Định nghĩa.
+ Trạng thái động kinh là trạng thái trong đó các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp liền nhau mà trong giai đoạn giữa các cơn vẫn tồn tại các triệu chứng thần kinh và/hoặc rối loạn ý thức; hoặc một cơn động kinh kéo dài quá lâu gây nên một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề.
Phân loại.
Các trạng thái động kinh rất không thuần nhất vì chúng cũng có đầy đủ các triệu chứng phong phú như các cơn động kinh.
Để phù hợp với phân loại quốc tế của các cơn động kinh, có thể phân ra trạng thái động kinh toàn bộ, trạng thái động kinh cục bộ.
Phân loại khác dựa vào hiện tượng lâm sàng:
+ Trạng thái động kinh co giật: loại cơn cần xử trí cấp cứu ngay như cơn co cứng, cơn giật cơ.
+ Trạng thái động kinh cục bộ như các cơn vận động, cảm giác, giác quan…
+ Trạng thái động kinh không co giật (triệu chứng lú lẫn):
– Trạng thái các cơn vắng.
– Trạng thái cơn thái dương, cơn thuỳ trán. Chẩn đoán xác định bằng điện não đồ (ĐNĐ).
Cơn xuất hiện nhiều phút, nhiều ngày có khi nhiều tuần. Điện não đồ thấy hoạt động kịch phát xảy ra liên tục.
Hay gặp ở người lớn tuổi, biểu hiện rối loạn chức năng định hướng, rối loạn hành vi, nhận thức.
Quá trình tiến triển.
+ Các dấu hiệu đe doạ trạng thái động kinh: Các cơn nối tiếp, xu hướng dày lên và ngày càng gần nhau về thời gian.
Bệnh nhân đã có biểu hiện động kinh, xuất hiện các triệu chứng thay đổi khác thường về kiểu cơn, tần số như các cơn dày lên, từ cơn cục bộ chuyển sang cơn toàn thể….
+ Trạng thái động kinh hình thành: Các cơn giật tái diễn liên tiếp, giữa các cơn bệnh nhân không tỉnh.
Triệu chứng của trạng thái cơn co cứng co giật: toàn bộ ngay từ đầu hoặc toàn bộ hoá thứ phát.
Cơn lặp đi lặp lại nhiều lần và giảm dần về thời gian và biên độ với sự nặng lên của trạng thái động kinh. ý thức u ám và các rối loạn thần kinh thực vật bao phủ gần như hoàn toàn triệu chứng lâm sàng.
Các triệu chứng vận động xảy ra liên tiếp, ĐNĐ rối loạn và xuất hiện những biến đổi trầm trọng ở cả não cũng như các hệ thống. ở 30 phút đầu các thay đổi về sinh lý còn có khả năng bù trừ, nhưng nếu cơn tiếp diễn thì các cơ chế bù trừ sẽ mất. Cần phải kiểm soát, khống chế được trạng thái động kinh cơn co cứng co giật trước khi xảy ra thời điểm chuyển giai đoạn (trong vòng 20 – 60 phút) dể phòng hậu quả rối loạn chuyển hoá và tổn thương chọn lọc tế bào. Cả Meldrum và Siesjo đều thấy có hiện tượng tăng rõ rệt lưu lượng máu và mức độ chuyển hoá não cùng với trạng thái động kinh. Họ cùng nhất trí rằng hiện tượng tăng chuyển hoá tại chỗ quá mức sẽ làm chết tế bào não một cách chọn lọc trong vòng 60 phút
Sự lặp đi lặp lại của các cơn động kinh gây ra 2 hậu quả:
- Hậu quả đối với não, với sự hình thành các tổn thương nơron do thiếu máu, thiếu oxy không hồi phục, có thể gây nên di chứng thần kinh vĩnh viễn.
- Hậu quả toàn thân, do trạng thái nhiễm toan chuyển hoá sau thành nhiễm toan hỗn hợp, giảm thông khí phế nang, tăng tiết phế quản, tăng thân nhiệt, rối loạn nước điện giải. Tất cả các yếu tố này gây nên và duy trì tình trạng phù não làm tăng thêm cơn ĐK. Tiến triển tự phát là tử vong do truỵ tuần hoàn hô hấp.
