Chèn ép tủy – chẩn đoán và điều trị

Chèn ép tủy là một bệnh cảnh lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây nên, thông thường do u chèn ép thì việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ đem lại kết quả tốt về sự hồi phục vận động và cảm giác cho người bệnh, và nếu là u lành tính thì tiên lượng sẽ tốt và có thể khỏi bệnh.

Về lâm sàng thường biểu hiện bằng hội chứng ở ngay tại nơi thương tổn và dưới thương tổn, có khi xuất hiện riêng rẽ, có khi phối hợp cả hai.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dương tính: dựa vào hai hội chứng sau đây:

• Hội chứng ngay tại chỗ thương tổn: gồm dấu hiệu rễ thần kinh và tủy sống, cho ta biết vị trí của thương tổn.
• Hội chứng dưới chỗ thương tổn: chủ yếu là chèn ép vào đường dẫn truyền của bó tháp. Chẩn đoán dễ nếu có đầy đủ hai hội chứng trên.

Hội chứng ngay tại chỗ thương tổn

Biểu hiện theo kiểu đau của rễ thần kinh, theo đường đi của rễ thần kinh của một chi, hoặc của một dây thần kinh liên sườn. Đau tăng lên khi gắng sức và khi ho.

Trong chèn ép tủy ở thấp thì hội chứng ngay tại chỗ thương tổn và hội chứng dưới chỗ thương tổn cùng xuất hiện ở chi dưới.

Trên lâm sàng cho thấy những triệu chứng sau:

Giảm trương lực cơ ở một vùng nhất định.

• Giảm các phản xạ gân – xương ở rễ thần kinh tương ứng.
• Giảm toàn bộ cảm giác, có khi giới hạn nếu thương tổn ở một dây thần kinh.

Hội chứng dưới chỗ thương tổn

Giai đoạn đầu: biểu hiện thương tẩn ở các đường dẫn truyền vận động và cảm giác ở tủy sống.

• Rối loạn vận động: biểu hiện bởi những triệu chứng có tính chất gợi ý như chân mỏi khi gắng sức, đôi khi có dấu hiệu đi lặc, nhưng không đau. Khám lâm sàng: dấu hiệu bó tháp tương đối rõ, phản xạ gân – xương tăng, dấu hiệu Babinski dương tính, liệt nhẹ rồi dẫn đến liệt cứng hai chi dưới. Những dấu hiệu bó tháp này thường xuất hiện sớm.

• Rối loạn cảm giác: không rõ rệt, thất thường.

Dấu hiệu rối loạn cảm giác chủ quan (thương tổn cột sau của tủy làm giảm cảm giác), nhưng cũng có dấu hiệu rối loạn cảm giác khách quan.

• Rối loạn cơ tròn: thường xuyên gặp là rối loạn tiểu tiện, bí đái hoặc đái rỉ. Có khi có thiểu năng sinh dục.

Giai đoạn tiến triển: dễ chẩn đoán ở thể tiến triển khi người bệnh có những triệu chứng sau: liệt cứng hai chi dưới, phản xạ gân – xương tăng, đa động xương bánh chè và bàn chân, Babinski dương tính cả hai chân.

Có khi kèm liệt cứng ở cơ duỗi và dấu hiệu ba co rõ.

Rối loạn cơ tròn cũng xuất hiện rõ.

Rối loạn dinh dưỡng xuất hiện nhanh với những vùng loét nằm ở vùng xương cùng xương cụt.

Dấu hiệu cột sống

Biểu hiện bởi điểm đau ở cột sống điển hình, ở vị trí cố định. Khi khám có thể phát hiện cứng hoặc vẹo cột sống, đau khi ấn hoặc gõ vào gai sau.

Chẩn đoán vị trí thương tổn

Xác định rõ vị trí thương tổn ở tủy trên mặt cắt ngang, đồng thời biết giới hạn trên của thương tổn cũng rất quan trọng để tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng như chọc tủy sống dưới chẩm hay ở thắt lưng, hoặc chọn vị trí để chụp cắt lớp.

Ở mặt cắt ngang

Hội chứng chèn ép tủy có thể biểu hiện nhiều triệu chứng khác nhau:

• Nếu chèn ép một bên có thể nghĩ đến hội chứng Brown-Séquard kèm với một hội chứng bó tháp điển hình, và rối loạn cảm giác sau phía bên có chèn ép với những rối loạn cảm giác đau và nóng lạnh, và cảm giác sờ mó nóng bên đối diện. Hội chứng Brown-Séquard thường không đầy đủ các triệu chứng.

Nếu chèn ép phía sau thì có những dấu hiệu của sừng sau của tuỷ, nhất là những cảm giác sâu và chứng mất điều hoà.

• Nếu chèn ép phía trước thì có những dấu hiệu bó tháp tiến triển từ từ và kéo dài. Đôi khi kèm những triệu chứng thương tổn ở sừng trước như teo cơ, rối loạn cảm giác rải rác, và rối loạn cảm giác đau, nóng lạnh, làm ta liên tưởng đến hội chứng của động mạch sống phía trước.

Giới hạn trên của thương tổn: có thể xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng sau đây:

• Chèn ép tủy cổ (C1-C3): liệt tứ chi kèm rối loạn hô hấp.
• Tủy cổ thấp (C₄-C₇): gồm những dấu hiệu rễ thần kinh ở chi trên. C₅-C₆: giảm cảm giác dọc bò ngoài chi trên đến tận ngón cái, phản xạ gân nhị đầu và trâm quay giảm.

C₇: giảm cảm giác mặt sau cho trên đến tận ngón trỏ, phản xạ gân tam đầu giảm.

C8-D1 giảm cảm giác ở bờ trong chi trên đến tận ngón út bàn tay, phản xạ trâm trụ giảm.

Có khi có hội chứng Claude Bernard – Horner (sụp mi, khe mi hẹp, đồng tử nhỏ) phải nghĩ đến thương tổn Dl.

• Chèn ép vùng thắt lưng – cùng: như triệu chứng của dây thần kinh ngoại biên dấu hiệu bó tháp nhiều khi không rõ: Babinsiki âm tính.

Trong trường hợp liệt 2 chi dưới thì hội chứng thương tổn hoàn toàn bị che lấp.

Chẩn đoán nguyên nhân

Hướng chẩn đoán

Tuổi, tiền sử, cách phát triển bệnh giúp cho hướng chẩn đoán. Để xác định chẩn đoán cần làm những xét nghiệm cận lâm sàng sau đây:

• Chụp phim cột sống thẳng, nghiêng 3,4, hoặc những tư thế đặc biệt như ưỡn – cúi gập (đối với vị trí đốt cột sống thắt lưng). Chụp cắt lớp có thể cho những hình ảnh bất thường hoặc đo được kích thước của ống tuỷ. Trong hẹp ống sống
• Chọc tủy sống và làm các xét nghiệm dịch não tuỷ

Dấu hiệu quan trọng là lượng allbumin tăng trong nước não tủy nếu chọc dò dưới chỗ tắc, thường cao từ l-2g/l (bình thường là 0,50g/l) hay có khi tăng hơn nữa.

Nhìn bằng mắt thường thấy nước não tủy có nhiều chất allbumin thành màu vàng chanh.

Hội chứng Froin là dấu hiệu của nước não tủy có nhiều allbunmin (trên 10g/l), đặc sánh, chảy từng giọt khi chọc nước não tuỷ.

• Số lượng tế bào trong nước não tủy là không hoặc giảm rõ rệt, ngược lại với lượng allbumin tăng trong nước não tuỷ. Đây là dấu hiệu phân ly đạm tế bào rất đặc hiệu trong chèn ép tủy từ từ do khối u.

Các tế bào lạ hay tế bào ác tính khó tìm thấy trong dịch nước não tủy sau khi làm ly tâm hay xét nghiệm trên phiến kính.

Nếu chọc dò nước não tủy trên chỗ tắc, thì nước não tủy bình thường. Nghiệm pháp Queckenstedt – Stookey cho ta biết một cách khách quan chỗ tắc mà

Pierre Marie, Charles Foix, đã nói từ 1913. Nghiệm pháp này tiên hành như sau: lắp một áp kế vào kim chọc dò tủy sống và ghi áp lực nước não tủy ban đầu (thường là 20cm H₂0). Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng không gối đầu.

