ĐẠI CƯƠNG
Nhắc lại giải phẫu, sinh lý màng não
Não bộ và tuỷ sống được bao bọc bởi 3 màng, từ ngoài vào trong đó là: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.
Màng cứng (dura mater)
Là màng xơ dày dính vào mặt trong xương sọ và ống sống. Màng cứng gồm 2 lá: bên ngoài là lá màng xương và trong là lá màng não. ở khoang trong sọ 2 lá này dính chặt với nhau, giữa chúng có khoang ảo (cavitas epiduralis), chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang. Trong lá màng xương có các mạch máu nuôi màng não, chúng tạo thành các rãnh trên mặt trong xương sọ. Lá màng não có mặt trong nhẵn nằm sát màng nhện.
Khoang giữa màng cứng và màng nhện gọi là khoang dưới cứng (spatium subduralis). Các mạch máu đi qua khoang này ít được bảo vệ nên dễ bị tổn thương gây chảy máu dưới màng cứng, máu không có lối thoát tạo ổ máu tụ. Màng cứng bao bọc các dây thần kinh sọ não tới lỗ thoát ra khỏi hộp sọ của chúng. Tại lỗ chẩm lớn, màng cứng não (dura mater encephali) chuyển sang màng cứng tủy (dura mater spinalis). Màng cứng là tổ chức kém nhậy cảm, trừ các tổ chức quanh mạch.
Trong hộp sọ màng cứng gấp nếp, tạo thành bốn vách và chia khoang nội sọ thành nhiều vùng, ở nền sọ, lều tiểu não (tentorium cerebelli) chia khoang nội sọ thành hai vùng trên lều và dưới lều (tương ứng hố sau). Vùng trên lều lại được liềm đại não (faix cerebri) chia thành hai nửa phải và trái, liềm tiểu não (faix cerebelli) căng giữa hai phần sau trên của tiểu não và cuối cùng là hoành yên (diaphragma sellae) phủ trên hố yên và ngăn cách tuyến yên với đồi thị và với giao thoa thị giác, ở giữa có một lỗ thủng cho cuống yên đi qua.
Ở trong ống sống, giữa 2 lá màng xương và màng tủy là khoang ngoài màng cứng, có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú.
Màng nhện (arachnoidea)
Màng nhện là màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo như hệ thống lưới, nằm sát mặt trong của màng cứng và nối liền với các màng nuôi bằng hệ thống các sợi. Màng nhện bắc cầu qua các khe, cuộn não. Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện (cavitas subarachnoidalis) có chứa dịch não tủy. Khoang này nối thông với não thất IV qua lỗ giữa (apertura mediana hay foramina Magendie) và hai lỗ bên (aperturae latérales hay foraminae Luschkae).
Màng nuôi hay màng mềm (pia mater)
Màng nuôi dính sát tổ chức não và phủ khắp bề mặt của não, vào tận các khe cuộn não, có nhiều mạch máu, các mạch máu lớn nuôi não nằm sát màng nuôi. Màng nuôi là phần cơ bản cấu tạo nên đám rối mạch mạc ở não thất bên, não thất III và IV.
Tính nhận biết cảm giác đau của màng não
Do các sợi cảm giác củạ dây V, IX, X, các rễ thần kinh Cl, Cll, Clll và các sợi thần kinh giao cảm cổ chi phối. Các cấu trúc xoang tĩnh mạch, động mạch rất nhậy cảm với kích thích đau; ngược lại chất não, màng nhện, màng nuôi không có đặc tính nhận cảm đau.
Các vùng liên diện
Bên trong hộp sọ là các cấu trúc: tổ chức não, dịch não tủy và mạch máu cùng với máu. Các tổ chức này liên hệ với nhau qua các vùng liên diện (interfaces) có chức năng và cấu trúc đặc biệt, cụ thể như sau:
- Giữa mạch máu, máu và não: hàng rào máu – não (blood – brain – barrier).
- Giữa mạch máu và dịch não tủy: đám rối mạch mạc.
- Giữa dịch não tủy và máu: các hạt
Chức năng của các vùng liên diện là điều hòa và duy trì ổn định các thành phần sinh học của dịch não tuỷ.
Sinh lý và tuần hoàn dịch não tủy
Người lớn bình thường có khoảng 150 – 180ml dịch não tuỷ được chứa đầy trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não.
Dịch não tuỷ được sinh ra từ đám rối mạch mạc (cơ bản ờ não thất bên), chứa đầy trong các não thất bên, qua lỗ Monro vào não thất III, qua lỗ Lushka vào khoang dưới nhện của não và qua lỗ Magendie thông với khoang dưới nhện của tuỷ sống. Dịch não tuỷ được hấp thu trở lại tĩnh mạch bởi các hạt Binh thường, cứ mỗi giờ cỏ khoảng 20ml dịch não tuỷ được sinh ra và đồng thời một số lượng dịch não tuỷ đúng như vậy cũng được hấp thu. Như vậy tính ra trong vòng 24 giờ dịch não tuỷ của người ta được thay đổi khoảng 3 lần.