Điều trị.
* Nguyên tắc:
- Phải cắt cơn trước 90 phút.
- Các thuốc phải được tiêm đủ liều bằng đường tĩnh mạch.
- Sự kết hợp benzodiazepin (tác dụng ngay lập tức) và Phenytoin (tác dụng kéo dài) phải được coi là phương thức điều trị hàng đầu vì lý do hiệu quả và tính an toàn tương đối (không ảnh hưởng đến ý thức). Diazepam tiêm tĩnh mạch có thể làm hết cơn ở 70% bệnh nhân trong vòng 3 phút. Tác dụng ban đầu của diazepam sẽ giảm dần từ phút thứ 10, đó là thời điểm phenytoin truyền tĩnh mạch bắt đầu có tác dụng. 80% bệnh nhân được ngăn ngừa khỏi tái diễn cơn giật sau 20 phút truyền phenytoin
Tuy nhiên, các trạng thái động kinh thứ phát sau cai các thứ thuốc chống co giật (đặc biệt phenobacbital) thường tác dụng cắt cơn ngay lập tức khi sử dụng lại chất đã gây nghiện.
- Điều trị các yếu tố phát động là 1 điều kiện chủ yếu quyết định tính hiệu quả trong điều trị.
- Sự kết hợp nhiều yếu tố gây động kinh là thường gặp, vì vậy cần phải tìm và điều trị các yếu tố thứ phát làm kéo dài trạng thái động kinh.
- Khi trạng thái động kinh đã được kiểm soát, ngay lập tức phải tiến hành điều trị củng cố bằng đường uống.
* Xử trí:
+ Xử trí chung:
- Phải điều trị khẩn trương nhằm cắt cơn càng sớm càng tốt.
- Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn
- Chống phù não.
- Chống rối loạn điện giải.
- Đề phòng và chống bội nhiễm.
+ Xử trí cụ thể:
- Bảo vệ cho BN khỏi bị ngã gây chấn thương.
- Tháo gỡ khăn áo và những gì làm cản trở đường hô hấp. Để đầu bệnh nhân nghiêng về 1 bên tránh ùn tắc đờm rãi.
- Theo dõi trên monitoring điện tâm đồ, hô hấp, tuần hoàn.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch.
Phác đồ 1:
- Ngay lập tức tiêm 1 ống diazepam 10 mg – tĩnh mạch- trong 3 phút.
- Ngay lập tức sau đó tiếp tục điều trị bằng phenytoin 20 mg/kg truyền tĩnh mạch.
Phenytoin chống chỉ định ở người trên 70 tuổi, bệnh tim thiếu máu nặng, nhịp chậm, blốc nhĩ- thất độ 2,3.
- Sau 30 phút các cơn vẫn tái diễn: Hoặc diazepam 1mg/kg/8 giờ.
Hoặc 1 ống valium 10 mg trong 8 giờ ở người lớn 75 kg. Hoặc phenobacbital 20 mg/kg (lưu ý tác dụng suy hô hấp).
Phác đồ 2:
- Nếu chỉ có diazepam): – Người lớn: diazepam 10 mg X1 ống tĩnh mạch chậm. Sau 10 phút còn co giật dùng tiếp: diazepam 10 mg 1 ống tĩnh mạch chậm.
Sau 30 phút còn co giật dùng: diazepam 10 mg X 5 ống + huyết thanh ngọt 5% X300 ml, truyền tĩnh mạch XX giọt phút.
- Trẻ em diazepam không quá 0,25 mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau 10 – 30 phút.
Phác đồ 3: (nếu không có diazepam hoặc phenytoin). Phenobacbital, người lớn 0,20 X 1 ống tiêm bắp thịt. Sau 1,2 giờ có thể tiêm nhắc lại.
Trường hợp nặng, sau khi dùng các thuốc trên không có hiệu quả, cần kết hợp với khoa gây mê hồi sức đặt nội khí quản và dùng các thuốc gây mê, gây tê như thiopental, liodocain.
Xem thêm: