Chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa trên tiêu chuẩn Duke (năm 2000).

Tiêu chuẩn chính

1. Cấy máu (+): ít nhất 2 mẫu cùng dương tính với cùng một loại vi khuẩn hay gặp: Viridans, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus bovis, nhóm HACEK… hoặc ít nhất 3 mẫu cùng dương tính với các loại vi khuẩn, nấm khác ít gặp hơn.

Cấy máu (+) với điều kiện: các mẫu cấy máu làm trong khoảng thời gian trên 12 giờ hoặc tất cả 3 mẫu hoặc 3 trong 4 mẫu hoặc nhiều hơn (+) với khoảng cách mẫu đầu tiên và mẫu cuối cùng cách nhau trên 1 giờ.

1. Siêu âm tim có biến đổi kiểu VNTM: hình ảnh sùi đối diện với shunt, di động theo dòng máu. Ngoài ra có thể thấy áp xe, đứt dây chằng, cột cơ, thủng van, vết nứt mối van nhân tạo… hoặc hở van mới.

Tiêu chuẩn phụ

1. Có bệnh tim từ trước hoặc sử dụng thuốc bằng đường tiêm tĩnh mạch kéo dài.
2. Sốt trên hoặc bằng 38°
3. Biểu hiện mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình nấm, chảy máu não, xuất huyết võng mạc, tổn thương Janeway.
4. Biểu hiện miễn dịch: viêm cầu thận cấp, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.
5. Bằng chứng vi khuẩn: cấy máu (+) nhưng không nằm trong tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh của vi khuẩn phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK).

Áp dụng chẩn đoán

• Chắc chắn VNTMNK: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.
• Có khả năng VNTM: 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị sớm: ngay sau khi cấy máu lần cuối.
• Chọn kháng sinh diệt khuẩn.
• Dùng đủ liều, đủ thời gian từ 4 đến 6 tuần. VNTMNK trên van tim nhân tạo cần điều trị kéo dài hơn.
• Tiêm thuốc tĩnh mạch, có thể tiêm bắp. Thuốc được chia nhiều lần trong ngày để đảm bảo nồng độ trong máu.
• Phối hợp kháng sinh.

Điều trị cụ thể

Điều trị theo kháng sinh đồ. Trong trường hợp chưa có kháng sinh đồ hoặc cấy máu âm tính cần lựa chọn kháng sinh tuỳ theo từng trường hợp cụ thể.

MIC: nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu. Tm: tiêm tĩnh mạch

Điều trị nấm: thường phải kết hợp ngoại khoa ngay cả trong giai đoạn bệnh đang tiến triển. Tiên lượng thường nặng, khả năng điều trị khỏi chiếm khoảng 1/3.MIC: nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu. Tm: tiêm tĩnh mạch

Kháng sinh chống nấm: amphotericin B liều 0,5-1mg/kg /ngày. Hiện nay chưa xác định được liều lý tưởng, tổng liều 20-50mg/kg. Thuốc có nhiều độc tính: tắc tĩnh mạch, thiếu máu, giảm tiểu cầu, hạ calci, nhiễm độc thận, nhiễm toan ống thận.

Fluorocytosin và rifampin có thể dùng kết hợp.

• Điều trị triệu chứng: chống suy tim, chống rối loạn nước điện giải, nâng cao thể trạng

Điều trị ngoại khoa

Chỉ định trong các trường hợp sau:

1. Suy tim ứ huyết dai dẳng. Suy tim kéo dài dù đã được điều trị tích cực.
2. Nhiễm khuẩn không kiểm soát được.

Đối với những trường hợp cấy máu tìm được vi khuẩn, sau điều trị kháng sinh từ 5 – 7 ngày, vi khuẩn vẫn còn tồn tại trong máu, chỉ định ngoại khoa là cần thiết.

Với những trường hợp không tìm thấy vi khuẩn, sau điều trị kháng sinh từ 7 – 10 ngày, biểu hiện lâm sàng không cải thiện, sốt, cần làm siêu âm thực quản hoặc cộng hưởng từ để xác định những tổn thương quanh van tim, chỉ định ngoại khoa.

3. Nhiều ổ nhồi máu nặng, đặc biệt ở não hoặc chảy máu não. Chỉ định này có thể sớm hơn khi chưa có biến chứng tắc mạch não, khi đường kính khối sùi lớn > 10mm, di động rất mạnh, bên buồng tim trái. Tuy nhiên vấn đề này còn chưa thống nhất.
4. VNTMNK do nấm: rất ít trường hợp có thể điều trị khỏi bằng nội khoa đơn thuần. Tỷ lệ tử vong 90%.
5. Hầu hết các van tim nhân tạo, đặc biệt khi áp xe lan ra vòng van, tổ chức xung quanh van.
6. Biến chứng làm mủ khu trú: áp xe vòng van, cơ tim với rối loạn dẫn truyền.

PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh được áp dụng cho mọi đối tượng có nguy cơ mắc VNTMNK.

• Phát hiện và điều trị sớm mọi nhiễm khuẩn.
• Điều trị triệt để bằng ngoại khoa sớm các trường hợp tim bẩm sinh.
• Vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng tốt.
• Sử dụng thuốc kháng sinh trước thủ thuật gây chảy máu theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Mỹ.

Đối với đối tượng có can thiệp chảy máu ở răng miệng, đường hô hấp trên

Thông thường: amoxicillin: trẻ < 15kg: 0,75g, 15-30kg: l,5g, > 30kg: 3g.

Uống 1 lần trước khi tiến hành thủ thuật 1 giờ, sau đó uống nửa liều sau 6 giờ. Nếu bệnh nhi không uống được: ampicillin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch liều 50mg/kg 30 phút trước và 25mg/kg 6 giờ sau đó.

• Bệnh nhân có van nhân tạo:

Ampicillin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch liều 50mg/kg kết hợp gentamicin 2mg/kg 30 phút trước và amoxicillin 25mg/kg 6 giờ sau đó. Có thể tiêm 1 lần tĩnh mạch nữa sau 8 giờ.

• Đối tượng dị ứng penicillin và đang phòng thấp: erythromycin 20mg/kg 2 giờ trước, sau đó 10mg/kg sau 6 giờ hoặc clindamycin 10mg/kg uống 1 giờ trước và 5mg/kg 6 giờ sau đó.

Hoặc vancomycin 15 – 20mg/kg tiêm tĩnh mạch 1 giờ trước và không cần nhắc lại.

Đối với những can thiệp đường tiêu hoá và sinh dục

• Thông thường: ampicillin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch liều 50mg/kg kết hợp gentamicin 2mg/kg 30 phút trước và amoxicillin 25mg/kg 6 giờ sau đó. Có thể tiêm 1 lần tĩnh mạch nữa sau 8 giờ.
• Đối tượng có nguy cơ thấp, can thiệp nhẹ hoặc can thiệp nhắc lại: amoxicillin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch liều 50mg/kg 30 phút trước và 25mg/kg 6 giờ sau đó.
• Đối tượng dị ứng penicillin: vancomycin 15 – 20mg/kg kết hợp gentamicin 2mg/kg tiêm tĩnh mạch 1 giờ trước và có thể nhắc lại sau 8 giờ