Chẩn đoán X quang sọ não

ĐẠI CƯƠNG

Sọ là một hộp xương cứng có chức năng bảo vệ não bộ, trong hộp sọ chứa bạ thành phần cấu trúc chính là tổ chức não, dịch não tủy và máu với một tương quan tỷ lệ nhất định. Thể tích trong của hộp sọ chính bằng tổng thể tích của các cấu trúc nói trên và luôn hằng định, vì vậy, khi một thành phần nào đó trong hộp sọ tăng thể tích thì không những các thành phần nội sọ khác sẽ bị chèn ép và bản thân hộp sọ cũng có thay đổi nhất định về hình thái.

Từ mối liên quan đó, một thay đổi hình thái của hộp sọ có thể phản ánh một quá trình bệnh lý của các cấu trúc trong đó.

Trên lâm sàng chụp X quang sọ có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán các bệnh của bản thân hộp sọ (như những tổn thương cấu trúc xương do chấn thương, do u, hình ảnh tổn thương do bệnh lý các xoang…) và chẩn đoán các bệnh của não bộ (như u não, tăng áp lực nội sọ…).

Hộp sọ có thể chụp ở nhiều tư thế khác nhau tùy theo nhu cầu chẩn đoán. Ngoài hai tư thế thông thường (thẳng và nghiêng) còn có những tư thế chụp đặc biệt (Blondeau, Hirtz, Stenvers, Schồller…). Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập đến hình ảnh X quang sọ chụp ở hai tư thế thẳng và nghiêng; không bàn luận tới hình ảnh của các xương sọ, mặt ở các tư thế khác.

CHỈ ĐỊNH CHỤP X QUANG SỌ

Các tình trạng dị dạng xương sọ.

Các quá trình bệnh lý đe dọa hoặc gây tổn thương cấu trúc xương sọ (như chấn thương, vết thương sọ – não, viêm các xoang, di căn.v.v..).

Một số quá trình bệnh lý nội sọ (như u não, tăng áp lực nội sọ…).

Một số tư thế đặc biệt:

+ Worm – Brettons: hưởng tia từ trên – trước tới dưới – sạu, mục đích làm rõ vùng dưới trán và vùng dưới chẩm; nếu không sẽ bị các xoang trán, hốc mắt… che lấp.

+ Walters: hướng tia từ dưới hàm dưới lên, mục đích làm rõ vùng hàm – mặt, để chẩn đoán các tổn thương ở hốc mắt và hàm mặt.

+ Blondeau: nhằm khảo sát các xoang trán, xoang hàm, hốc mắt.

+ Rhese: chụp lỗ thần kinh thị giác.

+ Stenvers: kiểm tra phần ống tai trong, lỗ tai trong, tiền đình vành bán khuyên.

+ Schöner: chụp dọc ống tai.

+ Hirtz: chụp nền sọ.

+ Chụp hố yên: kiểm tra hố yên.

ĐỌC PHIM X QUANG SỌ

Bình thường

Vòm sọ

Bình thường: được cấu tạo bởi hai lớp xương dẹt, mỏng. Đó là hai bản sọ (bản sọ trong dày khoảng 0,5mm và bản sọ ngoài dày khoảng 1,5mm), ở giữa hai bản sọ là lớp xương xốp có chứa các tĩnh mạch và được gọi là diploe. Hạt Pacchioni, trên phim sọ có hình ảnh lõm xương bản trong; thường quan sát thấy ở trán, thái dương trước – sau và chẩm.

Các bản sọ có thể bị lún bị gẫy do chấn thương hoặc bị phá hủy do u.

Các kích thước trung bình

Đường kính trước – sau hay chiều dài hộp sọ: tính từ bờ trước xương chẩm đến bờ sau xương trán (= 18cm).

Đường kính ngang: tính từ bờ trong xương thái dương phải tới bờ trong xương thái dương trái (= 14cm).

Chiều cao hộp sọ: tính từ bờ trước lỗ chẩm đến phần cao nhất của đỉnh (= 13cm).

Độ dày của xương trán và xương đỉnh = 3 – 8cm.

Tỷ lệ kích thước giữa chiều cao và chiều dài của hộp sọ

Chiều cao và chiều dài của hộp sọ có tỷ lệ nhất định với nhau, mối liên quan này được biểu hiện bằng công thức Retjius sau:

Chiều cao của hộp sọ

1=     ———————————— X 100

Chiều dài của hộp sọ

Hình 8.11. Công thức Retijus

Sọ bình thường có chỉ số I dao động từ 70 – 80.

Các đường khớp

Bao gồm các khớp trán – đỉnh (Bregma), đỉnh – chẩm (Lamda), bướm – đỉnh (pterion), chũm – đỉnh – chẩm (Aoterion); ngoài ra còn có các khớp đỉnh – đỉnh, thái dương – đỉnh…(hình 8.13).