Thầy thuốc ấn vào 2 tĩnh mạch cảnh trong thì áp lực lại trở về con số ban đầu một cách nhanh chóng. Nếu có u chèn ép làm nước não tủy kém lưu thông hoặc tắc hoàn toàn, khi ấn tĩnh mạch cảnh, áp lực tăng chậm hoặc không tăng.

Nghiệm pháp này chỉ có giá trị khi nó dương tính. Hiện nay cũng ít dùng.

• Chụp tủy có thuốc cản quang: nếu bơm thuốc cản quang lipiodole vào khoang dưới nhện sẽ thấy được chỗ tắc, và có những hình ảnh đặc biệt theo nguyên nhân gây chèn ép tuỷ.

Hiện nay người ta thường dùng các loại thuốc cản quan tan trong dịch não tuỷ, vì nó cho hình ảnh rõ rệt hơn như amipaquye, iopamiron.

Những hình chụp có thuốc cản quang thường là: thuốc dừng ngang trên đường đi của tủy sống, hoặc hình càng cua hay hình đáy chén (trong u thần kinh hay u màng não), hoặc hình thuốc lách đi dọc hai bên tủy sống, làm ống tủy rộng ra (trong u trong tủy loại gliom).

Sau chụp tủy có thuốc cản quang người bệnh có thể nhức đầu (như sau chọc dò nước não tủy thông thường, hoặc có cơn động kinh, do đó, sau khi làm nên để người bệnh ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi, cần theo dõi trong 24 giờ.

• Chụp cắt lớp: đây là một phương pháp thăm khám có những ưu điểm được áp dụng từ giữa thập niên 70 ở những nước công nghiệp phát triển, cho phép ta thấy rõ khối u ở trong hay ngoài ống tuỷ, tính chất của khối u, kích thước của ống tủy và những biến dạng của đốt sống và đĩa đệm.

Đây là phương pháp chẩn đoán lý tưởng.

• Chụp động mạch tủy sống: chỉ định trong trường hợp có những dị dạng mạch máu của tủy sống, và nghiên cứu mối liên quan giữa khối u và những mạch máu lân cận.
• Hình ảnh của cộng hưởng từ: có giá trị trong chẩn đoán hội chứng chèn ép tuỷ, giúp ta nghiên cứu cột sống và tủy trên toàn bộ chiều dài, cả thẳng và nghiêng, nếu là u thấy rõ cực trên và dưới của u.

Chẩn đoán nguyên nhân chính: nguyên nhân gây ra hội chứng chèn ép tủy có nhiều, có thể xếp như sau:

• Về ngoại khoa:

Các bệnh của cột sống

+ Ung thư đốt sống (tiên phát như sarcom hoặc thứ phát   do  ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi, ung thư tuyến giáp, ung thư tử cung, ung thư vú).

+ Lao cột sống có chèn ép tủy (bệnh Pott)

+ Gẫy cột sống do chấn thương

• Thoát vị đĩa đệm
• Các bệnh trong ống cột sống: hẹp ống sống + u của màng tủy méningiome)

+ u của dây thần kinh (neurinome)

+ u trong tủy (gliom)

• Về nội khoa:

Viêm dính màng nhện tuỷ.

Viêm dày quanh màng tuỷ.

Viêm tuỷ.

Những bệnh này thường khó chẩn đoán, nhiều khi phải phẫu thuật mới xác định được. Tiên lượng sau mổ không tốt bằng các loại u.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Có khả năng hồi phục tốt, nếu chẩn đoán và điều trị sớm.

Việc điều trị chủ yếu dựa vào nguyên nhân gây bệnh để có chỉ định mổ hay điều trị nội khoa.

Cần có kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ để có hướng điều trị tiếp theo. Những chỉ đinh mổ như sau:

• Lấy những khối u ngoài tuỷ: tiên lượng tốt nếu là các loại u thần kinh, u màng não,
• Thoát vị đĩa đệm 1 bên hay 2 bên.
• Mở cung sau đốt sống để giải toả tuỷ trong trường hợp máu tụ ngoài màng tủy do chấn thương, hay viêm dính màng nhện, viêm dày quanh màng tuỷ. Nếu cần, sau mổ có thể điều trị phối hợp bằng: phục hồi chức năng.

Nếu giải phẫu bệnh trả lời là ác tính thì nên điều trị phối hợp-quang tuyến trị liệu, hoá chất…