đồ. Nếu có quá liều sẽ biểu hiện điện thế thấp, có thể dẫn đến im lặng điện, khi đó phải giảm liều thiopental. Tuy nhiên, có một tỷ lệ không đáp ứng với liều thông thường, cần tăng dần liều đến khi trên điện não có biểu hiện im lặng điện thế. Có 80% bệnh nhân cắt được trạng thái động kinh với phác đồ điều trị cơ bản, 20% còn lại đáp ứng với thiopental.