Đau thắt ngực ổn định

ĐAU THẮT NGỰC :

Đau thắt ngực, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của bệnh mạch vành(CAD), là kết quả của sự mất cân bằng cung cầu O2 của cơ tim, thường do nghẽn mạch vành do xơ vữa . Các nguyên nhân chủ yếu khác có thể ảnh hưởng cân bằng này và gây đau thắt ngực bao gồm bệnh lý van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại và co thắt động mạch vành (xem phía dưới).

Triệu chứng

Đau thắt ngực thường theo sau gắng sức hoặc cảm xúc; giảm nhanh khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerin. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là hút thuốc,tăng huyết áp, tăng cholesterol máu (↑ tỷlệ LDL; ↓HDL), tiểu đường, béo phì, và tiền sử gia đình có Bệnh mạch vành trước tuổi 55.

Thăm khám lâm sàng

Thường bình thường; tiếng thổi động mạch hoặc bất thường mạch máu võng mạc gợi ý xơ vữa động mạch toàn thể; tiếng T4 phổ biến. Trong những đợt đau thắt ngực cấp,triệu chứng khác có thể xuất hiện:  T3 hoặc T4 lớn, vã mồ hôi, tiếng ran, và âm thổi hở van 2 lá thoáng qua do thiếu máu cơ nhú .

Điện tâm đồ

Có thể bình thường khi đo vào thời gian giữa các cơn đau thắt ngực hoặc cho thấy nhồi máu cũ. Trong lúc đau thắt ngực, bất thường sóng ST và T thường xuất hiện (Đoạn ST chênh xuống chứng tỏ thiếu máu dưới nội tâm mạc; Đoạn ST chênh có thể chứng tỏ nhồi máu cấp hoặc co thắt mạch vành thoáng qua). Loạn nhịp thất thường kèm sau theo nhồi máu cấp .

Nghiệm pháp gắng sức 

Tăng cường chẩn đoán bệnh mạch vành (Hình. 130-1). Gắng sức được thực

hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng ( đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất) hoặc có sự thay đổi đoạn ST có giá trị chẩn đoán.Thông tin hữu dụng bao gồm thời gian gắng sức đạt được ; nhịp tim và huyết áp cao nhát; độ sâu,hình dạng, sự kéo dài của đoạn  ST chênh xuống; và khi nào và cường độ nào xuất hiện đau gắng sức, hạ huyết áp, hoặc loạn nhịp thất. Nghiệm pháp gắng sức với radionuclide, siêu âm tim, hoặc chụp công hưởng từ tăng độ nhạy và độ đặc hiệu và đặc biệt hiệu quả nếu bất thường ECG căn bản ngăn cản thực hiện nghiệm pháp. Lưu ý: nghiệm pháp gắng sức không nên thực hiện ở bệnh nhân với NMCT cấp, đau thắt ngực không ổn định, hoặc hẹp van động mạch chủ.Nếu người bệnh không có khả năng vận động, gắn sức dược lý với truyền tĩnh mạch dipyridamole (hoặc adenosine) hoặc dobutamine có thể được thực hiện cùng với radionuclide hoặc siêu âm tim. (Bảng 130-1). Bệnh nhân với Block nhánh trái dưa trên ECG nên tham chiếu cho adenosine hoặc chụp phóng xạ hạt nhân, biện pháp chẩn đoán BMV thích hợp nhất trong hoàn cảnh này.

Tác dụng tiên lượng của phát hiện calcium mạch vành (bằng dòng electron hoặc CT multidetector ) trong chẩn đoán BMV chưa được hiểu rõ hoàn toàn.

Vài bệnh nhân không cảm thấy đau ngực trong các cơn thiếu máu khi vận động (”thiếu máu thầm lặng”) nhưng được xác định bằng các bất thường sóng ST – T khi gắng sức ( xem bên dưới).

