Các bệnh ung bướu ở trẻ em

I. MỞ ĐẦU

Ung thư là một nhóm các bệnh liên quan đến việc phân chia tế bào một cách vô tổ chức và những tế bào đó có khả năng xâm lấn những mô khác bằng cách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc di căn.

Ở trẻ em, lứa tuổi thường gặp nhiều nhất < 5 tuổi. Nam/nữ: 2/1.

Tỷ lệ sống sót đối với trẻ nhỏ là rất cao trong các trường hợp bướu nguyên bào thần kinh, bướu Wilms và bướu nguyên bào võng mạc, bướu tế bào mầm và tương đối cao (80%) đối với leukemia, nhưng lại không tốt đối với các loại ung thư khác.

Tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai ở trẻ em.

Trong nhóm bệnh lý toàn thân, được kể đến là: leukemia và lymphoma.

• Leukemia: thường là bệnh bạch cầu nguyên bào lympho cấp
• Lymphoma được chia thành hai nhóm: Hodgkin và không Hodgkin.

Trong nhóm bướu đặc (nhóm hệ cơ quan) mức độ thường gặp theo trình tự là: hệ thần kinh trung ương, nguyên bào thận, nguyên bào thần kinh, bướu tế bào mầm, sarcom cơ vân…

Chúng ta cần lưu ý đến lứa tuổi, vị trí, xếp giai đoạn (T, N, M) và điều trị đa mô thức (phẫu trị, hóa trị, xạ trị…).

II. BỆNH VÀ HỘI CHỨNG DI TRUYỀN

Liên quan đến việc tầm soát, theo dõi và tiên lượng các loại ung thư liên quan.

• Đột biến ở gene BRCA1 và BRCA2 liên quan đến tăng nguy cơ ung thư buồng trứng
• Hội chứng Li – Fraumeni (sarcom xương, sarcom mô mềm, bướu não) do đột biến của p53.
• Hội chứng Turcot (bướu não và polyp đại tràng).
• Bệnh polyp tuyến gia đình là một đột biến di truyền trong gen APC dẫn đến phát triển sớm ung thư đại tràng.
• U nguyên bào võng mạc trẻ em là ung thư di truyền
• Hội chứng Beckwith – Wiedemann (rộng khóe miệng, lưỡi to, tạng lớn, khiếm khuyết thành bụng). Hội chứng này thường kết hợp với bệnh lý bướu có nguồn gốc phôi như bướu Wilms, bướu nguyên bào Gien bị đột biến trong hội chứng này là p57KIP2, ở vị trí nhiễm sắc thể 11p15.5.
• WAGR (bướu Wilms, tật không mống mắt, bất thường hệ niệu dục, chậm phát triển trí tuệ).
• Denys – Drash (viêm vi cầu thận cấp, hội chứng thận hư, lưỡng giới giả, bướu Wilms).

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tình huống cấp cứu

Biểu hiện lâm sàng về hô hấp, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng trung thất trên, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim thường gặp trong bướu trung thất.

Xuất huyết nội do bướu vỡ:

• Chảy máu cấp do bướu gan, neuroblastoma vỡ.
• Chảy máu rỉ rả trong nephroblastoma, lymphoma mạc treo, bướu buồng trứng vỡ.

Tắc ruột do dính trong lymphoma.

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng của ung thư được phân làm ba nhóm chính:

• Triệu chứng tại chỗ: các khối bướu bất thường hay phù nề, chảy máu, đau và/hoặc loét. Chèn ép vào mô xung quanh có thể gây ra các triệu chứng như vàng da, bí tiểu, tiêu bón…
• Triệu chứng của di căn: hạch, ho, gan to, đau xương, gãy xương ở những xương bị tổn thương và các triệu chứng thần kinh
• Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn, tiết nhiều mồ hôi, thiếu máu và các hội chứng cận ung thư đặc hiệu, đó là tình trạng đặc biệt được gây ra bởi ung thư đang hoạt động, chẳng hạn như huyết khối hay thay đổi nội tiết tố.

IV. DẤU HIỆU SINH HỌC

• αFP (a Foeto – protein)

Có tính đặc hiệu khá cao, dễ chẩn đoán và theo dõi diễn tiến bệnh. Rất có giá trị trong bướu nguyên bào gan, bướu tế bào mầm.

• βHCG, CEA, LDH, Catécholamine VMA, CA 125, CA19-9.

V. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

• Siêu âm

Có vai trò chẩn đoán ban đầu.

Có giới hạn trong việc khảo sát ranh giới khối bướu, số lượng ổ, cấu trúc liên quan.

CT, MRI:

• Đánh giá chính xác số ổ, ranh giới, hạch vùng và cấu trúc lân cận
• Khảo sát 3 thì: động mạch, tĩnh mạch, thì nhu mô với thuốc cản quang
• Dynamic CT: so sánh khả năng bắt thuốc của bướu và của chủ mô.

VI. XẾP GIAI ĐOẠN

Xếp giai đoạn được thực hiện sau phẫu thuật hay hóa trị lần đầu. Phẫu thuật viên thường chọn theo POG dễ nhớ, hoặc theo SIOP nếu hóa trị trước (châu Âu).

VII. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Ung thư có thể được điều trị bằng phẫu trị, hóa trị, xạ trị, miễn dịch hay các phương pháp khác. Việc chọn lựa phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí của khối bướu, giai đoạn của bệnh, cũng như tổng trạng của bệnh nhân.

1. Phẫu trị

Nếu khối bướu còn khu trú, phẫu thuật là phương pháp thường được lựa chọn. Bên cạnh việc cắt bỏ khối bướu nguyên phát, phẫu trị cần thiết cho phân loại giai đoạn, ví dụ như xác định độ lan tràn của bệnh, xem thử đã có di căn đến các hạch bạch huyết vùng hay chưa

Đôi khi, phẫu thuật cần thiết cho kiểm soát triệu chứng, như chèn ép tủy sống hay tắc ruột, khó thở, xuất huyết.

Nguyên tắc phẫu trị:

• Cắt ung thư thành một khối
• Nguyên tắc phẫu thuật lần đầu: có nhiều khả năng thành công hơn các phẫu thuật làm lại. Lưỡi dao mổ phải luôn luôn đi giữa ranh giới giữa mô lành và mô ác, tức là mổ “vừa đủ”, không quá ít cũng không quá lố.
• Mức độ rộng của phẫu thuật tùy thuộc vào diễn tiến tự nhiên của từng cơ quan mang ung thư và ngay cả cùng cơ quan cũng phải tùy thuộc vào độ ác tính, độ xâm nhiễm của loại giải phẫu bệnh
• Phẫu trị phải tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết hợp với các phương pháp điều trị khác như xạ trị và hóa trị.
• Phải luôn luôn xếp giai đoạn của từng bệnh trước khi tiến hành phẫu trị.
• Các nguyên tắc đó nhằm đạt các mục tiêu:
• Đảm bảo an toàn về mặt ung thư học
• Bảo tồn được chức năng của cơ quan
• Đạt yếu tố thẩm mỹ cần thiết

2. Hóa trị

Hóa trị liệu là điều trị ung thư bằng thuốc có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư. Chúng can thiệp vào phân bào theo các cách khác nhau. Hầu hết các dạng hóa trị đều nhắm vào các tế bào phân chia nhanh chóng và không đặc hiệu cho tế bào ung thư. Vì vậy, hóa trị có khả năng làm tổn thương các mô lành, nó cũng tiêu diệt các tế bào khỏe của cơ thể trong tủy xương và tế bào tiêu hóa trong ruột. Nó cũng làm hư hại các cơ quan khác như lá lách, thận, tim, phổi… đặc biệt là các mô có tần suất thay thế nhanh chóng (ví dụ như niêm mạc ruột). Những tế bào này thường tự sửa chữa sau khi hóa trị.

Vì một số thuốc hoạt động tốt khi phối hợp với nhau hơn là dùng đơn độc, nên hai hay nhiều thuốc thường được kết hợp cùng lúc với nhau. Đó được gọi là “hóa trị phối hợp”, hầu hết các phác đồ hóa trị ở dạng phối hợp.

Các chỉ định hóa trị chính bao gồm:

• Hóa trị gây đáp ứng: cho các ung thư giai đoạn tiến
• Hóa trị hỗ trợ: sau điều trị tại chỗ tại vùng các ung thư giai đoạn sớm.

• Hóa trị tân hỗ trợ: hóa trị trước điều trị tại chỗ tại vùng các ung thư giai đoạn sớm
• Hóa trị tại chỗ: nhằm làm tăng nồng độ thuốc có hiệu quả tại tổn thương bằng nhiều kỹ thuật (bơm thuốc vào các xoang hốc cơ thể, bơm thuốc vào động mạch …).

Hai nguyên tắc cơ bản của hóa trị:

• Hóa trị có thể có hiệu quả làm giảm các triệu chứng liên quan đến bệnh ung thư nhưng các tác dụng phụ (độc tính) của thuốc phải luôn luôn được lưu ý.
• Luôn luôn cân nhắc mọi khía cạnh điều trị một cách toàn diện

Cần lưu ý đến các điểm của từng bệnh nhân cụ thể như:

• Các yếu tố liên quan đến bệnh lý và quá trình điều trị trước
• Thể trạng, bệnh phối hợp, các yếu tố hoàn cảnh kinh tế xã hội, tâm sinh lý …

Tóm lại khi xem xét chỉ định hóa trị trước mỗi một bệnh nhân phải luôn luôn cân nhắc giữa một bên là ích lợi của hóa trị với một bên là những nguy hại có thể xảy ra.

3. Xạ trị

Xạ trị liệu (điều trị bằng tia X hay chiếu xạ) là sử dụng một dạng năng lượng (gọi là phóng xạ ion hoá) để diệt tế bào ung thư và làm teo nhỏ khối bướu. Xạ trị làm tổn thương hay hủy hoại các tế bào được điều trị (“mô đích”) bằ  cách làm tổn thương vật chất di truyền của chúng, khiến chúng không thể phát triển và phân chia. Mặc dù xạ trị làm tổn thương cả tế bào ung thư và tế bào lành, hầu hết các tế bào lành có thể hồi phục và hoạt động bình thường. Mục tiêu của xạ trị là làm tổn thương càng nhiều tế bào ung thư trong khi giới hạn tổn thương đối với mô lành lân cận.

Nguyên tắc chung điều trị tia xạ:

• Chỉ điều trị tia xạ khi có chỉ định và chẩn đoán xác định, song chắc chắn nhất là chẩn đoán mô bệnh họ
• Có phân loại lâm sàng TNM.
• Xác định tổng thể phương án điều trị, vai trò và vị trí của tia xạ.
• Chọn mức năng lượng, chùm tia thích hợp cho từng vị trí, xác định tổng liều, phương thức trải liều
• Xác định thể tích tia chính xác và mối quan hệ với các cơ quan phụ cận qua chụp X-quang, CT scan, MRI và qua máy mô phỏng
• Nghiên cứu cho liều xạ tối ưu giữa tổ chức lành và tổ chức bệnh
• Kiểm tra trường chiếu trên máy điều trị.
• Đánh dấu các điểm, góc chiếu quan trọng so với mặt phẳng bàn điều trị.
• Cố định bệnh nhân tốt, theo dõi bệnh nhân trong quá trình tia xạ thông qua hệ thống
• Chăm sóc da và niêm mạc vùng chiếu và toàn trạng bệnh nhân.

VIII. KẾT LUẬN

Ung thư nhi là căn bệnh chết chóc, nhưng điều này chỉ đúng cho một vài dạng cụ thể nào đó. Một số loại ung thư có tiên lượng còn tốt hơn các bệnh không ác tính như tim bẩm sinh.

Các bệnh lý ác tính diễn tiến và lan tỏa có ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân và điều trị có thể có tác dụng phụ nặng nề. Ở giai đoạn tiến triển ung thư, nhiều bệnh nhân cần săn sóc tăng cường và ảnh hưởng đến người thân và bạn bè.