Điều trị các tác dụng phụ khi điều trị HIV

Bệnh nhân điều trị HAART thường gặp một số tác dụng phụ. Do đó, điều trị HIV cần sự cân bằng giữa lợi ích của ức chế HIV và nguy cơ độc tính của thuốc. Khoảng 25% số bệnh nhân ngừng điều trị trong vòng năm đầu do các tác dụng phụ (d’Arminio Monforte 2000). Một số lượng tương tự các bệnh nhân không uống đúng liều chỉ định do lo sợ tác dụng phụ (Chesney 2000). Những bệnh nhân bị tác dụng phụ nặng thường không tuân thủ (Ammassari 2001).

Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ về các tác dụng phụ có thể xảy ra để họ nhận biết được và thông báo cho bác sỹ kịp thời. Việc này có thể cứu được tính mạng bệnh nhân, ví dụ trong trường hợp quá mẫn abacavir, hoặc phòng ngừa các tác dụng phụ gây tổn thương không hồi phục như bệnh lý thần kinh ngoại vi. Chuẩn bị tốt để đối phó với các vấn đề xảy ra và đưa ra các giải pháp hợp lý đều giúp tăng tính tuân thủ và khả năng chấp nhận điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên, tránh để bệnh nhân quá lo sợ về những thông tin này – các tờ hướng dẫn điều trị thường gây hoang mang. Đôi khi cũng khó phân biệt các triệu chứng do HIV và các triệu chứng do ART gây ra. Hỏi bệnh sử kỹ càng, các thuốc đang uống (kể cả các loại thuốc không cần đơn và các thuốc nguồn gốc thiên nhiên) là rất quan trọng. Cần đánh giá mức độ nặng nhẹ, sự thay đổi và tính lặp lại của các triệu chứng, và cần chẩn đoán phân biệt một số căn nguyên tiềm năng khác trước khi quy các triệu chứng này là do tác dụng phụ của điều trị.

Cần nhấn mạnh rằng đa số bệnh nhân dung nạp HAART rất tốt, thậm chí là sau nhiều năm. Tuy nhiên, cho dù không có triệu chứng, bệnh nhân cũng cần được theo dõi bởi một bác sỹ chuyên khoa về HIV ít nhất 3 tháng một lần, và thậm chí là thường xuyên hơn trong giai đoạn đầu mới điều trị HAART (hàng tuần hoặc 2 tuần một lần). Một lần khám tiêu chuẩn cần bao gồm hỏi kỹ bệnh sử (dị ứng? các tác dụng phụ khác?), khám lâm sàng, đo các dấu hiệu sinh tồn và cân nặng. Cần xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận, tụy, điện giải (phosphate nếu bệnh nhân uống TDF), cholesterol, triglycerides và glucose khi đói.

Đối với hội chứng rối loạn phân bố mỡ, xem chương tương ứng.

Các tác dụng phụ đường tiêu hóa

Các vấn đề tiêu hóa là các tác dụng phụ thường gặp nhất của hầu hết các thuốc ARV – dẫn chất nucleoside, NNRTI và đặc biệt là PI – và thường xảy ra sớm trong quá trình điều trị. Các triệu chứng điển hình là khó chịu ở bụng, chán ăn, ỉa chảy, buồn nôn và nôn. Cảm giác bỏng rát ở dạ dày, đau bụng, sôi bụng và táo bón đôi khi cũng xảy ra. Buồn nôn là một triệu chứng thường gặp của zidovudine; ỉa chảy hay gặp với zidovudine, didanosine và mọi PI, đặc biệt là lopinavir, fosameprenavir, nelfinavir, cũng như ritonavir liều “trẻ em”. Điều trị bằng zidovudine rất ít khi gây ra đau dạ dày, buồn nôn và nôn mức độ nặng khi mới điều trị, nếu xảy ra thì thường phải ngừng thuốc.

Ngoài việc gây khó chịu cho cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân, các tác dụng phụ đường tiêu hóa còn có thể gây mất nước, suy dinh dưỡng, sụt cân và giảm nồng độ thuốc trong huyết tương (nguy cơ kháng thuốc).

Trong phần lớn các ca, triệu chứng xảy ra lúc mới bắt đầu điều trị. Bệnh nhân cần được thông báo rằng các tác dụng phụ này thường sẽ hết sau 4-6 tuần điều trị. Nếu tác dụng phụ đường tiêu hóa xuất hiện sau một thời gian dài điều trị HAART, cần nghĩ đến các căn nguyên khác như viêm dạ dày hay ỉa chảy nhiễm khuẩn.

Buồn nôn và nôn

Nếu uống thuốc lúc đói gây buồn nôn và nôn, phần lớn các thuốc có thể uống khi ăn. Nếu một thuốc (ví dụ didanosine, indinavir, rifampin) bắt buộc phải uống lúc đói, có thể ăn một chút bánh quy mặn ít béo để giúp giảm bớt cảm giác buồn nôn. Gừng, bạc hà hoặc chè hoa cúc hoặc kẹo cũng có thể hỗ trợ, cũng có thể thử ăn nhiều bữa nhỏ. Cần lưu ý với các thức ăn béo và sản phẩm sữa. Nên tránh cà phê, thuốc lá, rượu, aspirin và các thức ăn cay.

Nếu cần điều trị triệu chứng, có thể dùng metoclopramide. Dimenhydrinate, cimetidine, ranitidine hay ondansetron cũng có tác dụng. Thuốc chống nôn không nên chỉ dùng khi bệnh nhân đã có biểu hiện triệu chứng mà nên uống thường kỳ, tốt nhất là 30-45 phút trước HAART. Nếu uống thường xuyên, cần lưu ý các tác dụng phụ như rối loạn vận động. Sau một vài tuần, có thể giảm liều từ từ thuốc chống nôn. Nếu buồn nôn kéo dài trên 2 tháng, cần thay đổi phác đồ, nếu không sẽ có vấn đề về tuân thủ điều trị.

Ỉa chảy

Đối với bệnh nhân ỉa chảy nhiều, cần ưu tiên điều trị mất nước và điện giải. Các căn nguyên khác gây ỉa chảy như nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc không dung nạp lactose cần được loại trừ. Cần tránh các thức ăn khó tiêu (đặc biệt các loại nhiều mỡ hay đường) và thay vào đó là các loại dễ tiêu (như khoai tây, gạo, mỳ). Cũng cần biết một số cách chữa tại nhà (xem bảng 1).

Nếu bệnh nhân mất nước và điện giải nhiều, có thể uống coke và bánh quy mặn, các nước uống cho thể thao, chè thảo dược hoặc các dung dịch điện giải (xem: Highleyman 2000, Sherman 2000). Dung dịch bù nước điện giải có thể được chế biến từ nước cam (5 quả), 800 ml nước đun sôi để nguội hoặc chè, một thìa cà phê muối iod và 2 thìa canh đường.

