Khám phản xạ trong triệu chứng thần kinh

Trong lâm sàng, người ta gọi phản xạ là một co cơ xảy ra sau một kích thích cảm giác. Một phản xạ có thể bình thường, bị giảm hoặc tăng quá mức. Phản xạ gân có thể là đa động (gồm nhiều co cơ xảy ra liên tiếp), có thể lan toả (làm co một số cơ bình thường không co) hay đảo ngược (co cơ đối lập). Để có phản xạ, cung phản xạ phải toàn vẹn. Đối với phản xạ gân, cung phản xạ tủy bao gồm các thành phần cơ bản sau:

• Bộ phận nhận cảm (da, niêm mạc, gân, cơ, màng xương).
• Dây thần kinh cảm giác (sợi hướng tâm).
• Một tế bào trung gian (nằm ở hạch tủy sau) và một sợi trung gian.
• Một nơron vận động (nằm ở sừng trước tủy sống) và một dây thần kinh vận động (sợi ly tâm) tới tận cùng ở trong cơ.

Các trung tâm bên trên, nhất là não, có tác dụng ức chế các phản xạ gân và nếu sự liên hệ giữa tủy sống và các trung tâm phía trên bị mất thì các phản xạ ở phía dưới chỗ bị đứt quãng sẽ tăng lên (tăng phản xạ). Cơ chế các phản xạ da phức tạp hơn nhiều.

CÁC PHẢN XẠ NÔNG (phản xạ da và niêm mạc)

. Kích thích một số vùng da hay niêm mạc gây co một cơ hoặc một nhóm cơ tương ứng. Các phản xạ nông bị mất trong một số tổn thương bệnh lý. Các phản xạ này không những chỉ phụ thuộc vào sự toàn vẹn của cung phản xạ tủy mà còn phụ thuộc vào sự toàn vẹn của các đường cảm giác và đường vận động cũng như vào sự toàn vẹn của một số đường truyền trong tủy và trong não. Khi các sợi vận động hay cảm giác ngoại biên bị đứt hay có tổn thương bó tháp thì các phản xạ này có thể bị mất. Khi bó tháp bị tổn thương thì tại một vùng, các phản xạ nông bị mất nhưng các phản xạ gân vẫn còn. Ngoài ra, cần chú ý là cường độ các phản xạ nông thay đổi tuỳ theo cá thể và trong thực tế, người ta quan tâm đến sự khác biệt giữa hai bên hơn là cường độ tuyệt đối của phản xạ.

Phản xạ gan bàn chân: dùng móng tay hay đầu ghim kích thích bờ ngoài của gan bàn chân, từ phía gót lên phía ngón chân. Thường phải kích thích khá mạnh mới gây ra đáp ứng nhưng không nên mạnh quá vì có thể gây ra nhiều đáp ứng lan toả. Hơn nữa, các cơ cẳng chân phải giãn và gan bàn chân phải ấm. Bình thường, người ta thấy các cơ khép đùi và cơ may co nhẹ; nếu kích thích mạnh thì 4 ngón chân nhỏ gấp lại, kích thích càng mạnh thì gấp càng nhiều. Như vậy, người ta có thể làm gấp tất cả các ngón chân, các ngón chân chụm lại còn cổ chân thì gấp. Phản ứng mạnh hơn thì cả chi co lại. Người ta phân biệt các đáp ứng sau:

PHẢN XẠ BÌNH THƯỜNG: cho thấy cung phản xạ ở đoạn Si và S2 và đường tháp tối các đoạn này là toàn vẹn. Hiếm khi mất phản xạ này ở người bình thường.

PHẦN XẠ ở TRẺ NHỎ: trẻ 6-12 tháng có phản xạ gân khác với của người lớn: lúc đầu là ngón chân cái duỗi, các ngón chân khác gấp lại rồi xoè ra, tiếp theo là đầu gối và khớp háng gấp lại. Kiểu đáp ứng này kéo dài cho tới khi các sợi trong tủy được myelin hoá hết.

PHẢN XẠ GAN BÀN CHÂN Duỗi: nếu có tổn thương các đường tháp, các cung phản xạ Si và S2 vẫn toàn vẹn thì có dấu hiệu Babinski. Đây là đáp ứng giống như đáp ứng ở trẻ nhỏ: thoạt tiên là ngón cái duỗi, rồi gấp và doãng các ngón chân khác (dấu hiệu cái quạt), cổ chân gấp; trong một số trường hợp, cả đầu gối và háng gấp lại.

