Áp xe não do viêm tai xương chũm

Apxe não, cả đại não và tiểu não, là một biến chứng của viêm tai xương chũm khá phổ biến ở Việt Nam. Trong ba năm 1957, 1958 và 1959, bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã điều trị 38 trường hợp apxe não do tai trong đó có 19 apxe đại não (Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Bích, Nguyễn Thị Liên).

BỆNH SINH

Nguyên nhân chính của apxe đại não là viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm. Viêm tai cấp tính ít khi gây ra apxe não.

Biến chứng này thường xảy ra trong vòng mười năm đầu sau khi tai bị viêm.

Tuổi thường hay mắc phải biến chứng này là 10 đến 20 tuổi. Các lứa tuổi khác cũng có thể bị apxe não, nhưng ít hơn. Chúng ta có thể chí quá trình xâm nhập của viêm nhiễm vào đại não ra làm hai giai đoạn

Giai đoạn tiến triển của viêm từ tai vào màng não. Quá trình viêm lan vào nội sọ bằng cách tiêu hủy xương ở trần hòm nhĩ hoặc ở trần sào bào gây ra viêm màng cứng; đó là cách xâm nhập phổ biến nhất. Nhưng một đôi khi viêm nhiễm có thể vào nội sọ bằng đường máu hoặc bằng những khe hở bất thường ở trần hòm nhĩ hoặc trần sào bào.

Giai đoạn xâm nhập từ màng não vào não : từ những bệnh tích ở màng cứng quá trình viêm có thể vào não bằng hai lối :

• Lối tiếp cận : viêm nhiễm xâm nhập vào màng cứng, màng nhện, màng nuôi : các lớp màng não đối diện với ở viêm bị dính lại. Sau cùng vỏ não cũng bị viêm và hình thành túi mủ.
• Lối mạch máu : do huyết khối tắc mạch mang vi trùng gây ra bởi viêm tĩnh mạch, viêm bạch mạch. Trong tình huống thứ hai này, apxe thường ở sâu.

GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Đặc điểm.

Vị trí của apxe não thường theo đúng quy luật Coocne (Korner) : ” Những biến chứng nội sọ xuất hiện ở nơi mà ổ viêm xương xâm nhập vào sọ “. Trên thực tế chúng ta thấy apxe hay khu trú ở thùy thái dương-bướm, nhất là ở phần trước của hồi thái dương thứ hai.

Trong một số ít trường hợp apxe có thể ở xa ổ viêm xương, thí dụ như bên bán cầu não đối diện. Apxe ở trong chất não trắng và có xu hướng lan vào sâu đến não thất bên.

Số lượng :

Thường chỉ có một apxe. Nhưng túi mủ có thể có nhiều chi nhánh nối liền bằng eo hẹp làm cho chúng ta tưởng lầm rằng có nhiều apxe. Trường hợp có nhiều apxe thật sự (có tổ chức não lành mạnh ngăn cách) rất hiếm. C) Khối lượng : bằng đầu ngón tay hoặc bằng quả trứng vịt.

Thành apxe :

thành apxe trẻ thì mềm và gồm có ba lớp :

-Lớp ngoài là tổ chức não bi viêm phù nề có hiện tượng xuất huyết và quá sản tổ chức thần kinh đệm.

-Lớp giữa là tổ chức não bị viêm mủ có nhiều tế bào đa nhân thoái hóa.

-Lớp trong là lổ chức bị hoại tử lẫn với mủ. Trái lại ở những apxe cũ, thành trở nên dày và biến thành cái bọc xơ.

Nội dung của apxe là mủ hoặc chất não hoại tử.

Mủ đặc màu vàng xanh hoặc màu nâu có lẫn chất não nát. Mủ có thể thối hoặc không thối tùy theo loại vi trùng gây bệnh.

Vi trùng gây bệnh thường là streptôcôc.

Các loại vi trùng khác cũng khá phổ biến : staphylôcôc, pnơmôcôc, trực trùng côli, trực trùng Friedlander, vi trùng yếm khí…, ở một số ít trường hợp, chúng ta không tìm thấy vi trùng trong mủ.

Quá trình hình thành apxe.

Sự hình thành apxe gồm ba giai đoạn giải phẫu bệnh học :

A) Giai đoạn viêm não :

Tổ chức não bị phù nề tỏa lan trên một khối lượng lớn. Các mao quản bị giãn. Bạch cầu xuyên mạch (diap dcse) nhưng còn nguyên vẹn.