Các viên bột yến mạch có tác dụng tốt điều trị ỉa chảy do PI, đồng thời lại rẻ. Chúng được uống cùng với ART (liều 1500 mg mỗi ngày). Pancrelipase, một men tụy tổng hợp cũng có hiệu quả với ỉa chảy do PI.

Triệu chứng ỉa chảy do PI nhẹ bớt khi uống calci (Turner 2004) dưới dạng calci carbonate liều 500 mg ngày 2 lần. Tuy nhiên, do calci gắn với nhiều chất khác nên cần uống cách các thuốc điều trị HIV ít nhất 2 giờ.

Uống thêm glutamine (10-30 g/ngày) hoặc alanyl-glutamine (tới 44 g/ngày) cũng làm giảm ỉa chảy và tăng nồng độ ARV trong máu (Bushen 2004, Heiser 2004). Glutamine có thể mua được ở hàng thuốc hoặc đặt hàng qua mạng internet. Các probiotic như Saccharomyces boulardii và Lactobacillus acidophilus được dùng trong ỉa chảy nhiễm trùng và dự phòng ỉa chảy do kháng sinh. Chúng cũng có thể làm giảm bớt các triệu chứng của ỉa chảy do thuốc.

Các báo cáo ca bệnh cho thấy S.boulardiis là một căn nguyên gây nhiễm nấm xâm nhập có thể dẫn tới tử vong. Bệnh nhân đặt các catheter nội mạch và đang điều trị kháng sinh có nguy cơ cao nhất (xem Enanche-Angoulvant 2005).

Ngoài ra, psyllium cũng có thể hiệu quả. Không nên dùng thuốc này cùng với loperamide hay dẫn xuất opioid hay cùng lúc với thuốc HIV.

Then chốt của điều trị triệu chứng ỉa chảy là loperamide, thuốc có tác dụng ức chế nhu động ruột (bắt đầu bằng liều 2-4 mg, sau đó tăng 2 mg cho tới liều tối đa 16 mg/ngày). Nếu loperamide không tác dụng, thử dùng dẫn xuất opioid (opium tincture, bắt đầu 5 giọt, tối đa 15-20 giọt), lưu ý nguy cơ tắc ruột khi quá liều. Trong một số ca bệnh, cần phối hợp nhiều loại thuốc chống ỉa chảy.

Độc tính gan

Tăng men gan khá phổ biến ở bệnh nhân điều trị HAART, và độc tính gan nặng xảy ra ở tới 6% bệnh nhân (Becker 2004) nhưng suy gan hiếm gặp (Nunez 2005). Biểu hiện độc gan phụ thuộc từng nhóm thuốc và loại thuốc cũng như các rối loạn chức năng gan có sẵn.

Nevirapine, ritonavir và tipranavir đã được biết là gây độc gan mức độ nặng và suy gan. Một số ca tử vong do suy gan đã được liên kết với nevirapine (Bjornson 2006, De Maat 2003,  Law 2003). Các báo cáo ca bệnh suy gan do indinavir, atazanavir, efavirenz, nelfinavir và các dẫn chất nucleoside khác cũng đã được công bố (Carr 2001, Clark 2002). Các yếu tố nguy cơ gây độc gan nặng là tăng men transaminase từ trước điều trị, đồng nhiễm HBV và HCV, dùng các thuốc độc gan khác, điều trị PI, giảm tiểu cầu và suy thận (Servoss 2006, Sulkowski 2002). Bệnh nhân có bệnh gan từ trước cần được theo dõi chặt khi dùng các thuốc này (Sulkowski 2004).

Phản ứng độc gan xảy ra ở các thời điểm khác nhau đối với các nhóm thuốc khác nhau: NNRTI thường gây phản ứng quá mẫn trong 12 tuần đầu, nucleoside dẫn tới mỡ hóa gan có lẽ do độc tính ty thể và thường sau 6 tháng điều trị (Montessori 2003). PI có thể gây độc cho gan ở bất cứ giai đoạn nào của điều trị – các bệnh nhân viêm gan mạn tính có nguy cơ cao nhất. Một căn nguyên nữa là hội chứng phục hồi miễn dịch khi điều trị HAART, gây tăng hoạt động ly giải tế bào với các tế bào gan mang virus viêm gan. Trong các PI, độc gan gặp nhiều nhất ở bệnh nhân uống atazanavir/r, indinavir/r và tipranavir/r (Sulkowski 2004).

Nevirapine

Độc gan xảy ra nhiều hơn đối với nevirapine khi so sánh với các ARV khác. Các thể không có triệu chứng lâm sàng, thể có triệu chứng, thể suy gan cấp gây tử vong đều đã được mô tả (Bjornsson 2006). Các ca độc gan nặng và tử vong đã gặp trong khi điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, nhưng chưa gặp nếu chỉ uống 1 liều nevirapine (Jackson 2003).

Các dữ liệu cho thấy nguy cơ độc gan có triệu chứng ở phụ nữ cao hơn nam giới, và cũng cao ở phụ nữ có CD4 > 250 và nam giới có CD4 > 400. Kết quả này chủ yếu lấy từ phân tích hồi cứu các bộ dữ liệu của Boehringer Ingelheim mà phần lớn là các bệnh nhân chưa từng điều trị. Trong một nhóm thuần tập các thai phụ chưa từng điều trị ARV ở Mozambique, độc gan nặng do nevirapine cũng thường gặp hơn ở CD4 cao (Jamisse 2007).

Phần Chỉ định và Cách dùng trong  tờ hướng dẫn sử dụng của Viramine khuyến cáo không dùng nevirapine cho phụ nữ có CD4 trên 250 trừ khi lợi ích rõ ràng và áp đảo các nguy cơ

Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng ở những bệnh nhân virus đã được ức chế tốt nay chuyển  sang dùng nevirapine để giản lược phác đồ, nguy cơ độc gan và phát ban không hề tăng hơn và điều này không phụ thuộc giới tính hay CD4 (Mallolas 2006). Một nghiên cứu so sánh mở tiến hành trên 742 bệnh nhân điều trị nevirapine hoặc efavirenz đã không thấy có hiện tượng tăng độc gan ở bệnh nhân điều trị nevirapine nếu xét đến giới tính và CD4 (Manfredi 2006).

Một yếu tố nguy cơ là nhiễm HCV và nên tránh nevirapine nếu được (Tossonian 2006, de Lazzari 2006). Phụ nữ có BMI nhỏ hơn 18.5 kg/m² cũng có nguy cơ độc gan do nevirapine cao hơn (Sanne 2005).