Chụp mạch vành

Xét nghiệm quyết dịnh độ trầm trọng của BMV; chỉ định chủ yếu là (1) đau thắt ngực không đáp ứng với liệu pháp điều trị, (2) nghiệm pháp gắng sức dương tính đáng kể (ST chênh xuống ≥2-mm , thiếu máu xảy ra với ít gắng sức, hoặc nhịp nhanh thất hoặc hạ huyết áp khi gắng sức) gợi ý bệnh lý nhánh trái chính hoặc 3 mạch máu, (3) đau thắt ngực tái lại hoặc nghiệm pháp gắng sức dương tính sau NMCT, (4) xem xét co thắt mạch vành, và (5) đánh giá bệnh nhân với những cơn đau ngực ở những bệnh nhân đã làm các xét nghiệm không xâm lấn nhưng không thể chẩn đoán.
HÌNH 130-1 Vai trò nghiệm pháp gắng sức trong điều trị BMV;

Vai trò của những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch vành không xâm lấn mới ( chụp mạch máu bằng CT và MR) chưa được xác định rõ.

ĐIỀU TRỊ Đau thắt ngực ổn định mạn

TỔNG QUAN

Xác định và chữa trị các yếu tố nguy cơ: bắt buộc dừng hút thuốc; điều trị tiểu đường, tăng huyết áp, và rối loạn lipid; chế độ ăn ít mỡ và mỡ bão hòa.

BẢNG 130-1 CÁC KHUYẾN CÁO CHO NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC

Sửa chữa những yếu tố làm trầm trọng thêm cơn đau thắt ngực : béo phì, suy tim sung huyết, thiếu máu, cường giáp.

Trấn an và giáo dục bệnh nhân.

LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ

Nitroglycerin dưới lưỡi (TNG 0.3–0.6 mg); có thể lặp lại trong chu kì 5-min; cảnh báo bệnh nhân về khả năng đau đầu hoặc mê sảng; hướng dẫn sử dụng TNG dự phòng cho những hoạt động thường gây đau ngực. Nếu cơn đau ngực tồn tại >10 phút dù đã sử dụng 2–3 TNG, bệnh nhân nên báo cho trạm y tế gần nhất nhanh nhất nhằm đánh giá khả năng đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT cấp.

NGĂN CƠN ĐAU THẮT NGỰC LÂU DÀI

Những loại thuốc sau đây được sử dụng, thường theo kết hợp.

Nitrates tác dụng dài : Có thể được sử dụng qua nhiều đường (Bảng130-2); bắt đầu ở liều và tần suất thấp nhất nhằm giảm dung thư và tác dụng phụ đau đầu, mê sảng, nhịp nhanh.
Chẹn Beta(Xem Bảng 126-1) Tất cả đều có tính giảm đau; tác nhân chọn lọc β1 thường ít làm trầm trọng thêm các bệnh lý đường hô hấp hoặc bệnh lý mạch ngoại vi. Liều lượng nên được chọn lọc nhằm giảm nhịp đến 50– 60 nhịp/phút. Chống chỉ định cho chẹn beta bao gồm Suy tim sung huyết, block Nhĩ thất, co thắt khi quản, “brittle” tiểu đường. Tác dụng phụ
bao gồm mệt mỏi, co thắt phế quản, giảm chức năng thất trái, bất lực, trầm cảm, và hạ đường huyết trong tiểu đường.

BẢNG 130-2 CÁC LOẠI NITRAT THƯỜNG SỬ DỤNG

Viết Tắt: TNG, nitroglycerin; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMO, isosorbide mononitrate.

Đối vận Calcium (Xem Bảng 126-1) Hữu ích cho đau thắt ngực ổn định và không ổn định, cũng như co thắt mạch vành. Kết hợp với các thuốc giảm đau ngực thì rất có ích, nhưng verapamil nên được sử dụng cẩn trọng ở bệnh nhân đang sử dụng chẹn beta (tăng cường tác dụng giảm nhịp). Sử dụng đồng vận calcium giải phóng chậm, không có tác dụng ngắn hạn; vì đối vận calcium ngắn hạn tăng nguy cơ tử vong mach vành.

Ranolazine Cho bệnh nhân liên tục có đau thắt ngực ổn định mặc dù đã sử dụng thuốc standard như trên, xem xét sử dụng thêm ranolazine (500 – 1000 mg đường uống bid), thuốc làm giảm tần suất đau thắt ngực và tăng cường khả năng hoạt động không ảnh hưởng đến huyết áp hoặc nhịp tim.

Ranolazine chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan, ở bệnh nhân có khoảng QTc dài, hoặc kết hợp với thuốc ức chế chuyển hóa chính nó (VD, ketoconazole, kháng sinh macrolide, ức chế men protease HIV, diltiazem, và verapamil).

Aspirin 75–325 mg/ngày giảm tỷ lệ NMCT ở đau thắt ngực mạn tính, following MI, và ở bệnh nhân nam không triệu chứng. Thuốc được khuyến cáo ở bệnh nhân với BMV không có các chống chỉ định (Xuất huyết tiêu hóa hoặc dị ứng). Xem xét clopidogrel (75 mg/ngày) cho cá nhân không dung thứ aspirin.
Bổ sung ức chế men chuyển được khuyến cáo ở bệnh nhân với BMV và phân suất tống máu thất trái <40%, tăng huyết áp, tiểu đường, hoặc bệnh thận mạn.

TÁI TƯỚI MÁU CƠ HỌC

Thường được sử dụng kết hợp với,  không phải để thay thế, liệu pháp nội khoa và thay đổi yếu tố nguy cơ.

Can Thiệp Mạch Vành qua da (PCI) Kỹ thuật phình bóng, thường sử dụng cùng với đặt stent nội mạch vành. Được thực hiện trên chỗ hẹp có cấu trúc giải phẫu phù hợp của mạch máu nguyên bản và bắt cầu; có hiệu quả cao hơn liệu pháp nội khoa trong giảm đau thắt ngực. Chưa được chứng minh giảm nguy cơ NMCT hoặc tử vong trong đau thắt ngực ổn định; không nên thực hiện trên bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ. Với PCI đầu tiên giảm đau thắt ngực ở 95% bệnh nhân; tuy nhiên, tái nghẽn xảy ra ở 30–45% sau bung bóng, ở ~20% sau sử dụng stent trần, nhưng chỉ <10% sau khi dùng stent phủ thuốc (DES). Huyết khối hậu stent hiếm có thể xảy ra ở bệnh nhân với DES; nó sẽ giảm đi với liệu pháp chống tập kết tiểu cầu dài hạn [aspirin và clopidogrel (hoặc đối vận thụ thể ADP tiểu cầu) trong ít nhất 12 tháng].

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) Nên sử dụng cho đau thắt ngực trơ với liệu pháp nội khoa hoặc khi liệu pháp đó không được dung thứ (và khi tổn thương không thể đưa đến PCI) hoặc khi có BMV (VD, nhánh trái, bệnh three – vessels với suy chức năng thất trái). Trong tiểu đường loại 2 với BMV đa mạch máu, phẫu thuật bắc cầu mạch vành thêm vào liệu pháp nội khoa tối ưu sẽ tốt hơn liệu pháp nội khoa đơn độc trong phòng chống biến cố mạch vành trầm trọng.

BẢNG 130-3 SO SÁNH CÁC QUY TRÌNH TÁI TẠO MẠCH MÁU TRONG CÁC BỆNH LÝ ĐA MẠCH MÁU

CÁC DẠNG ĐAU THẮT NGỰC KIỂU PRINZMETAL (CO THẮT ĐỘNG MẠCH VÀNH)

Co thắt động mạch vành từng cơn; thường liên quan đến các tổn thương xơ vữa gần nơi co thắt. Cảm giác đau ngực tương tự như cơn đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn và thường xảy ra khi nghỉ ngơi, với ST chênh thoáng qua. Nhồi máu cấp hoặc loạn nhịp ác tính có thể xảy ra trong cơn thiếu máu do co thắt. Quá trình đánh giá bao gồm quan sát ECG thấy ST chênh thoáng qua trong cơn đau; chẩn đoán xác định dựa vào chụp mạch vành sử dụng xét nghiệm kích thích (VD, IV acetylcholine). Chữa trị ban đầu bao gồm nitrates tác dụng lâu dài và đối vận calcium. Tiên lượng thì tốt hơn ở bệnh nhân có cấu trúc động mạch vành bình thường hơn là những người có nghẽn mạch vành cố định.