Chức năng của dịch não tuỷ: bảo vệ não bộ và tuỷ sống chống lại những sang chấn cơ học; đồng thời tham gia vào nhiệm vụ dinh dưỡng, chuyển hoá của hệ thần kinh trung ương.
Lâm sàng
Các triệu chứng cơ năng
Đau đầu: triệu chứng hay gặp nhất và xuất hiện sớm, có khi đau lan dọc xuống cột sống. Đau đầu lan tỏa nhưng thường rõ hơn ở sau gáy và trán. Đau triền miên đôi khi thành cơn mạnh, cường độ đau dữ dội, nhức nhối, có lúc như muốn vỡ tung hộp sọ. Đôi khi người bệnh hôn mê vẫn kêu rên rỉ vì nhức đầu, trẻ em đang ngủ có khi bỗng nhiên kêu thét lên đau đớn (tiếng thét màng não hay cri meningitique de I enfant).
Nôn vọt, dễ dàng, không liên quan đến thức ăn, thường đột ngột, không lợm giọng, không có buồn nôn báo trước.
Táo bón nhưng không kèm theo trướng bụng: đây là triệu chứng thứ yếu, thường là hậu quả của co cứng bụng.
Tăng cảm đau toàn thân.
Các triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu màng não
- Co cứng cơ: khi màng não bị kích thích gây tăng trương lực cơ, co cứng cơ, nhất là các cơ ở cổ và lưng, dấu hiệu co cứng cơ xuất hiện ngay từ những giờ đầu của bệnh và có độ tin cậy rất cao. Trường hợp co cứng cơ điển hình, người bệnh nằm nghiêng còng lưng, bụng lõm, đầu ngửa ra sau, đầu gối co sát bụng, tay gấp (tư thế cò súng).
- Dấu hiệu cứng gáy dương tính, là dấu hiệu xuất hiện sớm có độ tin cậy cao. Đầu tiên cứng gáy nhẹ và khi cúi hoặc ngửa cổ; sau đó cứng gáy điển hình và rõ rệt làm cứng cột sống và khiến bệnh nhân phải lấy hai tay ôm sau gáy.
- Dấu hiệu Kernig dương tính.
- Các dấu hiệu Brudzinski trên, mu và đối bên dương tính.
Ngoài ra còn thấy dấu hiệu Brudzinski má (Brudzinski’s – cheek – sign) gặp trong viêm màng não lao (ấn mạnh đột ngột dưới gò má hai bên của bệnh nhân làm gấp tay tại khớp khuỷu và giật nâng hai cánh tay lên).
Dấu hiệu Kernig và dấu hiệu Brudzinski là hai dấu hiệu đặc trưng của hội chứng màng não.
- Dấu hiệu vạch màng não (dấu hiệu Trousseau) dương tính.
Các dấu hiệu và triệu chứng kèm theo
Rối loạn phản xạ gân xương, thường là tăng phản xạ gân xương đều tứ chi do kích thích bó tháp.
Triệu chứng thần kinh khu trú:
+ Co giật: toàn thể hay cục bộ kiểu Bravais – Jackson.
+ Liệt thường không hoàn toàn và không bền vững, liệt một chi hay gặp hơn liệt nửa người.
+ Tổn thương các dây thần kinh sọ não: hay gặp tổn thương các dây vận nhãn như dây III, IV, VI gây lác, sụp mi, dãn đồng tử, nhìn đôi hay tổn thương dây II gây giảm thị lực. Tổn thương dây VII, VIII cũng hay gặp với biểu hiện lâm sàng ‘ù tai, liệt mặt, méo miệng; mất nếp nhăn trán, mũi, má; mắt nhắm không kín…
Rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần.
Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn nhịp tim (mạch chậm), rối loạn nhịp thở (thở chậm), tăng huyết áp, mặt khi đỏ khi tái, đôi khi vã mồ hôi lạnh.
Rối loạn cơ vòng.
Dấu hiệu dịch thể hay các thay đổi dịch não tủy
- Dịch não tuỷ có thể bình thường nhưng cũng có thể thay đổi tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh.
Áp lực dịch não tuỷ tăng > 20cm nước ở tư thế nằm.
Màu sắc dịch não tuỷ: trong hay màu vàng chanh, đỏ máu, đục tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh.
Tế bào: bình thường hay tăng đến hàng chục, hàng trăm bạch cầu lympho hay neutro.
Các xét nghiệm sinh hoá có thể bình thường hay thay đổi một số thành phần:
+ Protein: có thể tăng > 0,4g/l.