Độc gan thường xảy ra sớm trong quá trình điều trị (trong vòng 18 tuần đầu điều trị). Nếu men gan tăng trên 5 lần ngưỡng trên của bình thường (ULN), cần dừng nevirapine ngay. Nếu men gan sau đó trở về bình thường và nếu bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng của viêm gan, phát ban, các triệu chứng toàn thân hoặc biểu hiện khác của suy chức năng phủ tạng, có thể cân nhắc tùy từng ca bệnh để dùng lại nevirapine. Tuy nhiên, khi dùng lại phải theo dõi hết sức chặt chẽ. Nếu các bất thường chức năng gan tái phát, phải ngừng vĩnh viễn nevirapine. Nếu bệnh nhân có biểu hiện viêm gan trên lâm sàng (chán ăn, buồn nôn, vàng da…), cần ngừng ngay nevirapine và không bao giờ dùng lại nữa.

Các thuốc ức chế protease (Protease inhibitors)

Atazanavir và indinavir ức chế men UDP-glucuronosyltransferase của gan, làm tăng nồng độ bilirubin ở 47% số bệnh nhân. Tăng bilirubin thường không kèm theo các triệu chứng và dấu hiệu của tổn thương tế bào gan, và trên lâm sàng giống với hội chứng Gilbert. Tăng bilirubin máu tương quan với nồng độ ATV cao trong huyết tương (Smith 2006). Các bệnh nhân đồng hợp tử UGT1A1*28 có nguy cơ tăng bilirubin máu do atazanavir hoặc indinavir rất cao. Tìm gen UGT1A1*28 trước điều trị giúp phát hiện những người có nguy cơ, nhưng rất tốn kém (Rotger 2005, Rodriguez-Novoa 2007)..

Nồng độ bilirubin sẽ về bình thường sau khi ngừng thuốc. Nếu bilirubin chỉ tăng nhẹ (< 3 lần ngưỡng trên của bình thường ULN) và men gan bình thường, không nhất thiết phải thay đổi phác đồ. Nếu bilirubin liên tục tăng cao, cần ngừng thuốc: không ai biết được hậu quả lâu dài của tăng bilirubin (Sulkowski 2004).

Tipranavir có liên quan tới viêm gan lâm sàng và bệnh gan mất bù, kể cả tử vong. Trong một nghiên cứu pha III với 1458 bệnh nhân, tăng men gan độ 2-4 hay gặp hơn ở bệnh nhân điều trị tipranavir so với bệnh nhân điều trị các PI khác (có tăng cường ritonavir) (17,5 % so với 9,9 % sau 24 tuần, 24,4 % so với 12,8 % sau 48 tuần). Bệnh nhân nhiễm HBV hoặc HCV mạn tính hoặc có men gan ban đầu cao đều có nguy cơ tăng men gan hơn nữa hoặc bệnh gan mất bù cao gấp 2.5 lần (Aptivus® Prescribing Information 2006).

Do tipranavir được chuyển hóa qua gan, nồng độ thuốc sẽ tăng lên ở bệnh nhân suy gan. Thuốc bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan mức độ Child-Pugh B hoặc C. Xét nghiệm chức năng gan và theo dõi về lâm sàng là bắt buộc trước và trong khi điều trị thuốc.

Ngoài các xét nghiệm về viêm gan virus (huyết thanh hoặc nếu cần thì sinh học phân tử), trước khi điều trị HAART cần siêu âm gan để đánh giá các bất thường cấu trúc, ví dụ viêm gan mỡ hóa do rượu hay xơ gan. Cần xét nghiệm chức năng gan 2 tuần một lần trong thời  gian đầu khi mới điều trị nevirapine và PI, đôi khi phải thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có bệnh gan từ trước. Với đa số các thuốc, xét nghiệm hàng tháng nói chung là đủ. Nếu men gan tăng vừa (< 3.5 lần mức bình thường cao nhất) và không có triệu chứng lâm sàng, có thể tiếp tục điều trị và theo dõi kỹ. Nếu men gan tăng trên 3.5 lần, cần làm thêm các xét nghiệm khác, bao gồm cả siêu âm gan. Nếu đồng nhiễm HBV hay HCV, cần xem xét điều trị các virus đó. Nếu bệnh nhân có bệnh gan từ trước, có thể phải định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương. Không nhất thiết phải ngừng thuốc (ngoại trừ nevirapine).

Nếu men gan tăng muộn (sau 6 tháng điều trị), cần xem lại các xét nghiệm viêm gan virus, CMV, EBV cũng như siêu âm bụng. Toan lactic, phản ứng quá mẫn abacavir và các thuốc  gây độc cho gan cũng cần được xem xét. Ngoài ra, cần làm khí máu (pH, kiềm dư và bicarbonate, lactate) và hỏi kỹ bệnh sử. Sinh thiết gan phát hiện các thoái hóa mỡ dạng túi lớn và vi hạt và các thay đổi của ty thể do NRTI là bằng chứng để xác định bệnh gan do dẫn chất nucleoside và phân biệt với các tổn thương gan khác.

Nếu bệnh nhân nhiễm HCV, cần điều trị viêm gan C trước khi điều trị HAART nếu có thể để giảm nguy cơ gây độc nặng cho gan (xem chương “Viêm gan C”). Nếu bệnh nhân nhiễm HBV, phác đồ HAART cần có lamivudine và/hoặc tenofovir. Bệnh nhân có bệnh gan từ  trước cần được theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương, đặc biệt khi uống PI. Có thể chỉnh

liều theo nồng độ thuốc huyết tương để tránh ngừng thuốc quá sớm. Tuy nhiên, không có mối liên quan nào giữa tổn thương gan và nồng độ nevirapine trong huyết tương.

Cuối cùng, không được bỏ qua các tương tác thuốc và độc tính gan do các loại thuốc khác (ví dụ thuốc ức chế men chuyển hoặc chống trầm cảm).

Các vấn đề về thận

Tenofovir

Tenofovir được cấp phép lưu hành từ 2001 và giống như hai thuốc gây độc thận khác là adefovir và cidofovir, nó là một dẫn chất nucleotide. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy độc tính thận phụ thuộc vào liều lượng. Độc tính thận nặng là hiếm, nhưng một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có rối loạn chức năng thận (Crane 2007,  Sax 2007). Trong một nghiên cứu, tăng creatinin máu xảy ra ở 2,2% bệnh nhân (Nelson 2007). Suy thận cấp, bệnh ống thận gần với hội chứng Fanconi, đái tháo nhạt nguồn gốc thận và bệnh lý xương do giảm phosphate (hiếm) cũng đã được báo cáo (Rollot 2003, Saumoy 2004, ). Các tổn thương ống lượn gần biểu hiện dưới dạng toan hóa ống lượn gần, có đường niệu mặc dù đường huyết bình thường, giảm phosphate, giảm uric máu, giảm kali máu, aminoacid trong nước tiểu và protein niệu. Độc tính thận xảy ra sau vài tháng, ít khi xảy ra sớm khi mới điều trị (Hansen 2004, Izzedine 2004, Rifkin 2004). Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiếp xúc với nồng độ tenofovir cao, suy thận từ trước, cân nặng thấp, tuổi cao, uống cùng các thuốc độc thận, amprenavir và didanosine. Ngoài ra, điều trị nhiều các thuốc ức chế men sao chéo ngược nhóm nucleoside có thể là một yếu tố nguy cơ (Saumoy 2004). Tuy nhiên, thậm chí ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào, vẫn có thể xảy ra độc tính thận (Barrios 2004).