Giai đoạn mưng mủ :

Hiện tượng phù nề giảm bớt. Bệnh tích tập trung lại chất não trắng. Các tế bào đa nhân bị hư hỏng, tổ chức não bị hoại tử. Mủ xuất hiện và hình thành apxe trẻ chưa có bọc. Apxe này có thể lan rộng về phía não thất hoặc khu trú tại chỗ.

Giai đoạn nang hóa:

Thành của apxe bị xơ hóa và biến thành cái bọc dày bao vây túi mủ. Sự nang hóa này có nghĩa là quá trình bệnh lý bị hạn chế bởi sức đề kháng. Tuy vậy cái bọc không có khả năng chặn đứng sự phát triển của apxe, làm cho nó không lớn thêm hoặc không đi về phía não thất.

Nang hóa cũng có thể đưa đến vôi hóa apxe và khỏi bệnh. Nhưng hiện tượng này rất hiếm có.

TRIỆU CHỨNG

Apxe đại não biến diễn làm bốn giai đoạn : Giai đoạn bắt đầu, giai đoạn tiềm tàng, giai đoạn toàn phát và giai đoạn kết thúc.

1. Giai đoạn mở đầu.

Giai đoạn đầu thường không được rõ rệt lắm và ít khi bệnh nhân chú ý.

Chúng ta phải gợi ý thì may ra bệnh nhân mới nhớ ra. Đây là giai đoạn hơi viêm của viêm tai xương chũm mạn tính. Bệnh nhân bị chảy tai từ lâu, gần đây họ bị sốt, nhức đầu, mệt mỏi, bơ phờ. Mủ ở lại có thể bớt chảy hoặc chảy tăng, thính lực giảm nhanh.

Sau đó bệnh nhân được điều trị (bằng kháng sinh hay phẫu thuật), hoặc không điều trị và các triệu chứng nói trên giảm dần.

2.Giai đoạn tiềm tàng.

Giai đoạn này có thể kéo dài từ một vài tuần đến một vài tháng. Bệnh nhân bề ngoài có vẻ lành mạnh. Họ đi lại bình thường và làm được những công việc nhẹ thông thường.

Nhưng nếu chúng ta theo dõi kỹ, sẽ thấy bệnh nhân có những đợt sốt nhẹ, ớn lạnh kèm theo nhức đấu, khó tập trung tư tưởng, kém trí nhớ ; có xu hướng ngủ gà. Đôi khi có cả chóng mặt và nôn. Bệnh nhân bắt đầu gây. Những triệu chứng này có giá trị gợi ý rất lớn.

3. Giai đoạn toàn phát

Các triệu chứng trở lại phong phú và được xếp thành ba hội chứng lớn : hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng nhiễm trùng và hội chứng định khu (Bergmann).

Trên thực tế ít khi chúng ta thấy được tập chứng Becman (Bergmann) hoàn toàn đầy đủ. Sự có mặt một số triệu chứng chính cũng đủ cho chúng ta chẩn đoán bệnh.

A) Hội chứng tăng áp lực nội sọ :

Nhức đầu là triệu chứng chính, và thường xuyên có mặt, nhức ở vùng thái dương-đỉnh, lan ra nửa bên đầu, nhức một cách liên tục kèm theo những cơn đau dữ dội : Nhức đầu tăng khi bệnh nhân ho hoặc rặn. Sau mỗi cơn đau bệnh nhân lại buồn nôn.

• Nôn là triệu chứng quan trọng thứ hai. Bệnh nhân nôn một cách dễ dàng, nôn vọt có ăn cũng nôn, không ăn cũng nôn. Triệu chứng này chỉ thấy trong hai phần ba số apxe đại não.
• Tinh thần trì trệ là triệu chứng chủ yếu thứ ba. Bệnh nhân có vẻ ngủ gà, lĩnh hội chậm, mỗi lần hỏi, bệnh nhân trả lời chậm chạp, không nhớ rõ ngày tháng. Dần dần bệnh nhân rơi vào tình trạng đờ đận, u muội. Mạch chậm là triệu chứng lớn thứ tư.

Chúng tôi chỉ gặp triệu chứng này trong hai phần ba các trường hợp apxe đại não. Mạch đập chậm, 50 lần trong một phút nẩy mạnh và đều.

Ứ đọng gai mắt chỉ gặp trong 50% trường hợp apxe não. Ở mức độ nặng, gai mắt nổi gờ lên, có những vết xuất huyết, tĩnh mạch bị giãn ngoằn ngoèo, động mạch thu bé.

