Bloc nhĩ -thất (chẹn nhĩ-thất) trong bệnh tim mạch

Tên khác: chẹn nhĩ-thất.

Định nghĩa

Dẫn truyền kích thích giữa tâm nhĩ và tâm thất bị chậm lại, đặc hiệu bởi tâm thất đáp ứng chậm, hoặc mất đáp ứng một phần, hoặc mất đáp ứng hoàn toàn đối với những kích thích từ tâm nhĩ.

Căn nguyên

BLOC NHĨ – THẤT CẤP TÍNH

• Do thuốc: dùng digital, quinidin (hiếm hơn), thuốc chẹn-beta.
• Nhồi máu cơ tim:

+ Phần trước: nói chung bloc nhĩ-
thất nặng và không hồi phục.

+ Phần sau: nói chung bloc nhĩ-
thất nhất thời và có thể phục hồi.

• Viêm cơ tím: đặc biệt là do bệnh thấp.
• Tăng kali huyết.
• Sau phẫu thuật.

BLOC NHĨ – THẤT MẠN TÍNH

• Các bệnh tim do thiếu máu cục bộ.
• Các bệnh cơ tim, đặc biệt là bệnh tim sung huyết.
• Tật ở động mạch chủ: đặc biệt là hẹp hoặc hở van động mạch chủ kết hợp với viêm cột sống dính khớp (xem bệnh này).
• Bệnh Lenegre: xơ cứng nguyên phát hệ thống dẫn truyền nội thất (trong các tâm thất) mà không có biến đổi ở cơ tim và các động mạch vành. Khởi đầu bởi bloc nhánh phải, rồi thêm vào đó là nửa bloc trước hoặc sau của nhánh trái (bó His trái), để cuối cùng kết thúc bằng bloc nhl-thất hoàn toàn.
• Bệnh Lev: gián đoạn dẫn truyền nội thất (trong các tâm thất), do xơ cứng khung cơ của tim, đưa tới bloc nhánh trái hoặc bloc nhĩ- thất hoàn toàn.
• Những nguyên nhân khác nữa: khối u của tim, gôm giang mai, bệnh Chagas, bệnh tạo keo, bloc bẩm sinh. Chèn ép xoang cảnh.

Chẩn đoán

BLOC NHĨ – THẤT ĐỘ MỘT: kích thích được truyền từ tâm nhĩ xuống tâm thất chậm hơn. Kiểu bloc này thường không có triệu chứng lâm sàng, nhưng được biểu hiện trên điện tâm đồ bởi khoảng P-R kéo dài trên 0,20 giây đơn thuần, với tần số bình thường. Nếu khoảng P-R kéo dài phụ thuộc vào khoảng A-H, thì tiên lượng là tốt. Nếu khoảng P-R kéo dài phụ thuộc chủ yếu vào khoảng H-V thì bloc nhĩ-thất có thể tiến triển tới những thể nặng hơn. Bloc nhĩ-thất độ một có thể do tăng trương lực thần kinh phế vị hoặc do thuốc digital. Không cần biện pháp điều trị nào.

BLOC NHĨ – THẤT ĐỘ HAI

– Chu kỳ Wenckebach (bloc Mobitz I): còn gọi là bloc hoặc hiện tượng Wenckebach, kích thích được truyền từ tâm nhĩ xuông tâm thất ngày càng chậm hơn vào mỗi chu kỳ tim, cho tối khi một xung bị chẹn lại trong đường dẫn truyền nhĩ-thất và các tâm thất không đáp ứng nữa. Khoảng P-R không còn cố định nữa, mà dài ra dần dần ở mỗi kỳ tâm thu, tới khi một phức hợp QRST không xuất hiện. Hiện tượng xảy ra theo chu kỳ, và đôi khi vĩnh viễn. Trên điện tâm đồ, đo khoảng P-R sẽ được những giá trị tăng dần tới lúc thấy có một sóng p không có phức hợp QRST đi kèm ở sau. Sau đó, thì khoảng P-R lại trở lại bình thường rồi lại dài ra dần dần trong những chu kỳ tim tiếp theo nhau. Kiểu loạn nhịp này được gọi là chu kỳ Wenckebach. Có thể đây là một loạn nhịp lành tính, nhất thời, gây ra bởi sự lan truyền chậm trong những cấu trúc nút (thay đổi trương lực của thần kinh phế vị). Đôi khi kiểu loạn nhịp này là do nhồi máu cơ tim gây ra, và nếu dai dẳng thì cần phải đặt máy tạo nhịp.