Các báo cáo ca bệnh cho thấy điều trị tenofovir với lopinavir/r, atazanavir và ritonavir có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng thận do protease có thể tương tác với sự vận chuyển các anion hữu cơ qua thận, dẫn tới tích lũy tenofovir trong các tế bào của ống lượn gần (Izzedine 2004, Rollot 2003, Zimmermann 2006). Tuy nhiên, đã có 3 nghiên cứu không thấy tăng rối loạn chức năng thận do tenofovir ở những bệnh nhân điều trị lopinavir/r, atazanavir hay ritonavir (Gallant 2005, Antoniou 2005, Crane 2007).

Trong trường hợp suy thận, đặc biệt ở những bệnh nhân nhẹ cân, nên tránh tenofovir nếu có thể, hoặc cần cần chỉnh khoảng cách liều thuốc. Nhà sản xuất khuyến cáo uống tenofovir mỗi 48 giờ ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin từ 30-49 mililit/phút và 2 lần mỗi tuần nếu độ thanh thải từ 10-20 mililit/phút. Trong những ca đó có thể khuyến cáo đo nồng độ thuốc trong máu.

Nồng độ creatinine bình thường có thể gây lạc hướng đặc biệt ở bệnh nhân nhẹ cân, chứng tỏ cần đo độ thanh thải creatinine trước khi điều trị tenofovir. Urine-beta2 microglobuline có thể là một dấu ấn nhạy hơn để xác định tổn thương ống thận do tenofovir (Gatanaga 2006). Các xét nghiệm chức năng thận như creatinine, ure, độ thanh thải creatinine, protein niệu, đường niệu, phosphate máu và nước tiểu là các xét nghiệm cần được làm mỗi 2 tuần.

Tenofovir không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân có suy thận từ trước. Cũng nên tránh dùng cùng với các thuốc độc thận như aminoglycosides, amphotericin B, foscarnet, ganciclovir, pentamidine, vancomycin, cidofovir hay interleukin-2. Thường các bất thường sẽ khỏi dần sau khi ngừng thuốc (Izzedine 2004, Rifkin 2004, Roling 2006).

Tăng creatine kinase (CK, CK-MB) là thường gặp khi điều trị tenofovir (Shere-Wolfe 2002). Phân tích nồng độ tổng và hoạt tính của isoenzyme CK-MB cho thấy bằng chứng của Macro CK-2 (Schmid 2006). Do đó tăng CK không phải là chỉ điểm của bệnh tim thiếu máu mà chỉ điểm sự xuất hiện của Macro CK-2 khi điều trị tenofovir. Tăng CK thường mất đi sau khi ngừng thuốc.

Indinavir

Các vấn đề về thận hay xảy ra khi điều trị indinavir và do các tinh thể indinavir gây ra, các tinh thể này có thể tìm thấy được trong nước tiểu của tới 20% bệnh nhân. Khoảng 10% bệnh nhân có sỏi thận không phát hiện được trên X quang và gây cơn đau quặn thận. Sỏi thận chủ yếu xảy ra do nồng độ indinavir cao trong khi chỉ số khối cơ thể lại thấp, do các tương tác thuốc và do sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương ở mỗi bệnh nhân. Trong một nghiên cứu, uống indinavir/ritonavir 800/100 mg cùng với bữa ăn nhẹ làm giảm nồng độ đỉnh gây độc thận của indinavir, có lẽ là do thức ăn làm chậm sự hấp thu indinavir (Aarnoutse 2003). Trong trường hợp nghi ngờ nồng độ indinavir cao, có thể đo nồng độ thuốc vì mục đích trị liệu để chỉnh liều (Collin 2007). Không nhất thiết phải ngừng thuốc nếu chỉ có một cơn đau quặn thận. Trên 20% số bệnh nhân có bạch cầu niệu dai dẳng không triệu chứng cùng với suy giảm dần chức năng thận mà không có biểu hiện gì về thận tiết niệu (Dielemann 2003). Tuy nhiên, suy thận rất hiếm xảy ra (xem thêm chương HIV và bệnh thận).

Atazanavir

Tương tự như indinavir với 19% thuốc được thải nguyên vẹn ra nước tiểu, 7% atazanavir cũng xuất hiện trong nước tiểu khi thử nghiệm ở người khỏe mạnh. Tuy vậy, ngược với indinavir, sỏi thận rất hiếm xảy ra với atazanavir. Chỉ có 3 báo cáo ca bệnh được công bố (Chang 2006, Pacanowski 2006, Anderson 2007), và Hệ thống báo cáo tác dụng phụ của US FDA đã xác định 30 ca sỏi thận có triệu chứng (Chan-Tack 2007).

Các tác dụng phụ thần kinh

Bệnh lý thần kinh ngoại vi

Bệnh lý thần kinh ngoại vi chủ yếu do các NRTI là zalcitabine, didanosine và stavudine gây nên. Bệnh thường biểu hiện bằng liệt cảm giác-vận động ở ngọn chi phân bố đều. Bệnh nhân thường than phiền về dị cảm và đau ở bàn tay và bàn chân, và nếu điều trị zalcitabine thì còn biểu hiện dị cảm quanh miệng. Các triệu chứng thường xuất hiện từ từ sau vài tháng điều trị. Bản thân HIV cũng có thể gây bệnh lý thần kinh ngoại vi, nhưng dạng bệnh lý do thuốc trở nên rõ ràng sớm hơn và xuất hiện sau thời gian ngắn hơn. Bệnh nhân cần được thông báo rằng họ phải đến khám ngay nếu có biểu hiện điển hình của bệnh. Các yếu tố nguy cơ khác như thiếu vitamine B12, nghiện rượu, đái tháo đường, suy dinh dưỡng hoặc điều trị các thuốc gây độc thần kinh khác như INH cũng cần được chú ý tới. Các triệu chứng thường giảm dần trong hai tháng đầu sau khi ngừng thuốc, nhưng có thể nặng lên thoáng qua lúc đầu và  thường là không phục hồi hoàn toàn. Do điều trị phức tạp và không có liệu pháp đặc trị, cần nhận biết sớm bệnh lý thần kinh ngoại vi để thay đổi phác đồ kịp thời. Căn nguyên gây bệnh phải được loại bỏ.

Một biện pháp dễ thực hiện để phát hiện bệnh lý thần kinh ngoại vi là thử nghiệm rung bằng một âm thoa. Âm thoa 64 Hz (Rydel-Seiffer) được đặt lên nền xương (ví dụ đốt ngón chân cái, mắt cá trong hoặc mắt cá ngoài) cả hai bên. Bệnh nhân cần thông báo cảm nhận rung từ lúc bắt đầu đến lúc kết thúc. Khi cường độ rung giảm dần, hai tam giác tiến lại gần nhau.

Cường độ rung khi bệnh nhân không còn cảm nhận được sẽ được ghi lại (con số gần điểm giao cắt nhất). Từ đó có thể định lượng và so sánh với các thử nghiệm khác. Qua thử nghiệm đơn giản này, có thể nhận biết sớm và dễ dàng dấu hiệu của bệnh lý thần kinh ngoại vi.

Ngoài việc điều trị triệu chứng bằng metamizole, acetaminophen (paracetamol), carbamazepine, amitriptyline, gabapentine và opioids, các phương pháp như châm cứu hay kích thích thần kinh qua da cũng có những thành công khác nhau. Uống thêm vitamin B cũng giúp bệnh lý thần kinh ngoại vi được cải thiện nhanh hơn. Nên tránh đi giày chật hoặc đứng lâu, đi lại nhiều; tắm nước lạnh có thể làm giảm đau trước khi đi ngủ.

Các rối loạn thần kinh trung ương

Ở 40% số bệnh nhân, điều trị efvirenz dẫn tới các tác dụng phụ của thần kinh trung ương như ngủ gà, mất ngủ, ác mộng; thậm chí thay đổi khí chất, trầm cảm, mất nhân cách, hoang tưởng kiểu phân liệt, lú lẫn và có ý tưởng tự sát. Efavirenz làm thay đổi thời gian của một số giai đoạn quan trọng của giấc ngủ, do đó bệnh nhân thường kêu là luôn nhớ lại các giấc mơ và lờ đờ vào buổi sáng (Moyle 2006).

Các tác dụng phụ này gặp chủ yếu trong những ngày đầu và tuần đầu điều trị. Chỉ 3% bệnh nhân cần ngừng thuốc. Có mối tương quan giữa nồng độ efavirenz cao trong máu và sự xuất hiện các triệu chứng thần kinh (Marzolini 2001).

Mặt khác, nồng độ efavirenz cao trong huyết tương có thể là do tương tác thuốc, do đó, cần khai thác bệnh sử dùng thuốc kỹ càng; ngoài ra, mức độ dung nạp thuốc của bệnh nhân cũng đóng vai trò quan trọng. Bệnh nhân cần được giải thích kỹ về các triệu chứng đó và trấn an họ rằng các triệu chứng thường sẽ mất đi sau một thời gian ngắn. Khả năng lái xe và vận hành máy có thể bị ảnh hưởng trong những tuần đầu tiên. Nếu bệnh nhân có biểu hiện lơ mơ và ngủ gà, cần tránh các hoạt động đó. Không nên bắt đầu điều trị efavirenz trước khi đi thi hoặc tham gia các sự kiện quan trọng khác.

Nếu các tác dụng phụ thần kinh trung ương tồn tại hơn 2-4 tuần, có thể dùng viên 200 mg để bệnh nhân chia 400 mg uống buổi tối và 200 mg uống buổi sáng. Chúng tôi đã thấy tác dụng phụ thần kinh trung ương giảm đi ở 50% số bệnh nhân. Không nên giảm liều từ 600 mg xuống 400 mg do nguy cơ thất bại và khả năng kháng thuốc cao.

Đo nồng độ thuốc từ tuần thứ hai là hợp lý nếu cần xác định quá liều, nhưng sau đó cách giải quyết cũng chỉ là tách liều 600 mg thành từng liều nhỏ (không nên giảm xuống liều 400 mg). Uống liều 400mg/200mg có thể làm giảm Cmax và khiến các tác dụng phụ nhẹ hơn.

Lorazepam có thể làm giảm các tác dụng phụ thần kinh trung ương, và haloperidol có thể dùng trong các cơn hoảng loạn và ác mộng, nhưng chỉ nên áp dụng cho các ca nặng bởi chúng cũng có tác dụng phụ và gây nghiện (lorazepam).

Efavirenz được chuyển hóa qua cytochrome P4502B6 (CYP2B6). Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy các biến thể ở allel CYP2B6, vốn phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi so với người da trắng, khiến nồng độ efavirenz trong huyết tương cao hơn khi điều trị HIV (Haas 2004). Các tác dụng phụ thần kinh trung ương rất hiếm gặp ở các NNRTI khác. Nếu tác dụng phụ vẫn tồn tại trên 6 tuần sau khi tách liều, cần thay efavirenz bằng thuốc khác, ví dụ nevirapine.

Lamivudine/abacavir

Trầm cảm, mất ngủ và thậm chí là loạn thần rất hiếm xảy ra hay tồi hơn khi điều trị lemivudine hoặc abacavir. Nếu bệnh nhân than phiền về các tác dụng phụ thần kinh trung ương, có thể coi lamivudine hay abacavir là một nguyên nhân (Foster 2004).

Các thay đổi huyết học

Bản thân HIV có thể gây giảm toàn bộ các dòng tế bào. CD4 rất thấp vì thế có thể là do giảm bạch cầu quá mức. Trong trường hợp này tỷ lệ %CD4 và tỷ lệ CD4/CD8 có thể vẫn gần mức bình thường.

Một số thuốc ARV (đặc biệt là zidovudine) có khả năng ức chế tủy xương, đặc biệt là hồng cầu, từ đó dẫn tới thiếu máu (de Jesus 2004). Các bệnh nhân hay bị thiếu máu nhất là các bệnh nhân HIV giai đoạn nặng và có biểu hiện ức chế tủy xương từ trước, bệnh nhân đang trong chu kỳ hóa trị liệu hoặc bệnh nhân đang dùng các thuốc độc cho tủy xương như cotrimoxazole, pyrimethamine, amphotericin B, ribavirin, và interferon, hoặc dùng cùng các ARV khác.

5-10% số bệnh nhân điều trị zidovudine bị thiếu máu – thường trong 3 tháng đầu điều trị nhưng cũng có thể sau hàng năm (Carr 2001). Cần ngừng zidovudine trong các ca nặng, và đôi khi phải truyền máu. MCV luôn tăng, kể cả ở những bệnh nhân điều trị zidovudine mà không thiếu máu, và đây là một bằng chứng về tuân thủ tốt. Đôi khi ở các bệnh nhân thiếu máu cần phải thay Combivir™ bằng các thuốc riêng biệt Retrovir™ và Epivir™ với liều zidovudine thấp hơn Retrovir™ (250 mg). Ở bệnh nhân HIV giai đoạn nặng và kháng thuốc nhiều, không có lựa chọn nào khác để thay đổi sang thuốc ít độc tủy xương hơn, có thể tính đến khả năng dùng erythropoietin nhưng nên tránh dùng thuốc này lâu dài vì giá thành rất đắt (Henry 2004).

Bởi có giảm bạch cầu do thuốc, có thể xảy ra trường hợp cho dù virus được ức chế, số lượng T CD4 vẫn thấp cho dù ban đầu có tăng. Trong trường hợp này nên chuyển sang thuốc ít gây độc tủy xương hơn như stavudine, lamivudine, hầu hết các PI và toàn bộ NNRTI. Nên tránh zidovudine. Giảm bạch cầu có thể xảy ra khi điều trị indinavir, abacavir hoặc tenofovir.

Ở những bệnh nhân đang điều trị tenofovir và didanosine, người ta thấy số lượng CD4 giảm dần (xem chương về phác đồ ARV).

Tăng các đợt chảy máu

Bệnh nhân HIV bị bệnh ưa chảy máu A hay B có thể tăng số lần chảy máu tự nhiên vào mô mềm và khớp sau vài tuần điều trị PI. Hiếm khi có chảy máu tiêu hóa và nội sọ. Căn nguyên chưa rõ (Tổng quan: Wilde 2000).

Trong quá trình thực hiện các thử nghiệm lâm sàng với tipranavir/r, nhà sản xuất đã nhận được 14 báo cáo về xuất huyết nội sọ, trong đó có 8 ca tử vong, ở 13/6840 bệnh nhân nhiễm HIV-1. Cho tới nay không có thêm các báo cáo nào khác về xuất huyết nội sọ từ khi tipranavir được đưa ra thị trường.

Thời gian trung bình đến lúc xảy ra xuất huyết là 525 ngày khi điều trị tipranavir/r. Rất nhiều bệnh nhân còn có các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết nội sọ khác như tổn thương thần kinh trung ương, chấn thương đầu, phẫu thuật thần kinh mới đây, bệnh lý đông máu, tăng huyết áp hoặc nghiện rượu hoặc đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc gây giảm tiểu cầu.

Trong một thí nghiệm in vitro, tipranavir có khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu. Không thấy các bất thường về chỉ số huyết học hoặc đông máu. Do đó, việc theo dõi thường xuyên các  chỉ số đông máu là không cần thiết. Nên tránh dùng tipranavir/r ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nói trên. Điều này áp dụng cho các bệnh nhân điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc chống đông. Bệnh nhân phải được thông báo về các nguy cơ gây xuất huyết nội sọ  (Important Safety Information, Boehringer Ingelheim 2006).

Các phản ứng dị ứng

Phản ứng dị ứng khá phổ biến khi điều trị HIV. Chúng xảy ra ở mọi NNRTI, cũng như các dẫn chất nucleoside, abacavir (xem dưới) và các PI như amprenavir và atazanavir, tipranavir, darunavir. Do amprenavir, tipranavir và darunavir là sulfonamide, cần thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng sulfonamide. Khi không có nhiều lựa chọn, có thể giải mẫn cảm amprenavir ở những bệnh nhân có tiền sử phát ban dát sẩn do amprenavir (Kohli- Pamnani 2005). Ban dát hay dát sẩn do atazanavir được báo cáo ở 6% số bệnh nhân và thường nhẹ, do đó không cần ngừng thuốc (Ouagari 2006).

Các NNRTI

Nevirapine và delavirdine có thể gây phát ban nhẹ ở 15-20% bệnh nhân, 5-10% số này ngừng điều trị. Ban ít gặp hơn với efavirenz, và chỉ 2% số bệnh nhân phải ngừng thuốc (Carr 2001).

Dị ứng NNRTI là phản ứng toàn thân phục hồi được và biểu hiện điển hình là phát ban dát sẩn màu hồng, ngứa và tập tụ thành đám, phân bố chủ yếu ở tay và thân người. Có thể sốt trước khi phát ban. Các triệu chứng khác có thể là đau cơ (đôi khi đau nhiều), mệt lả và loét niêm mạc. Dị ứng thường xuất hiện ở tuần thứ 2 hoặc thứ 3. Phụ nữ hay bị dị ứng hơn và  biểu hiện cũng nặng hơn (Bersoff-Matcha 2001). Nếu triệu chứng xảy ra sau 8 tuần, cần nghĩ đến căn nguyên là các thuốc khác. Các phản ứng nặng như hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell) hoặc viêm gan không vàng da đều hiếm (Rotunda 2003).

Cần ngừng điều trị ngay nếu có loét niêm mạc, phỏng nước, bong da, rối loạn chức năng gan (men transaminase tăng > 5 lần ngưỡng trên của bình thường) hoặc sốt > 39°C.

Nếu bệnh nhân có ban nghi ngờ do nevirapine, cần lưu ý khả năng độc gan và suy gan và phải làm xét nghiệm chức năng gan. Nếu bệnh nhân có ban và AST hay ALT tăng cần phải ngừng vĩnh viễn nevirapine.

Khoảng 50% các ca dị ứng NNRTI sẽ thoái triển mà không cần ngừng điều trị. Thuốc kháng histamine có thể giúp ích. Điều trị dự phòng bằng corticoid hay kháng histamine không đem lại hiệu quả đối với dị ứng nevirapine; trên thực tế, số phát ban còn nhiều hơn trong một số nghiên cứu (Knobel 2001, Montaner 2003, The Grupo Estudio 2004). Sau khi bị dị ứng nặng, cần dừng vĩnh viễn các thuốc gây phản ứng.

Quá mẫn abacavir

Abacavir gây phản ứng quá mẫn (HSR) có thể nguy hiểm đến tính mạng nếu không phát hiện kịp thời. Phản ứng này xảy ra ở 4-8% số bệnh nhân (tổng quan: Hewitt 2002, Clay 2002). Tỷ lệ cao hơn ở các bệnh nhân dùng thuốc ngày 1 lần, bệnh nhân chưa bao giờ uống ART, bệnh nhân dị ứng nevirapine và bệnh nhân nhiễm HIV cấp. HSR xảy ra sau khoảng 8 ngày và trên 90% là trong vòng 6 tuần đầu.

Quá mẫn abacavir có mối tương quan rất mạnh với kháng nguyên bạch cầu người allel HLA- B*-5701, có lẽ thông qua các tế bào CD8 hạn chế HLA-B*-5701 (Phillips 2005). Loại các bệnh nhân có HLA-B*-5701 khỏi danh sách điều trị abacavir sẽ giúp tránh được rất nhiều các ca HSR (Rauch 2006, Zucman 2007, Mallal 2007). Có thể tiến hành định loại HLA hoặc đếm dòng tế bào (flow cytometry) để phát hiện HLA-B57 (Martin 2006) sẽ là một hướng hợp lý và có hiệu quả trong tương lai. Một cách tiếp cận khác đơn giản hơn và rẻ hơn là sàng lọc      men sao chép ngược của HIV tìm dấu ấn của đột biến trốn thoát lympho T gây độc có liên quan tới B*-5701 nằm trên codon 245 của RT thông qua xét nghiệm kháng thuốc thông thường (Chui 2007).

