HỘI CHỨNG VÀNG DA TRONG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

HỘI CHỨNG VÀNG DA TRONG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

 Nội dung

 ĐẠI CƯƠNG

Hoàng đảm là biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nồng độ bilirubin trong máu trên mức bình thường, tạo ra triệu chứng vàng mắt và da .Hoàng đảm nhiễm khuẩn thường cần thiết có một chẩn đoán nguyên nhân khẩn trương nhầm có biện pháp điều trị kịp thời.

II.    CƠ CHẾ HOÀNG ĐẢM

1. Tăng sản xuất bilirubin

Do tán huyết nhiều hơn bình thường có thể gặp trong sốt rét, nhiễm trùng huyết,…

2. Rối lọan quá trình thu nhận bilirubin vào tế bào gan

Gặp trong viêm gan nhiễm độc do thuốc (Rifamycin, novobiocin… ).

3. Rối lọan quá trình liên hợp do thiếu enzyme glycoronyl

Gặp trong viêm gan, xơ gan, vàng da trẻ sơ sinh.

4. Rối lọan quá trình vận chuyển bilirubin vào đường mật

Gặp trong xơ gan, viêm gan nhiễm độc thuốc (INH, oestrogen, halothane… ).

5. Tăng sinh đường mật – Viêm gan quản mật – Tắt nghẽn đường mật – Chèn ép đường mật:

gặp trong xơ gan, sỏi mật, u đường mật, viêm cơ vòng odi, u đầu tụy,

III.     PHÂN LỌAI NGUYÊN NHÂN HOÀNG ĐẢM

1. Theo bilirubin máu
   • Tăng bilirubin trực tiếp

Nguyên nhân chủ yếu là các bệnh lý từ đường mật trong gan trở xuống

2.2. Tăng bilirubin gián tiếp

Nguyên nhân có thể là các bệnh lý từ tế bào gan trở lên, nhưng thường là trước gan

1.3. Tăng bilirubin hỗn hợp

Thường gặp trong viêm gan cấp hoặc mạn

2. Theo vị trí
   • Hoàng đảm trước gan

Do hồng cầu vỡ nhiều, giải phóng nhiều huyết sắc tố. Nguyên nhân có thể do :sốt rét, nhiễm trùng huyết….

• Hoàng đảm tại gan

Do tổn thương tế bào gan, làm cho mật ở các vi ti mật quản dễ thấm vào các vi ti huyết quản, mặt khác song song với các tổn thương tế bào gan, các vi ti mật quản cũng có thể bị tổn thương, tiết nhiều chất nhầy, làm thành nút nhầy, gây tắc các vi ti mật quản đó. Nguyên nhân có thể do: viêm gan  do virus, nhiễm xoắn khuẩn, nhiêîm trùng máu ….

• Hoàng đảm sau gan

Do cản trở cơ giới trong hoặc sau gan làm cho mật không xuống được ống tiêu hóa, ứ lại trong gan và thấm vào máu. Nguyên nhân thường gặp là tắc mật do sỏi

IV. LÂM SÀNG

1. Hỏi bệnh
   • Tiền sử cá nhân

• Bệnh lý gan mật ( sỏi mật ), tiền sử hòang đảm từng thời kỳ, cơn đau quặn
• Nghề nghiệp: tiếp xúc với hóa chất, súc vật, lội vùng đầm lầy, sông suối.
• Những thuốc sử dụng gần đây, rượu
• Tiền sử mới đây: phẩu thuật, sẩy thai, nạo phá thai, sinh đẻ, truyền máu hoặc sản phẩm của máu, mới đến vùng dịch tễ sốt rét
  • Tính chất của vàng da
  • Tiền triệu: Nhức đầu, đau khớp, ban
  • Dấu hiệu đi kèm: ngứa nhiều (ứ mật), đau bụng (sỏi mật), đau cơ (leptospirose)
  • Tiến triển của sốt: Sốt cơn có rét run kiểu sốt rét, sốt giảm khi xuất hiện vàng da

2. Khám thực thể: Nhằm tìm kiếm:
   • Các dấu hiệu nặng của bệnh

• Sự rối lọan huyết động: mạch, huyết áp, màu sắc da, lượng nước tiểu.
• Sự suy thoái tế bào gan: hội chứng xuất huyết, bệnh lý não gan, diện đục của gan giảm, hơi thở hôi mùi gan tươi.
• Hội chứng màng não kết hợp thiểu niệu, vô niệu (leptospirose).
• Những dấu hiệu huyết tán cấp ( da xanh, da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, lách lớn…).
  • Các dấu hiệu khác

-Tình trạng gan (độ lớn, mật độ, tính chất, bề mặt gan, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, túi mật lớn).

• Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Dấu hiệu ứ mật: da mắt vàng, ngứa, phân bạc màu, nước tiểu đậm màu, mạch chậm…

3. Cần thăm khám một cách tòan thể cho phép người thầy thuốc có cái nhìn tổng quát
4. Bilan nhiễm trùng

V.    CẬN LÂM SÀNG

Cấy máu, cấy nước tiểu, chọc dò nước não tủy nếu có hội chứng màng não. Tìm ký sinh trùng sốt rét nhất là khi có yếu tố dịch tể sốt rét

Các phản ứng huyết thanh tùy theo tình huống

2. Chức năng gan, tình trạng ứ mật
   • Hủy họai tế bào gan: SGOT, SGPT
   • Ứ mật: Tăng bilirubin kết hợp, phosphatase kiềm

• Suy tế bào gan: tỷ prothrombin giảm, yếu tố V, fibrinogen, đường máu, albumin máu giảm.

3. Huyết tán

Tăng bilirubin tự do, tế bào lưới, sắt huyết thanh, haptoglolin. Hemoglobin nước tiểu (+).

4. Thăm dò về gan
   • Siêu âm gan: Có ích lợi khi có hiện diện của hội chứng ứ mật.
   • Chụp cắt lớp:có thể đánh giá tình trạng chủ mô gan, đường mật, tụy tạng, lách, túi mật…
   • Chụp đường mật:

+ Chụp thường

+ Có uống hoặc tiêm thuốc cản quang

+ Chụp đường mật ngược dòng

+ Chụp đường mật trong khi soi ở bụng

• Ghi hình gan bằng đồng vi phóng
• Soi ở bụng
• Sinh thiết gan

5. Xét nghiệm miễn dịch học
   • Các phản ứng huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi như :Tìm HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, anti-HCV.
   • Các kháng thể tự miễm như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn.
   • Điện di Globulin miễn dịch.

VI.     CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

+ Chẩn đoán sớm để tiên lượng và điều trị kịp thời và chuyển bệnh nhân đúng tuyến.

+ Cần phân loại các nguyên nhân của hội chứng hoàng đảm:

• Hội chứng hoàng đảm do huyết tán: Sốt rét, nhiễm trùng huyết do vi khuẩn kỵ khí…
• Hội chứng hoàng đảm do tắc mật: Sỏi đường mật.
• Hội chứng hoàng đảm do viêm gan: viêm gan siêu

+ Chẩn đoán được một số nguyên nhân gây hoàng đảm nhiễm khuẩn thường gặp:

1. Viêm đường mật trong gan

– Lâm sàng: tam chứng: đau, sốt, vàng da mắt.

+ Đau hạ sườn phải hoặc thượng vi, đau tụ nhiên hoặc khi ấn hay thở sâu, đau lan lên vai, thường kèm theo buồn nôn hoặc nôn mửa

+ Sốt cao đột ngột, giao động hay kèm rét run.

+ Vàng da và niêm mạc kiểu ứ mật. Cũng có những trường hợp không điển hình: không vàng da, không đau, chỉ sốt đơn thuần.

– Xét nghiệm: Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng, cấy máu có thể (+) (đa số E.coli).

Siêu âm: sỏi túi mật, dãn ống mật chủ. Vị trí chỗ tắc có thể xác định bằng chụp đường mật ngược dòng.

Đa số nguyên nhân là sỏi, có khi là khối u bên ngoài hay trong đường mật, có khi do sán lá gan, giun đũa…

2. Nhiễm trùng máu

Vàng da gặp khoảng15%, chủ yếu trong nhiễm trùng máu do vi khuẩn gr (-) bắt nguồn từ đường tiểu hoặc từ đường ruột. Bên cạnh bối cảnh nhiễm trùng huyết có thể kèm theo hòang đảm ở những mức độ khác nhau, gan to 30-50%, xảy ra cùng lúc bắt đầu của nhiễm trùng huyết diển biến trong 10-20 ngày song song với tiến trình nhiễm trùng, tiên lượng thường nặng.

Xét nghiệm: bilirubin kết hợp tăng kèm dấu họai tử tế bào gan hơn là suy gan.

3. Sốt rét

Trong sốt rét thường có thể có hòang đảm nhẹ, hoàng đảm rõ thường gặp ở thể sốt rét đái Hemoglobin và sốt rét thể gan mật

• Sôt rét đái Hemoglobin

+ Lâm sàng: khởi đột ngột buồn nôn, nôn ra dịch như mật, đau vùng hông, nhức đầu.

Ở thòi kỳ tòan phát bệnh nhân sốt liên tục hay từng cơn, cơn sốt đi đôi với đợt tán huyết. Nước tiểu đột ngột đổi thành màu nâu đỏ hoặc nâu đen. Vàng da là triệu chứng trung thành của bệnh, xuất hiện từ 6-12 giờ sau khi đi tiểu đen, lúc đầu có thể nhẹ sau đó vàng đậm tăng dần, gan lách thường lớn.

Bệnh có thể đưa đến thiếu máu và suy thận, ở thể nặng tỷ lệ tử vong lên đến 20-30%

+ Xét nghiệm: Hb niệu (+),Hồng cầu niệu (-), ký sinh trùng sốt rét (+) hoặc (-)

• Sốt rét thể gan mật

Ngoài các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sốt rét, bệnh nhân có vàng da và mắt, tiểu vàng đậm, gan lớn và đau tức. Rối lọan chức năng gan có thể không nghiêm trọng lắm, biểu hiện lâm sàng của suy gan hiếm gặp. Trường hợp nặng bilirubin, SGPT, SGOT tăng cao, thời gian Prothrombin kéo dài.

4. Nhiễm Leptospira

Là bệnh của súc vật hoang dại và gia súc lan truyền cho người, có đặc điểm lâm sàng đa dạng, biểu hiện tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan, chủ yếu là gan, thận, màng não.

Bệnh thường gặp ở vùng nhiệt đới, đặc biệt ở vùng nông thôn, ruộng rẫy, khu chăn nuôi. Lâm sàng bao gồm 5 hội chứng chính, trong đó hội chúng nhiễm trùng là cơ bản

+ Hội chứng nhễm trùng: Sốt cao 39-40 độ đột ngột, có thể kèm rét run, mệt nhiều, chán ăn, li bì, đau nhức lan tỏa, đặc biệt đau cơ dữ dội tự nhiên và tăng khi sờ nắn nhất là cơ bắp chân, cơ đùi. Kết mạc mắt xung huyết, da có thể đỏ ửng do xung huyết.

+ Hội chứng gan mật: vàng da thường là màu cam giống màu lựu chín, gan lớn và đau, đôi khi lách lớn.

+ Hội chứng thận: Ure, creatinin máu tăng, nước tiểu có albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu.

+ Hội chứng màng não: Là biểu hiện quan trọng trong giai đọan miễn nhiễm, dịch não tủy: bạch cầu tăng đa số lympho (50-100 mm3)

+ Hội chứng xuất huyết: Chảy máu cam, ban xuất huyết…

5. Viêm gan siêu vi

Bệnh thường gặp tại gan do HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV… gây ra.

• Lâm sàng

Lâm sàng của viêm gan siêu vi thay đổi, có thể không có triệu chứng hoặc có thể vàng da và mắt rõ, có khi diễn biến thành thể tối cấp hay thể mạn tính.

Viêm gan siêu vi thể cấp điển hình diễn qua 4 giai đọan:

+ Thời kỳ ủ bệnh: Thay đổi tùy theo lọai virus gây bệnh

+ Thời kỳ khởi phát: Sốt là dấu hiệu thay đổi, thường bệnh nhân sốt nhẹ, mệt mỏi, uể oải, chán ăn,nhức đầu, đau cơ, đau khớp ( thường gặp trong viêm gan siêu vi B, C ) phát ban gặp trong 5 – 15%, nôn mửa, đau hạ sườn phải, tiểu ít và đậm màu.

+ Thời kỳ tòan phát:  Bệnh nhân hết sốt, đỡ mệt mỏi và chán ăn hơn.

• Vàng da – vàng mắt là dấu quan trọng xuất hiện 4 – 10 ngày sau khi triệu chứng khởi phát và kéo dài 2 – 8 tuần sau đó giảm dần, nước tiểu đậm màu, phân bạc màu, có thể ngứa.
• Gan lớn vừa và đau nhẹ lúc khám, lách có thể lớn trong 5 – 25% trường hợp

+ Thời kỳ hồi phục: Bệnh nhân cảm giác khỏe, các dấu hiệu lâm sàng hầu như không còn nữa, tuy nhiên xét nghịêm chức năng gan chưa trở về bình thường, cần khỏang vài tuần nữa mới có tình trạng hồi phục về xét nghiệm.

5.2 Cận lâm sàng

• Hội chứng hủy họai tế bào gan: SGPT, SGOT tăng 5-10 lần trở lên so với trị số bình thường, tỷ lệ SGOT / SGPT < 1
• Hội chứng ứ mật: Bilirubin tăng, chủ yếu bilirubin trực tiếp, sắc tố mật, muối mật nước tiểu dương tính.
• Tỷ prothrombin bình thường thể thông thường, nếu tỷ lệ giảm < 30% tiên lượng nặng.

VII.     ĐIỀU TRỊ

Cần điều trị hổ trợ và điều trị nguyên nhân kịp thời:

1. Điều trị hổ trợ

Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng:

• Hạ nhiệt: Không nên xử dụng một cách hệ thống nhất là khi chưa tìm ra nguyên nhân.
• Chống choáng nếu có
• Chuyền máu khi có thiếu máu cấp
• Phòng chống suy thận cấp.

2. Điều tri nguyên nhân
   • Nhiễm trùng huyết, viêm đường mật : Dùng kháng
   • Sốt rét: Dùng thuốc kháng sổt rét như: Artesunate. ..
   • Nhiễm Leptospira :Kháng sinh Penicillin 000 đv/kg/ngày x 5 – 7ngày, Tetracyclin, doxycyclin 100mg x 2 viên/ngày X7ngày

VIII.      PHÒNG BỆNH

Tùy theo nguyên nhân