Khi tổn thương bó tháp lan rộng, vùng tiếp nhận phản xạ cũng rộng ra và các kích thích khác nhau gây ra đáp ứng như nhau, tức là ngón chân cái duỗi ra:

• Dấu hiệu Oppenheim:ấn từ trên xuống dưới các cơ vùng trước-trong của cẳng chân.
• Dấu hiệu Gordon:bóp vào khối cơ cẳng chân.
• Dấu hiệu Schaeffer:bóp vào gân gót.
• Dấu hiệu Chaddock: gõ xung quanh mắt cá ngoài.
• Ba lần gấp: nếu tổn thương rộng, ngoài duỗi ngón cái, phản xạ gan bàn chân còn có gấp bàn chân, gấp cẳng chân, gấp đùi.
• Phản xạ lan toả: có ba lần gấp và co các cơ thành bụng, co bàng quang và trực tràng. Đây là kiểu phản xạ gan bàn chân mạnh nhất thấy ở người bị liệt nửa thân do tổn thương tủy sống.

Nhiều dấu hiệu khác về tổn thương bó tháp cũng được nhận thấy cùng với dấu hiệu Babinski nhưng không phải là các phản xạ nông thực sự:

• Phản xạ đốt bàn chân của Mendel-Betcherev: gấp các ngón chân, trừ ngón cái khi gõ vào mặt lưng các xương bàn chân.
• Phản xạ Rossolimo: gõ mạnh vào phần thịt đầu ngón chân làm các ngón gập lại.

Các phản xạ bụng: gãi vào thành bụng gây co các cơ bụng và làm rốn lệch.

• Phản xạ bụng trẽn hay thượng vị: gãi thành bụng ở mép xương sườn. Liên quan đến D7-D9.
• Phản xạ bụng giữa: gãi vào phần giữa thành bụng. Liên quan đến DlO.
• Phản xạ bụng dưới: gãi vào phần dưới thành bụng, chỗ cung đùi. Liên quan đen D11-D12.

Các phản xạ này không có ở trẻ nhỏ và ở người già, người béo phì, phụ nữ đẻ nhiều lần và trong các bệnh cấp ở ổ bụng. Việc không có các phản xạ bụng không quan trọng bằng việc mất đối xứng phản xạ. Khi có tổn thương ở sừng trước tủy sống và các đường tháp ở trên D6, ví dụ trong liệt nửa người mới hoặc đã cũ, thì các phản xạ bụng bị mất ở một bên. các phản xạ này thường mạnh ở các cơn tabès và trong bệnh Parkinson.

Các phản xạ da khác

• Phản xạ da bìu: gãi vào mặt trong ở phía trên đùi làm tinh hoàn bên ấy bị kéo lên. Phản xạ này liên quan đến LI và L2. Không nên lẫn với phản xạ cơ Dartos (cơ nhăn bìu) là phản xạ giao cảm.
• Phản xạ hậu môn ngoài: kích thích vào bờ hậu môn làm co cơ thắt hậu môn. Tương ứng với S4-S5.
• Phản xạ cơ mông: kích thích da vùng mông làm co cơ mông lớn. Tương ứng với L1-L2.

Các phản xạ nông của các dây thần kinh sọ

• Phản xạ giác mạc: chạm vào giác mạc (tránh chạm vào da và vào lông mi) làm nhắm mắt lại. Dây thần kinh cảm giác là dây mắt (V) và dây vận động là dây mặt (VII). Mất phản xạ này khi có tổn thương thấp ở hành não và trong hôn mê.
• Phản xạ vòm hầu: chạm vào niêm mạc màn hầu gây co đối xứng ở hai bên, nâng màn hầu lên, lưỡi gà bị nâng lên trên và lùi về phía sau. Các dây cảm giác là dây V và dây IX, các dây vận động là dây X và XI.
• Phản xạ hầu: chạm vào niêm mạc hầu làm co hầu (phản xạ buồn nôn). Người bình thường có thể không có phản xạ này.
• Phản xạ cơ thể mi: kích thích vào da cổ gây giãn đồng tử (giao cảm C8-D1).