Chọc dò tủy sống là cần thiết nhưng phải hết sức thận trọng. Bệnh nhân đang bị tăng áp lực nội sọ, nếu làm không đúng quy cách chúng ta sẽ gây ra tai biến chết người (tụt kẹt hạnh nhân tiểu não). Trong khi rút nước não tủy chúng ta phải để bệnh nhân nằm. Chỉ nên lấy độ 5ml và phải lấy thật chậm không cho nước chảy phọt thành tia (hạn chế lưu lượng, cho chảy từng giọt bằng cách đút nút bớt lòng kim với cái cốt kim).

Nên thực hiện thủ thuật này ở phòng mổ để phòng rủi có xảy ra biến chứng thì có thể can thiệp bằng phẫu thuật ngay lập tức.

Nước não tủy trong, áp lực cao, có phản ứng màng não : anhumin tăng nhẹ, tế bào tăng ít, natri clorua bình thường.

Nguyên nhân của phản ứng màng não là do ổ viêm xương hoặc apxe não. Trong viêm tai xương chũm nếu sau khi phẫu thuật giải quyết ổ viêm xương rồi mà phản ứng màng não vẫn tồn tại hoặc tăng lên, chúng ta phải nghĩ đến apxe não.

B) Hội chứng nhiễm trùng.

Gầy là triệu chứng chủ yếu của hội chứng nhiễm trùng. Bệnh nhân gầy rất nhanh và ngày càng gầy nhiều.

Hiện tượng này có giá trị trong chẩn đoán khi nó xảy ra ở một bệnh nhân đang bi chảy mủ tai mà không có bệnh gì khác.

• Bạch cầu trong máu tăng, tế bào đa nhân chiếm tỷ lệ cao hơn bình thường.
• Sốt là triệu chứng thứ yếu : bệnh nhân chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt.

C) Hội chứng dịnh khu.

Hội chứng này xuất hiện muộn và do phù nề não chung quanh apxe gây ra.Nó có những triệu chứng sau đây :

• Tăng phản xạ gân và triệu chứng Babinski bên đối diện nói lên sự chèn ép bó tháp.
• Bại liệt một chi hoặc hai chi bên đối diện. Trong một số ít trường hợp có triệu chứng bại liệt ở cùng một bên với apxe não. Người ta giải thích hiện tượng này như sau : phù nề não đẩy dồn khối não sang bên đối diện, làm cho bó tháp bên đối diện bị ép vào bờ khe Bisa (Bichat) (cạnh của lều tiểu não). Bó tháp này sẽ bắt chéo ở hành não và sang chi phối các chi bên phía apxe.
• Cơn động kinh kiểu Brave – Giắcsơn (Bravais – Jackson).
• Bán manh cùng lên (hémianopsie homonymc) do phù nề thùy chẩm.
• Mất ngôn ngữ nếu apxe ở bên bán cầu trái đối với người quen dùng tay phải, ở bán cầu phải đối với người quen dùng tay trái.

Đây là mất ngôn ngữ giác quan kiểu Vecnik (Vernicke) : bệnh nhân nói được nhưng quên danh từ, phải dùng “cái ấy” “cái đó” thay vào. Thậm chí họ quên cả tên gọi của cái thìa, cái cốc ; nhưng khi đưa những vật đó ra thì họ biết sử dụng.

Bệnh nhân bị điếc lời (surdité verbale) tức là họ nghe được lời nói nhưng họ không hiểu nghĩa.

Bệnh nhân cũng có thể mù đọc tức là nhìn thấy chữ nhưng không đọc được

Triệu chứng mất ngôn ngữ xuất hiện ở một bệnh nhân đang bị viêm tai xương chũm là một chỉ định phẫu thuật.

Giai đoạn toàn phát kéo dài một vài tuần hoặc hơn rồi chuyển sang giai đoạn cuối cùng.

4. Giai đoạn cuối cùng.

Apxe não không điều trị sẽ biến diễn một cách liên tục và lũy tiến hoặc bằng những đợt bốc phát đưa đến tử vong do những tai biến sau đây : Hôn mê, lên cơn co giật ưỡn người ra sau (crise post rieure đe Jackson) do tụt kẹt thùy thái dương vào khe Bisa.

• Hôn mê, ngừng thở nhưng tim vẫn đập do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.
• Hôn mê do viêm não tỏa lan.