Đặc điểm giải phẫu: các đường khớp sọ là chỗ tiếp nối giữa các xương với nhau. Trên lâm sàng có hai khớp quan trọng là khớp trán – đỉnh hay còn gọi là khớp vành (sutura coronalis) và khớp đỉnh – chẩm (sutura lambdoldea). ở trẻ em các khớp còn chưa đóng kín và tạo thành các thóp (tonticulus); gồm có: thóp trước, trước – bên, sau và sau – bên. Đường khớp xuất hiện từ 1 tuổi và xương hóa xong ở tuổi 40.

Bình thường ở người trưởng thành các khớp sọ có hình răng cưa trên phim X quang, các xương sọ tiếp xúc với nhau chặt chẽ.

Trong trường hợp có tăng áp lực nội sọ các khớp sọ có thể bị dãn, các xương không còn tiếp xúc với nhau chặt chẽ. Chấn thương sọ não cũng có thể làm dãn các khớp sọ.

Hố yên (fossa hypophysẻos)

Để nhận xét được hố yên cần có phim chụp sọ chụp ở tư thế nghiêng.

Kích thước của hố yên thay đổi theo tuổi, như trong bảng sau:

– Các mỏm yên (processus clioideus): gồm hai mỏm yên trước và hai mỏm sau (hình 8.12).

• Khi mới sinh hố yên chỉ là một hõm nhỏ, khi trưởng thành có các hình khác nhau (hình bầu dục 58%, hình tròn 25%, hình dẹt 17%).
• Trường hợp bệnh lý, hố yên có thể thay đổi như sau:

+ Thay đổi mấu yên: dính mấu yên trước và sau với nhau do đóng vôi dây chằng liên mấu; phá hủy, mòn mấu yên do bị chèn ép lâu ngày hoặc do các quá trình bệnh lý ác tính gây nên.

+ Thay đổi lòng hố yên: dãn hố yên, lòng hố yên rộng ra (có thể rộng lan tỏa làm hố yên có hình lòng chảo trong trường hợp tăng áp lực nội sọ hoặc lòng hố yên dãn chọn lọc do các khối u của bản thân tuyến yên gây nên). Từ thực tế đó nên có hai kiểu dãn hố yên là dãn nguyên phát (do quá trình tăng áp lực nội sọ phá hủy các mấu yên và thành hố yên, khi đó hố yên có hình lòng chảo, đường vào hố yên dãn rộng) và dãn thứ phát (do các quá trình bệnh lý
xảy ra ngay trong lòng hố yên như u tuyến yên, khi đó lòng hố yên dãn chọn lọc, đáy không đều và đường vào hố yên hầu như không thay đổi).

+ Thay đường vào hố yên (miệng hố yên): dãn rộng trong trường hợp tăng áp lực nội sọ do quá trình choán chỗ bán cầu miệng hố yen dãn rộng, nhưng trường hợp u tuyến yển tuy hổ yên có dãn nhưng miệng hố yên hầu như không thay đoi.

Những thay đổi bệnh lý

Thay đổi hình dáng hộp sọ

Sọ bình thường có chỉ số I từ 70 – 80.

Sọ dài có chỉ số I < 70.

Sọ hình tháp có chỉ số I > 80; sọ to, sọ hẹp…

Tổn thương các bản sọ

Đặc điểm chung

+ Thường là khuyết và tiêu xương:

Khuyết xương sọ thường do vết thương, phẫu thuật; tiêu xương sọ là do các quá trình bệnh lý gây nên.

Tiêu xương trong bệnh đa u tủy xương còn gọi là bệnh Kahler (multiple myeloma) biểu hiện nhiều ổ tiêu xương tròn nhỏ (đường kính 1 – 2mm) rải rác khắp xương sọ. Ngoài ra còn thấy tiêu các xương dẹt khác như xương sườn, xương cánh chậu.

Tiêu xương sọ còn gặp trong bệnh Paget (hình 8.14a và 7b), viêm tuỷ xương, lao xương, di bào ung thư xương…

Các vị trí hay gặp teo xương là: nền sọ giữa, phía sau hốc mắt, tầng sọ trước.

Hình ảnh tiêu xương của một số u cụ thể

• Rộng lỗ thị giác: thường do u thần kinh đệm của dây thị giác (gliom), u hạch tuyến yên hoặc phồng động – tĩnh mạch của động mạch cảnh.
• Phá hủy xương do ung thư: thường thấy quanh lỗ bầu dục, lỗ tròn nhỏ, lỗ rách trước ở nền sọ. Một số bệnh không những gây tiêu xương nền sọ mà còn tiêu xương ở những vị trí khác, (ví dụ bệnh Helsuller – Chritian). Một u màng não ờ tầng sọ giữa cũng có thể gâỵ thưa xương do đè ép làm dễ nhầm lẫn với phá hủy xương do ung thư vòm, một u màng não tầng sọ trước (ví dụ u dây khứu) gây tiêu xương tại chỗ, làm nền sọ sâu hơn, đẩy cựa gà về phía đối diện, trần hốc mắt bên có u bị đè thấp xuống.
• Trên phim chụp tư thế Stenvers: phá hủy thành của ống tai trong, hình dáng bình thường của ống tai trong (thắt cổ chai ờ phía trong) không còn nữa, bờ không đều, gặp trong u dây thính giác. Tuy nhiên, cũng cần nói rằng một số trường hợp u dây thính giác cũng không gây phá hủy ống tai trong.

Asser, hình phá hủy này có thể lấn tới bờ trên xương đá.

Thay đổi hố yên do các loại u tuyến yên:

+ Các u tuyến yên ưa màu: đẩy nền hố yên xuống dưới, phát triển u theo hướng xoang bướm, lòng hố yên không bị phá hủy, lưng yên bị đẩy về phía sau, trông hố yên như dài ra, đường vào hố yên không rộng. Đại thể nhìn hố yên như một quả cầu.

+ Các u tuyến yên kỵ màu: làm rộng hố yên theo chiều trước sau, đường vào hố yên rộng ra, lưng yên bị phá hủy, góc giữa nền xương bướm và thành trước hố yên trở thành góc tù (ở các u ưa màu, góc này là một góc nhọn), về đại thể hố yên trong u kỵ màu có hình dài như cái thuyền.

+ Các u tuyến yên ưa màu, ái toan: gây rối loạn nội tiết dẫn tới dày hộp sọ, lồi xoang trán, ụ chẩm ngoài và to các đầu chi.

+ Các u tuyến yên ái kiềm: không gây biến đổi hố yên.

Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Dãn các khớp sọ

Đây là hình ảnh có giá trị chẩn đoán cao, thường gặp ở trẻ em và xuất hiện trước khi có thay đổi hố yên (hình 8.15).

Vết ấn điểm chỉ

Thường xuất hiện ở trán, thái dương.

vết ấn điểm chỉ là các hình giống như các vết ngón tay được quan sát thấy trên phim X quang của hộp sọ.

Ở người bình thường vết ấn điểm chỉ bắt đầu thấy ở tuổi thứ 8, rõ nhất vào tuổi 20 đến 25, sau đó sẽ kém rõ dần ở các tuổi cao hơn. Trên phim chụp X quang sọ thẳng nghiêng, vết ấn điểm chỉ thường thấy rõ ở vùng thái dương.

Khi có tăng áp lực nội sọ: dấu hiệu ấn điểm chỉ sẽ tăng về số lượng, chiều sâu và mức độ cản quang.

Nguyên nhân gây các dấu ấn điểm chỉ có thể do các cuộn não đè vào thành trong và phá hủy bản sọ trong (theo Schôler), hoặc do tăng áp nội sọ đã làm tăng quá trình hủy cốt bào làm mòn chung bản sọ trong.

Thay đổi hố yên

Dãn hố yên: diện tích lòng hố yên trên phim sọ nghiêng lớn hơn 120mm², hố yên dãn về các hướng khác nhau (u ái toan hố yên tăng chiều cao, u kỵ màu tăng chiều ngang, u ái kiềm hố yên không thay đổi).

Mất mấu yên: các u não gây tăng áp lực nội sọ và tăng áp lực lên mấu yên lâu ngày làm phá hủy mấu yên…

Đường vào hố yên dãn rộng.

Có thể chia thay đổi hố yên thành 3 mức độ sau:

+ Độ Ị: chỉ có vỏ xương hố yên mỏng đi, hình dạng hố yên bình thường, khi hết tăng áp lực nội sọ hố yên trở lại bình thường.

+ Độ 2: vỏ xương mờ ở lưng yên, đáy yên có những chỗ khuyết.

+ Độ 3: hình khuyết xương rộng ở lưng và đáy yên.

• Để chẩn đoán chắc chắn tăng áp lực nội sọ cần phải có đầy đủ ba dấu hiệu trên (dãn khớp sọ, dấu ấn điểm chỉ và dãn hố yên).
• Trường hợp u tuyến yên có thể thấy:

+ Dãn hố yên chọn lọc: chỉ có lòng hố yên dãn, mấu yên trước và sau thường không bị phá hủy, miệng hố yên không dãn rộng (trừ trường hợp u tế bào không ưa màu, loại u này phá hủy hố yên về phía sau làm mất lưng yên và mấu yên sau, gây rộng miệng yên.

+ Trong trường hợp u lớn sẽ thấy hố yên bị phá hủy rộng và có thể thấy biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ.

Các dấu hiệu khác

• Dãn các tĩnh mạch trong xương xốp và xoang tĩnh mạch.
• Dãn rộng các lỗ nền sọ cả hai bên (lỗ thị giác, lỗ bầu dục…) trên phim
• Các tầng của nền sọ thay đổi: teo cựa gà, các mảnh sàng dẹt đi thành xương bướm lõm, mòn đỉnh xương đá (tầng trước).
• Hình tuyến tùng đóng vôi bị đẩy ra khỏi vị trí, dãn các hạt
• Các đường mạch máu: trên vòm sọ của phim chụp thông thường còn thấy các đường sáng nhỏ có phân nhánh, đó là hình dáng các mạch máu nội sọ. Hình ảnh các tĩnh mạch thấy rõ ở phim sọ của các người già.