CÁC PHẢN XẠ SÂU

Cung phản xạ xuất phát từ các tận cùng cảm giác nằm trong gân, cơ và xương, đi vào tủy sống theo rễ sau rồi ra khỏi tủy sống theo rễ trước. Cung phản xạ này có nơron vận động ngoại biên và nơron cảm giác thứ ba. Nơron vận động trung ương có tác dụng ức chế cung phản xạ và tổn thương nơron này gây ra tăng phản xạ gân. Phản xạ gân tăng còn có thể do tổn thương nơron ngoại tháp là nơron kiểm soát trương lực cơ hay do các yếu tố khác kích thích cung phản xạ: cơ không giãn, xúc cảm, lạnh, tác dụng của độc tố uốh ván, tác dụng của strychnin v.v… Dùng búa phản xạ gõ vào gân hay vào xương làm xuất hiện phản xạ gân. Bệnh nhân cần phải thư giãn hoàn toàn và nên làm phân tán chú ý của bệnh nhân khi khám phản xạ. Điều quan trọng là phải so

sánh phản xạ ở hai bên khi cơ thể ở tư thế đối xứng. Phản xạ có thể rất yếu ở một số người khoẻ mạnh nhưng rất hiếm khi không có ở người bình thường. Phản xạ gân giảm theo tuổi và bị mất hoàn toàn khi bị gây mê toàn thân.

Bảng 4.6. Các phản xạ nông

Bảng 4.7. Các phản xạ gân

Phản xạ tạng hay phản xạ thân tạng

Những bất thường chính về phản xạ gân xương

• Mất phản xạ: về nguyên tắc điều này có nghĩa là cung phản xạ tương ứng bị đứt đoạn, hoặc ở rễ sau (tabès, viêm rễ dây thần kinh), hoặc ở sừng trước (bại liệt), hoặc ở dây thần kinh tủy sống hay dây thần kinh ngoại biên (chấn thương, bệnh thần kinh). Các phản xạ có thể bị ức chế (giảm phản xạ) do tình trạng choáng tủy xảy ra sau chấn thương hoặc sau xuất huyết vài ngày.
• Tăng phản xạ: chỉ có ý nghĩa nếu tăng phản xạ ô một bên hay tăng phản xạ có kèm theo đa động (cơ đáp ứng lại một kích thích bằng một chuỗi co cơ) hay có hiện tượng phản xạ lan toả (kích thích vào một gân gây ra co nhiều nhóm cơ ở phía trên hoặc ở phía bên kia). Tăng phản xạ có thể có rung giật cơ kèm theo.
• Đảo ngược phản xạ: trong một số trường hợp lại là cơ đối lập co chứ không phải cơ đáng lẽ phải co. Hiện tượng này xảy ra trong xơ hốc tủy, cho thấy con đường dẫn truyền vận động bình thường của cơ đã bị đứt, phản xạ đã lan toả và kích thích cơ đối lập.

Các phản xạ gân xương chính

• Phản xạ bánh chè: gõ vào gân bánh chè làm co cơ tứ đầu đùi và làm duỗi cẳng chân. Trung tâm phản xạ là đoạn tủy L3 và L4. Để gây phản xạ này, bảo bệnh nhân ngồi ở mép giường hoặc người khám luồn tay dưới đầu gối cần khám và đặt dựa vào đầu gối kia nếu bệnh nhân nằm. Như vậy đầu gối cần khám hơi bị treo trên cổ tay của người khám. Trước khi gây phản xạ, cần phải chắc chắn rằng các cơ thật giãn. Thường cần phải phân tán sự chú ý của bệnh nhân hoặc bằng cách vừa khám vừa nói chuyện hoặc bảo bệnh nhân ho hay móc các ngón tay của hai bàn tay vào nhau rồi kéo (nghiệm pháp Jendrassik). ở người khoẻ mạnh, cường độ phản xạ khác nhau nhưng hiếm khi không có phản xạ này.

• Phản xạ gân gót: làm căng nhẹ gân gót rồi gõ lên gân gót để làm co các cơ bắp chân. Bảo bệnh nhân quỳ bên mép giường hay trên ghế. Trung tâm phản xạ là đoạn tủy Si,
• Phản xạ cơ tam đầu: Gõ vào gân cơ tam đầu ngay phía trên mỏm khuỷu. Trung tâm phản xạ là đoạn tủy C7-D1.
• Phản xạ cơ nhị đầu: Đặt khuỷu tay vuông góc, cẳng tay ở tư thế trung gian giữa sấp và ngửa. Gõ lên gân cơ nhị đầu gây co cơ này và cơ ngửa dài. Trung tâm phản xạ là đoạn tủy C5 và C6.
• Phản xạ cơ nhai: bảo bệnh nhân hé miệng, đặt một ngón tay phía trên cằm bệnh nhân và gõ lên ngón tay về phía dưới để làm co các cơ làm ngậm miệng. Phản xạ này bình thường có thể không xảy ra. Phản xạ này tăng khi nơron trung ương của dây tam thoa bị tổn thương.
• Trong trường hợp có tăng phản xạ, người ta có thể làm xuất hiện các triệu chứng sau:

+ Rung giật bàn chân: dùng một bàn tay nâng và đỡ đầu gối, để đầu gối hơi gấp còn tay kia đột ngột đưa bàn chân của bệnh nhân lên phía trên. Cơ mặt tròi bị kéo căng sẽ co lại và khi thả bàn chân ra, cơ này vẫn co thêm một hay nhiều lần nữa. Triệu chứng này thường đi kèm với tăng phản xạ gân và hầu như bao giờ cũng cho thây có tổn thương hệ tháp.

+ Rung giật bánh chè: xuất hiện trong tăng phản xạ bánh chè. Được gây ra bằng cách đẩy đột ngột bánh chè về phía bàn chân lúc đầu gối bệnh nhân đang duỗi. Kích thích gây ra một chuỗi co giãn của cơ tứ đầu đùi.

Phản xạ bảo vệ

Các phản xạ này có trong trường hợp bệnh lý và cho biết có tổn thương ở hệ tháp. Phản xạ thể hiện bằng các cử động của chi bị liệt khi kích thích làm xuất hiện tính tự động của tủy sống khi nơron trung ương bị tổn thương. Người ta cũng có thể thấy phản xạ này ở một chi bị gây tê hoàn toàn. Các phản xạ bảo vệ rất rõ trong liệt nửa thân do chèn ép tuỷ. Người ta phân biệt:

• Hiện tượng các cơ gấp: cấu vào lưng bàn chân hay gập ngón chân bệnh nhân làm bàn chân gấp về phía cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi và đùi gấp về phía bụng.
• Hiện tượng các cơ duỗi: hiếm gặp hơn; kích thích vào gốc đùi gây duỗi ba đoạn của chi đó.

Phản xạ tư thế

ở người bình thường, khi tư thế một khớp bị thay đổi một cách thụ động thì các cơ có liên quan sẽ ở trạng thái co trương lực nhằm giữ lại tư thế đó. Sự co cơ này tăng lên trong các hội chứng ngoại tháp.

• Dấu hiệu cơ cẳng chân trước: bàn chân bị người khám gấp lại sẽ ở tư thế này một thời gian sau khi được thả ra, có thể thấy gân cơ cẳng chân trước nổi lên.
• Phản xạ Léri: khuỷu tay hơi gấp, nắm chặt các ngón tay làm khuỷu tay gấp lại.
• Phản xạ Mayer:ngón út và ngón nhẫn gấp lại tối đa về mô cái làm cơ khép và cơ đối chiếu ngón cái co lại.
• Làm gấp và duỗi thụ động cẳng tay cũng gây ra các phản xạ tư thế. Phản xạ nắm

Gõ vào lòng bàn tay làm các ngón tay gấp lại. Phản xạ này bình thường có ở trẻ còn bú. ở người trưởng thành bị hôn mê, đôi khi phản xạ này xuất hiện ở cả hai bên, nhất là khi có phù não hay tăng áp lực nội sọ. Trong một số tổn thương thuỳ trán, phản xạ này có thể xuất hiện ở một bên.

Phản xạ dựng lông

Kích thích lên da gây co các cơ dựng lông trước tiên là ở một vùng nhỏ, rồi ngày càng rộng nhưng bao giờ cũng giới hạn ở một nửa người. Các cơ dựng lông chịu sự chi phốĩ của giao cảm và phản xạ dựng lông chỉ lan rộng khi các đường giao cảm trong tủy sống còn hoạt động. Hơn nữa, phản xạ dựng lông bị mất ở những vùng không có thần kinh ngoại biên chi phối.

• Phản xạ dựng lông trên hay đầu: cấu mạnh, nhiều lần vào khối cơ ở dưới gai xương bả vai. Bình thường sẽ gây dựng lông trước tiên ở phần trên của thân, của vai, của chi trên rồi tới cổ, mặt và cuối cùng là của một nửa người. Trong trường hợp các đường giao cảm bị đứt thì phản xạ không lan theo chiều dọc và chỗ dừng lại có thể cho ta đoán được vị trí của tổn thương. Các trung tâm phản xạ dựng lông cổ, mặt và chi trên nằm ở giữa DI và D6, còn của các chi dưới là ở giữa D8 và L2.
• Phản xạ dựng lông dưới hay tuỷ: kích thích vùng thắt lưng làm dựng lông ở phần dưới cơ thể rồi lan lên chi trên, cổ và đầu. Nếu tổn thương các trung tâm giao cảm thì không có sự lan toả theo chiều dọc.