+ Glucose, NaCI: bình thường hay giảm.
+ Phản ứng Pandy, Nonne Appelt có thể dương tính.
- Xét nghiệm vi khuẩn: soi tìm hay nuôi cấy có thể tìm được một số vi khuẩn gây bệnh trong dịch não tuỷ.
CÁC THỂ LÂM SÀNG
Phản ứng màng não
Là thể tương đối lành tính, dịch não tủy cho thấy những thay đổi sinh hóa và tế bào như của viêm màng não, trong khi các triệu chứng lâm sàng không có hoặc rất mờ nhạt và thường bị che lấp bởi bảng lâm sàng của bệnh chính (sốt thương hàn, viêm phổi, thấp khớp cấp tính….).
Hội chứng giả viêm màng não (pseudo – méningite)
Hội chứng giả viêm màng não, danh từ La Tinh là menigisme: ngược với phản ứng màng não, hội chứng này có ý nghĩa thuần lâm sàng, bệnh nhân có các dầu hiệu lâm sàng của một hội chứng màng não nhưng dịch não tủy không có những thay đổi tương ứng.
Viêm màng não trẻ em
Bệnh cảnh lâm sàng chung rất nặng nề. Các triệu chứng phản ứng toàn thân rất rầm rộ, sốt cao và thường có co giật, ở trẻ sơ sinh các thóp căng phồng, khớp sọ dãn dẫn đến dãn các não thất và các triệu chứng biểu hiện tăng áp lực nội sọ. Nguyên nhân thường do bacillus Pfeiffer (Mouriquand).
Viêm màng não người già (méningite du vieullard)
Ngược lại với viêm màng não trẻ em, viêm màng não tuổi già biểu hiện tương đối trầm lặng và đôi khi không có sốt. Các triệu chứng thường gặp là ngủ gà, u ám.
BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG
- Những biến chứng có thể xảy ra là:
+ Viêm não gây liệt, rối loạn ý thức và các triệu chứng nặng nề khác, thường để lại di chứng. + Mù lòa, điếc.
+ Những rối loạn tâm thần muộn như thiểu năng tâm thần, não úng thủy cũng như ngu đần ở trẻ em, sa sút trí tuệ ở người lớn.
- Tiên lượng:
+ Trong viêm màng não cấp tính tiên lượng rất nặng nề, thường là tử vong.
+ Viêm màng não với bệnh cảnh lâm sàng trầm lặng có thể điều trị khỏi.
NGUYÊN NHÂN
Do viêm màng não
Các vi khuẩn như mô não cầu, phế cầu, liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn E.coli… đều có thể gây viêm màng não mủ với triệu chứng lâm sàng cấp tính: nhiễm trùng, nhiễm độc và hội chứng màng não. Dịch não tuỷ: màu trắng đục, protein tăng, glucose giảm nhiều, NaCI giảm, có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá. cần nuôi cấy vi khuẩn để chọn kháng sinh điều trị.
Viêm màng não do lao: lâm sàng có hội chứng nhiễm độc lao, hội chứng màng não tiến triển bán cấp; thường kèm theo lao ở các cơ quan khác như phổi, hạch, xương, rụột. Dịch não tuỷ trong hay vàng chanh, protein tăng nhiều, glucose giảm nhẹ, tế bào tăng chủ yếu là lympho.
Viêm màng não do Virus: thường cấp tính, hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não bán cấp. Dịch não tuỷ trong, protein tăng nhẹ hoặc vừa; NaCI, glucose bình thường, tế bào tăng chủ yếu là lympho.
Chảy máu dưới nhện
- Tự phát:
+ Do vỡ phình mạch ở trong sọ nguyên phát hay thứ phát (hay gặp ở đa giác Willis).
+ Dị dạng động – tĩnh mạch: hay gặp ở vùng đỉnh – chẩm, thường ờ người trẻ < 40 tuổi, thường có cơn động kinh cục bộ.
+ Do vữa xơ động mạch, tăng huyết áp: bệnh nhân có yếu tố chấn thương tâm lý.
- Thứ phát:
+ Sau chấn thương sọ não gây máu tụ dưới hoặc ngoài màng cứng, bệnh nhiễm khuẩn; nhiễm độc chì, co, rượu..
+ Rối loạn đông máu, chảy máu và các bệnh máu khác.
+ ở trẻ sơ sinh đẻ khó, đẻ non.
Các nguyên nhân khác
- U não, đặc biệt là u hố sọ sau, u màng não.
- Áp – xe não.
- Sốt cao, đặc biệt là ở trẻ em.
- Urê huyết cao.
- Sau can thiệp và khoang dưới nhện.
Viêm màng não vô khuẩn (do nhiễm độc hoặc dị ứng).