Ban do quá mẫn abacavir thường tách biệt nhau, khác với ban do nevirapine và efavirenz; ở 30% số bệnh nhân có thể không có ban. Khoảng 80% bệnh nhân có sốt. Ngoài biểu hiện mệt mỏi (ngày càng nặng hơn!), các triệu chứng khác bao gồm các biểu hiện đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, ỉa chảy và đau bụng. Các triệu chứng hô hấp như khó thở, ho và đau họng rất hiếm gặp. Các thay đổi về công thức máu, tăng transaminase gan, phosphatase kiềm, creatinine và LDH đều có thể gặp trong HSR. Bạch cầu ái toan thường không tăng. Một ca hội chứng Stevens-Johnson đã được thông báo (Bossi 2002).

Bắt đầu điều trị cả abacavir và NNRTI cùng lúc là không được khuyến cáo do sẽ khó phân biệt được phản ứng dị ứng do NNRTI với HSR. Nếu abacavir là một thành phần của phác đồ khởi đầu và bệnh nhân có các triệu chứng kiểu cúm, cũng khó phân biệt giữa hội chứng phục hồi miễn dịch (IRIS) và HSR; do đó điều trị HIV cần được theo dõi bởi một bác sỹ chuyên khoa về HIV. HSR được chẩn đoán trên lâm sàng nhưng phân biệt với một nhiễm trùng đồng thời khác thường rất khó. Các tiêu chuẩn gợi ý tới HSR là các triệu chứng xuất hiện trong vòng 6 tuần đầu, càng nặng khi tiếp tục uống thuốc và có các biểu hiện tác dụng phụ đường tiêu hóa. Nếu abacavir được ngừng đúng lúc, HSR sẽ thoái lui hoàn toàn trong vài ngày. HSR có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán. Sau khi ngừng abacavir, cần điều trị hỗ trợ bằng truyền dịch và có thể cả corticoid.

Nếu biểu hiện HSR không rõ và vẫn tiếp tục uống abacavir, bệnh nhân cần được khám hoặc liên lạc qua điện thoại hàng ngày để đảm bảo xử lý kịp thời khi biểu hiện lâm sàng tồi đi. Khi đã chẩn đoán HSR, không được dùng lại abacavir do có thể gây tử vong. Nếu HSR không rõ ràng, có thể thử dùng lại abacavir trong điều kiện bệnh nhân nội trú. Khi đã ngừng điều trị, cần lưu ý rằng HSR có thể xuất hiện ngay lần đầu tiên khi dùng lại, cho dù trước đó chưa bao giờ bị HSR hoặc sau khi chuyển từ ngày 2 lần sang ngày 1 lần (Gervasoni 2007).

Khi điều trị abacavir cần tư vấn cẩn thận kỹ càng (và ghi lại cho bệnh nhân) về khả năng xuất hiện và các triệu chứng của HSR. Bệnh nhân cần biết liên hệ với ai khi nghi ngờ HSR, kể cả buổi đêm và cuối tuần. Tuy nhiên cũng không nên dọa bệnh nhân khiến họ phải tự ngừng thuốc quá sớm.

Toan lactic

Khi so sánh với tăng acid lactic máu không triệu chứng, vốn xảy ra ở 15-35% số bệnh nhân điều trị NRTI (Carr 2001, Hocqueloux 2003), toan lactic hiếm gặp hơn nhưng là một biến chứng đe dọa tính mạng. NRTI gây độc tính ty thể bằng cách ức chế DNA polymerase của ty thể (xem thêm chương về Độc tính ty thể).

Toan lactic xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân điều trị stavudine và didanosine, ít gặp hơn đối với zidovudine, abacavir và lamivudine. Yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, nữ giới, mang thai và điều trị cùng với ribavirin hay hydroxyurea, giảm độ thanh thải creatinine và mức T CD4 tối thiểu thấp (Bonnet 2003, Butt 2003, Wohl 2006). Nếu cần phải điều trị ribavirin, cần phải thay didanosine.

Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu (mệt mỏi, buồn nôn và nôn, đau bụng, sút cân và khó thở) và có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ. Xét nghiệm máu thấy tăng lactate máu kèm theo hoặc không kèm theo toan chuyển hóa (cần lấy máu không garo và cho vào ống có fluoride oxalate để lạnh, vận chuyển trong đá lạnh và đo lactate trong vòng 4 giờ). CPK, LDH, lipase, amylase, men gan và khoảng trống ion có thể tăng, bicarbonate giảm. Mỡ hóa gan có thể thấy trên siêu âm hoặc CT.

Các ca toan lactic nặng có thể xảy ra mà không có các tiền triệu của tăng acid lactic máu. Do đó không cần phải theo dõi thường kỳ nồng độ lactate, tăng lactate không có giá trị dự báo và có thể dẫn tới thay đổi phác đồ không cần thiết (Brinkman 2000, Tan 2006, Vrouenraets 2002). Ngược lại, khi bệnh nhân đã có triệu chứng mệt, sút cân đột ngột, khó chịu ở bụng, buồn nôn, nôn hay khó thở, đặc biệt bệnh nhân có thai đang điều trị NRTI và các bệnh nhân được tái sử dụng NRTI sau một đợt toan lactic, cần phải đo nồng độ lactate ngay (Carr 2003).

Khi nồng độ lactate trong khoảng 3-5 mmol/l, có thể theo dõi cẩn thận (xem Brinkman 2001). Nếu làm được xét nghiệm kháng thuốc, có thể xem xét thay đổi phác đồ NRTI, ví dụ chuyển từ stavudine/didanosine sang abacavir, zidovudine hay tenofovir. Nếu lactate cao trên 5 mmol/l, cần ngừng ngay NRTI và điều trị hỗ trợ, ví dụ điều chỉnh toan máu. Xem chương  Độc tính ty thể để biết cách điều trị toan lactic. Tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân có lactate  trên 10 mmol/l là khoảng 80% (Falco 2002).

Hoại tử vô mạch

Tỷ lệ mắc hoại tử vô mạch không triệu chứng là 0.4% trong số bệnh nhân HIV, cao hơn so với quần thể dân cư chung (Lawson-Ayayin 2005). Chưa thể khẳng định mối liên quan tới PI (Miller 2002, Loiseau-Peres 2002). Yếu tố nguy cơ gây hoại tử vô mạch là nghiện rượu, tăng lipid máu, điều trị steroid, tăng đông máu, bệnh hemoglobin, chấn thương, nghiện thuốc lá và viêm tụy mạn tính. Tải lượng virus và các chỉ số miễn dịch không liên quan tới nguy cơ hoại tử vô mạch (Miller 2002, Mondy 2003, Lawson-Ayayin 2005).

Vị trí hay gặp nhất của hoại tử là chỏm xương đùi, và ít hơn là chỏm xương cánh tay. Đầu tiên bệnh nhân kêu đau khi vác nặng, sau đó triệu chứng ngày càng nặng sau nhiều ngày, nhiều tuần. Các giai đoạn đầu có thể không triệu chứng, nhưng sau đó là triệu chứng đau xương và giảm vận động. Hoại tử chỏm xương đùi gây đau vùng bẹn, có thể lan xuống gối.

Mọi bệnh nhân điều trị HAART, đặc biệt là bệnh nhân có các nguy cơ khác (steroid!) cần được theo dõi kỹ nếu có biểu hiện đau vùng bẹn. Kể cả ở những bệnh nhân chỉ đau nhẹ ở xương và khớp, nên chụp MRI sớm do xét nghiệm này nhạy hơn X quang thường. Chẩn đoán và điều trị sớm có thể giảm đau, cải thiện vận động và phẫu thuật.

Nếu đã chẩn đoán xác định, bệnh nhân nên được gửi tới một bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình càng sớm càng tốt. Các chiến lược khác cũng có thể áp dụng để giảm hủy xương khớp và giảm đau, tùy thuộc giai đoạn bệnh, vị trí và mức độ nặng. Ở giai đoạn sớm, tránh vác nặng và sử dụng vật đỡ (nạng) là đủ. Giảm ép bằng phẫu thuật là một lựa chọn khác: khoan một vài lỗ ở cổ hoặc chỏm xương đùi, khiến các mạch máu mới được tạo ra và giảm áp lực trong xương. Trong giai đoạn muộn, khả năng thành công giảm đi khi kích thước vùng hoại tử tăng. Biện pháp mở xương (osteotomy) có nhược điểm là làm giảm vận động của bệnh nhân trong thời gian dài. Trong các trường hợp nặng, thường cần phải thay khớp toàn bộ (total endoprosthesis (TEP)).

Cần xác định và loại bỏ các yếu tố nguy cơ. Nếu được, ngừng steroid. Chưa có đủ dữ liệu để xác định liệu chuyển sang phác đồ không PI có giúp cải thiện bệnh hay không (Mondy 2003). Nên tập luyện, và các thuốc chống viêm không steroid như ibuprofen là lựa chọn để điều trị giảm đau.

Loãng xương/xốp xương

Bệnh nhân HIV có mật độ xương thấp hơn người không nhiễm (Loiseau-Peres 2002). Mật độ xương được đo bằng độ hấp thụ tia X (ví dụ DEXA). Kết quả được ghi dưới dạng số độ lệch chuẩn (T-score) tính từ giá trị trung bình của người trẻ khỏe mạnh. Giá trị giữa -1 và -2,5 SD được coi là xốp xương (osteopenia), giá trị trên -2,5 SD được coi là loãng xương (osteoporosis).

Ngoài nhiễm HIV, các yếu tố khác như suy dinh dưỡng, giảm mô mỡ, điều trị steroid, suy sinh dục, ít vận động và điều trị PI, NNRTI được coi là có vai trò bệnh sinh trong bệnh lý này. Loãng xương và xốp xương thường không triệu chứng. Loãng xương thường xảy ra ở đốt sống, cẳng tay và háng.

Các xét nghiệm sau cần được tiến hành ở mọi bệnh nhân AIDS: chụp X quang cộng sống thắt lưng thẳng và nghiêng, đo mật độ xương (DEXA) của cột sống thắt lưng và khớp háng; và các xét nghiệm máu như calci máu, phosphate và phosphatase kiềm. Xốp xương cần được điều trị bằng vitamin D 1000 IE mỗi ngày và chế độ ăn giàu calci hoặc viên calci 1200 mg/ngày. Bệnh nhân cần được khuyên vận động và bỏ rượu, thuốc lá. Trong trường hợp  loãng xương, cần thêm bisphosphonates (ví dụ alendronat 70 mg tuần 1 lần). Viên thuốc cần uống lúc đói trước bữa ăn sáng 30 phút, và phải giữ tư thế đứng thẳng ít nhất 30 phút. Không được uống calci vào ngày dùng thuốc này. ARV không nên dùng cùng calci. Do testosterone

ức chế hủy cốt bào, cần điều trị suy sinh dục. Tránh uống rượu và hút thuốc, và tập thể dục thường xuyên là một phần quan trọng của liệu trình điều trị.

Một số tác dụng phụ đặc biệt

Enfuvirtide (T-20)

Tác dụng phụ đặc trưng của enfuvirtide là phản ứng tại chỗ tiêm (ISR) với sẩn cục màu hồng, ngứa, bầm máu, đau và khó chịu. Gần như mọi bệnh nhân đều bị, tuy nhiên đa số là nhẹ. Do đó ISR rất hiếm khi cản trở điều trị, và chỉ 3-7% số bệnh nhân phải ngừng điều trị  (Lazzarin 2003). Bác sỹ và bệnh nhân cần quen dần với kỹ thuật tiêm và cách xử trí ISR. Kỹ thuật tiêm tốt (bao gồm đảm bảo vô trùng) và thay đổi vị trí tiêm (xem Bảng 1) là các biện pháp hiệu  quả nhất giảm tỷ lệ mắc và độ nặng của ISR, kể cả giảm các biểu hiện liên quan như nhiễm trùng. Xử trí tốt ISR có thể làm giảm phản ứng (xem Bảng 1, Clotet 2004, Buhk 2004).

Giải mẫn cảm có thể tiến hành với các ban dị ứng của enfuvirtide vốn hiếm xảy ra (Shahar 2005). Một tác dụng phụ khác, thấy sau 48 tuần ở nghiên cứu TORO là tỷ lệ viêm phổi do vi khuẩn cao hơn ở bệnh nhân tiêm enfuvirtide (cả gram âm và gram dương). Căn nguyên chưa rõ. Vậy bệnh nhân điều trị enfivirtide cần được theo dõi phát hiện viêm phổi (Clotet 2004, Tashima 2003).

Bệnh nhân điều trị enfivirtide và lữ hành đến các nước khác cần được chuẩn bị các câu hỏi về vật dụng tiêm. Mang theo một chứng nhận y tế rằng bệnh nhân cần điều trị tiêm dưới da sẽ giúp tránh các trường hợp khó chịu.

Emtricitabine

Khoảng 2% số bệnh nhân điều trị emtricitabine có biểu hiện rối loạn sắc tố da, thường dưới dạng tăng sắc tố ở bàn tay và bàn chân. Biểu hiện này thường gặp hơn ở người châu Phi (Nelson 2004)
.