Bệnh cơ tim sung huyết (Giãn hoặc không tắc)

Định nghĩa

Giãn tất cả các buồng tim, nhất là giãn tâm thất trái, kèm theo giảm lực co bóp của cơ tim và suy tim.

Căn nguyên

• Thể vô căn: chủ yếu gặp ở người già.
• Nghiện rượu: bệnh cơ tim do rượu là hậu quả của lạm dụng rượu cồn kéo dài. Bệnh có thể khỏi tự nhiên nếu đối tượng cai rượu.
• Thai nghén: bệnh cơ tim sau đẻ phát triển vào tuần thứ 1-6 sau khi sinh con, thường trong những điều kiện kém dinh dưỡng. Tiên lượng thường tốt, nhưng hay bị tái phát vào những lần đẻ sau.
• Viêm cơ tim cấp từ trước:

+ Do nhiễm virus: đặc biệt là virus Coxsacki A và B, echovirus, poliovirus, arbovừus, HIV.

+ Do nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm nấm: mycoplasma pneumoniae, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, leptospira, .Neisseria meningitides, Corynebacterium diphteriae.

+ Do nhiễm ký sinh trùng: Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi (gây bệnh Chagas), Trichinella spiralis (bệnh giun xoắn), Schistosoma mansoni (bệnh sán máng).

• Thuốc gây độc tim: có nhiều thuốc gây độc cho tim (digital, quinidin, thuốc chống trầm cảm ba nhân vòng, doxobucin, emetin, các chất có chứa arsen hoặc antimoan), và có thể gây loạn nhịp tim, làm biến đổi sóng T, và thúc đẩy suy tim nhanh hơn. Liệu pháp đa hoá chất chống ung thư tăng cường, nhất là khi sử dụng những chất anthracyclin có thể gây ra các bệnh cơ tim sung huyết thường diễn biến nhanh.

– Những nguyên nhân khác:

+ Bệnh cơ tim thoái hoá dạng tinh bột nguyên phát.

+ Bệnh tạo keo và những bệnh thấp.

+ Những bệnh u hạt, bệnh sarcoid.

+ Nhiễm độc cobalt, phospho, chì.

+ Chứng to các cực, nhược năng tuyến giáp.

+ Tia xạ tim bằng bức xạ ion hoá.

+ Ngộ độc heroin.

+ Những bệnh khác: bệnh loạn sinh chất đường (loạn chuyển hoá đường), bệnh loạn chuyển • hoá mucopolysaccharid, bệnh cơ Duchenne và Erb, bệnh nhiễm sắc tố sắt, bệnh giòn xương, u mạch sừng hoá (hột cơm giãn mạch) lan toả.

Giải phẫu bệnh

Hình ảnh viêm, xơ hoá mạn tính, và giảm thiểu những sợi cơ tim.

Sinh lý bệnh

Loạn chức năng tâm thu. Thể tích tâm trương tăng nhiều, phân số tông máu giảm mạnh (dưới 40%) và xả máu ở thì tâm thu bị rối loạn.

Triệu chứng

Bệnh nhân thường bị khó thở, hồi hộp (đánh trống ngực), đau ở diện trước tim không điển hình, không liên quan tới gắng sức. Có thể gặp cơn ngất do rối loạn dẫn tuyển hoặc bởi cơn nhịp nhanh thất. Hay có những biểu hiện huyết khối-nghẽn mạch ngoại vi.

Khám thực thể thấy tĩnh mạch cảnh ứ máu. Nghe tim thường thấy tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá chức năng và cả hở van ba lá. Hay nghe thấy tiếng ngựa phi. Có những dấu hiệu suy tim, nhất là gan to và phù ngoại vi. Huyết áp bình thường. Những xét nghiệm lâm sàng cho kết quả ở trong giới hạn chuẩn.

Xét nghiệm bổ sung

• X quang: chụp X quang ngực thấy bóng mờ tim giãn rất to (chứng tim to). Tất cả các buồng tim đều to ra, nhất là tâm thất trái. Có những dấu hiệu ứ huyết ở phổi, và đôi khi có tràn dịch màng phổi. Chụp động mạch nhấp nháy không xâm hại cho thấy các tâm thất giãn rộng ra và giảm động tính.
• Điện tâm đồ: nhịp xoang nhanh, sóng T biến đổi không điển hình, đôi khi có sóng Q bệnh lý, phì đại thất và nhĩ trái, bloc nhánh trái hoặc nhánh phải, loạn nhịp nhiều kiểu.
• Siêu âm tim: cho thấy các tâm thất giãn rộng, thành tâm thất giảm động tính và có bề dày bình thường. Van hai lá có cấu trúc bình thường, nhưng động tính không bình thường và mang đặc điểm riêng (khoảng cách vách- điểm E lớn hơn 2,5 cm). Chụp siêu âm thường phát hiện được huyết khối thành tim.
• Chụp nhấp nháy với gallium : cho thấy giãn toàn bộ và giảm động tính ở các buồng tim.
• Thông tim: được chỉ định khi chẩn đoán không chắc chắn. Phân số tông máu giảm. Nói chung không có mức chênh lệch giữa hai phía van tim, tăng huyết áp CUỐI tâm trương ở thất trái là dấu hiệu của giai đoạn muộn. Có thể làm sinh thiết cơ tim trong thủ thuật thông tim và qua đó chẩn đoán căn nguyên.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong sau 5 năm vào khoảng 70%, thường bệnh nhân bị đột tử vì một cơn nhịp nhanh nguy kịch.

Chẩn đoán phân biệt

Phải phân biệt bệnh cơ tim sung huyết với viêm ngoại tâm mạc nhờ siêu âm tim (không thấy dịch ở trong ổ màng ngoài tim), và với hẹp van động mạch chủ ở giai đoạn muộn (có chênh lệch áp suất giữa thất trái và động mạch chủ). Trong thực tế vào giai đoạn muộn, thiếu máu cơ tim cục bộ tràn lan, không ở từng vùng, sẽ tạo nên bệnh cảnh lâm sàng điển hình của bệnh cơ tim xung huyết. Đôi khi còn được gọi là bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, và được phân biệt với những bệnh cơ tim sung huyết vô căn hoặc thứ phát bởi những tổn thương mạch vành lan toả phát hiện được bằng chụp động mạch vành.

Điều trị

• Điều trị nguyên nhân: có khả năng thực hiện thành công trong những trường hợp hiếm xảy ra với nguyên nhân đã biết rõ, ví dụ cai nghiện rượu, điều trị bệnh tạo keo, bệnh do nhiễm toxoplasma, bệnh Chagas, bệnh sarcoid.
• Điều trị suy tim: nghỉ ngơi, chế độ ăn nhạt ngặt nghèo (không ăn muối), cho dùng digital, các thuốc giãn mạch và lợi tiểu.
• Các thuốc giãn mạch: là thuốc ức chế men chuyển hoặc phối hợp hydralazin-nitrat hình như có tác dụng kéo dài đời sống cho bệnh nhân.
• Thuốc chống đông máu uống: sử dụng một cách hệ thống là đúng đắn, vì tần suất bị biến chứng huyết khối-nghẽn mạch cao (trừ những trường hợp có chống chỉ định thì không được dùng).
• Thuốc chẹn beta và ức chế kênh calci:chống chỉ định.
• Ghép tim: có thể xem xét đến trong những trường hợp chọn lọc.