– Bloc 2/1 hoặc 3/1 (bloc Mobitz II): kích thích ở tâm nhĩ bình thường, nhưng bị chẹn (tắc, kìm hãm) không luôn luôn kích động được tới các tâm thất. Khoảng P- R là hằng định (không thay đổi), nhưng cứ hai sóng p hặc ba sóng p thì có một sóng bị chẹn lại (bloc 2/1 hoặc 3/1), và ở những sóng bị chẹn này không có phức hợp QRST đi kèm ở sau. Tần số nhịp thất chỉ bằng một nửa hoặc một phần ba của tần số nhịp nhĩ. Kiểu bloc này thường gây ra ngất và được cho là do những tổn thương trong cấu trúc nút, nói chung không có khả năng hồi phục và có thể tiến triển thành những thể bloc nặng hơn, nhất là khi thấy phức hợp QRST giãn rộng ra. Kiểu bloc này thường có nguyên nhân là nhồi máu cơ tim phần trước cấp tính, hoặc thoái hoá hệ thống dẫn truyền. Ghi điện tâm đồ liên tục (Holter) có ích trong việc đánh giá kiểu bloc này. Thường cũng phải chỉ định đặt máy tạo nhịp.

BLOC NHĨ-THẤT ĐỘ BA HOẶC BLOC NHĨ -THẤT HOÀN TOÀN (phân ly nhĩ-thất): Kích thích từ tâm nhĩ hoàn toàn không tới được các tâm thất, tâm nhĩ và tâm thất co bóp theo nhịp độc lập với nhau. Do đó, có biêu hiện phân ly hoàn toàn giữa nhịp nhĩ (thể hiện bởi sóng P) và nhịp thất (thể hiện bởi phức hợp QRS), mà tần số riêng thay đổi từ 30 đến 40 nhịp trong một phút. Bloc nhĩ-thất hoàn toàn có thể gây ra bởi gián đoạn dẫn truyền xung ở bó His, hoặc bởi toàn bộ cấu trúc dẫn truyền trong các tâm thất (nội tâm thất) bị tổn thương: gián đoạn ở cả hai nhánh phải và trái (bloc hai bên), gián đoạn ở nhánh phải của bó His (bó His phải) và ở hai ngành nhỏ trước và sau của nhánh trái của bó His (gọi là bloc ba bó hoặc ba nhánh). Những triệu chứng chủ quan rất thay đổi: một số bệnh nhân không cảm thấy rối loạn nào, những bệnh nhân khác bị khó thở, và có người bị những cơn ngất (xem: hội chứng Adams-Stokes).

Bloc nhĩ-thất hoàn toàn mới đầu có thể xảy ra gián cách trước khi trở thành thường xuyên (mạch chậm thường xuyên). Có thể quan sát thấy những nhịp nảy mạnh đột ngột ở những tĩnh mạch cảnh “như song giật”, tạo nên do tâm nhĩ phải co trong lúc van ba lá (van nhĩ-thất phải) vẫn đóng. Khi nghe tim, thấy thay đổi lớn về cường độ của tiếng thứ nhất ở mỏm tim, do sự thay đổi về khoảng cách thời gian giữa co tâm nhĩ và co tâm thất. Nếu phức hợp QRS bình thường hoặc giãn rộng ít, thì bloc nhĩ-thất nằm ở phía trên của nơi phân đôi của bó His. Tần số riêng thất trong trường hợp này vẫn tương đối cao, khoảng 50 nhịp trong một phút. Nếu phức hợp QRS giãn rất rộng, có móc, tiếp sau là một sóng T kỳ lạ, thì bloc nằm ở phía dưới chỗ phân đôi của bó His. Trong trường hợp này, nhịp riêng thất chậm (30-40 nhịp mỗi phút). Có thể thấy những khoảng nghỉ kéo dài, đôi khi có biến chứng bởi một cơn nhịp nhanh thất.

Đánh giá bloc nhĩ-thất hoàn toàn bằng ghi điện tâm đồ ghi liên tục (Holter) thường cho những chỉ dẫn chẩn đoán và điều trị có ích. Nguyên nhân phổ biến nhất của kiểu bloc này là nhồi máu cơ tim, ngộ độc digital, bệnh thoái hoá cấu trúc dẫn truyền. Có thể chỉ định đặt một máy tạo nhịp , trừ những thể không triệu chứng.

Ghi điện tâm đồ trong bó His: luồn một ống thông vào trong các buồng tim phải, tới gần van ba lá, và ghi đồng thời điện thế trong buồng nhĩ (A), của bó His (H) và trong tâm thất (V). Kỹ thuật này cho thấy khoảng P-R bao gồm hai phần. Phần đầu là khoảng A-H thể hiện thời gian lan truyền kích thích của những vùng ở phía dưới của thành tâm nhĩ tới nút Tawara (60 đến 140 milli-giây). Phần thứ hai là khoảng H-V, thể hiện thời gian lan truyền xung điện từ lúc khởi đầu kích thích ở bó His tới lúc bắt đầu của phức hợp QRS (35 đến 55 milli- giây). Người ta phân biệt các trường hợp sau đây:

• Bloc nhĩ-thất với khoảng A-H dài: xung điện bị chậm ở trong mô nút. Tổn thương lành tính và nói chung nhất thời (thoáng qua).
• Bloc nhĩ-thất với khoảng H-V dài: bloc ở ngay trong nút (nội nút). Tổn thương thường nặng và không hồi phục.
• Bloc nhĩ-thất với khoảng H-V rất dài và dẫn truyền xung trong tâm thất chậm: kích thích bị chậm hoặc bị chẹn (tắc) ở trong bó His và ở một trong hai nhánh trái hoặc phải của bó này (khoảng P-R dài với bloc nhánh trái hoặc nhánh phải).
• Bloc hai nhánh hoặc ba nhánh (hai bó hoặc ba bó): bloc hai nhánh là trường hợp nhánh phải của bó His (bó His phải) và một trong hai nghành nhỏ của bó His trái bị chẹn đồng thời, các ngành nhỏ này về mặt chức năng có hai phần riêng biệt (trước và sau). Khi dẫn truyền ở một trong hai ngành nhỏ này bị chẹn thì gọi là bloc nửa tim (xem thuật ngữ này). Thể bloc hai nhánh hay gặp nhất là bloc xảy ra ở nhánh phải của bó His (bó His phải) và nửa-bloc ở ngành nhỏ trước của bó His trái. Thể bloc này thể hiện trên điện tâm đồ bởi hình ảnh bloc nhánh phải của bó His ở đạo trình tước tim, với trục tim lệch mạnh sang trái ở các đạo trình ngoại vi. Thể bloc hai nhánh này có thể chuyển thành bloc nhĩ-thất hoàn toàn ba bó, do về sau xung điện bị gián đoạn trong mô dẫn truyền xung giữa tâm nhĩ và tâm thất tức là trong ngành nhỏ sau của nhánh trái của bó His (bó His trái).

Điều trị

ĐIỀU TRỊ nguyên nhân: xử trí tình trạng quá liều digital, loại bỏ thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ-thất (quinin, thuốc chẹn beta), điều trị viêm cơ tim do bệnh thấp, điều trị giảm kali huyết.

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC: chỉ điều trị những trường hợp bloc nhĩ thất có biểu hiện rối loạn lâm sàng

• Isoprenalin: 15-30 mg, đặt dưới lưỡi cứ 2-4 giờ một lần. Theo đường tĩnh mạch thì đặt ống truyền 1 mg trong 500 ml dung dịch glucose, với tốc độ 1-6 ụgl phút.
• Atropin: 0,5-1 mg theo đường tĩnh mạch. Atropin có thể khởi phát những cơn đau thắt ngực và cơn loạn nhịp nặng, nhất là ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành.

Điều trị những trường hợp bloc nhĩ thất bằng thuốc thường không được chắc chắn, và chỉ nên làm với mục đích tranh thủ thời gian trong lúc chuyển bệnh nhân tới những cđ sở chuyên khoa, ở đó có thể đặt máy tạo nhịp.

KÍCH THÍCH TIM

• Kích thích từ bên ngoài: đặt một máy kích thích tim tạm thời được chỉ định ở tất cả bệnh nhân có bloc nhĩ thất biểu hiện trên lâm sàng, do nguyên nhân có thể khắc phục nhanh (ngộ độc digital nặng, tăng kali huyết, nhồi máu cơ tim cấp tính). Cũng có thể đặt một máy kích thích tim tạm thời với lý do phòng ngừa ở những bệnh nhân có bloc nhĩ thất, tuy không có biểu hiện lâm sàng, nhưng phải can thiệp ngoại khoa lớn, và có nguy cơ nhịp tim chậm.
• Máy kích thích thường xuyên (“pacemaker” – máy tạo nhịp): được chỉ định cho tất cả bệnh nhân bất tỉnh, cả lúc đang nghỉ ngơi lẫn trong lúc gắng sức, và chắc chắn là do bloc nhĩ thất hoàn toàn gây ra.
• Ghi điện tâm đồ liên tục (Holter) có ích để phân tích hoạt động của máy tạo nhịp.