-Vỡ apxe vào não thất hoặc vào khoảng cách dưới màng nhện gây ra viêm màng não tỏa lan.

Chúng ta dựa vào những triệu chứng sau đây để nghĩ đến apxe vỡ vào não thất, sốt cao, hôn mê có kèm theo triệu chứng viêm màng não, có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa trong nước não tủy.

CÁC THỂ LÂM SÀNG

1. Thể màng não :

Chúng ta hay gặp thể màng não trong apxe não tỏa lan. Bệnh nhân có những triệu chứng của viêm màng não, nhất là có sự thay đổi quan trọng trong nước não tủy về tế bào và sinh hóa, nhưng bệnh nhân lại đờ đẫn nhiều hơn viêm màng não thông thường.

Sau khi chữa bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và kháng sinh, các triệu chứng về nước não tủy có khá lên, nhưng triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lại xấu hơn. Chúng ta phải nghĩ đến apxe não (quy luật Borriès). Apxe não thể màng não thường gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn.

Trong một số trường hợp apxe não xuất hiện sau khi viêm màng não đã hoàn toàn khỏi, nhất là viêm màng não prpomôcốc.

2. Thể nhiều apxe.

Các triệu chứng cũng giống như trong thể điển hình có một apxe, nhưng sau khi mổ tháo mủ các triệu chứng lâm sàng không thuyên giảm hoặc có thuyên giảm chút ít rồi lại trở lại như cũ. Trong khi đó hiện tượng viêm nhiễm không tăng.

3. Thể cấp tính.

Apxe cấp tính thể hiện sự viêm não rộng ít có xu hướng tập trung. Bệnh nhân sốt cao, gầy nhanh, lim luộc, có nhiều bạch cầu trong máu, có triệu chứng màng não khá rõ rệt. Chọc dò não không tim được túi mủ. Bệnh biến diễn nhanh và thường đưa đến tử vong vì viêm não tỏa lan hoặc viêm màng não cấp.

4. Thể apxe di căn.

Vi trùng xâm nhập vào não bằng đường máu.

Bệnh bắt đầu một cách đột ngột : sốt nhiều, nhức đầu, cứng gáy, tăng áp lực nội sọ .Chúng ta chẩn đoán apxe não và đưa đi mổ. Sau khi giải quyết apxe, bệnh nhân có đỡ nhưng ít hôm sau lại sốt trở lại kèm theo những triệu chứng tăng áp lực nội sọ. Một hoặc nhiều apxe nửa đang hình thành. Apxe này có thể ở thùy khác hoặc ở bên bán cầu đại não đối diện.

5. Thể apxe mạn tính.

Các triệu chứng nhiễm trùng hầu như không có. Các triệu chứng tăng áp lực nội sọ, nhất là nhức đầu kéo dài làm cho chúng ta nghĩ đến u não. Thể này có thể đưa đến chết đột ngột vì không chẩn đoán ra bệnh, để cho apxe vỡ vào não thất.

– Thể này còn làm cho chúng ta chẩn đoán nhầm rằng apxe xuất hiện sau phẫu thuật khoét rỗng đá chũm. Thật ra apxe đã có từ trước khi mổ nhưng vì nó ít có triệu chứng nên chúng ta không chẩn đoán ra.

TIÊN LƯỢNG

Apxe não không được điều trị sẽ đưa đến tử vong. Trường hợp bệnh tự khỏi do apxe vôi hóa hoặc do mủ xuất ngoại qua xương thái dương là một hiện tượng hết sức cá biệt chúng ta không nên dựa vào đấy.

Thời gian biến diễn của apxe có thể kéo dài từ vài tuần đến nhiều tháng.

Apxe não do tai có xu hướng tiến về phía não thất. Nếu apxe đang căng mủ mà vỡ vào trong não thất thì tiên lượng rất đen tối. Trái lại nếu não thất bị căng, nước não tủy vỡ vào trong apxe đã được mổ tháo mủ rồi thì tiên tượng không xấu lắm.Tình huống thứ hai này có thể gặp sau khi phẫu thuật và hút mủ ở apxe ra. Chúng ta thể hiện sự thông thương giữa apxe và não thất bằng cách bơm lipiốdol vào túi apxe qua ống cao su dẫn lưu rồi chụp X quang.

Tiên lượng của apxe não phụ thuộc vào tính chất khu trú hay tỏa lan. Trong loại khu trú liên lượng tốt. Trái lại trong thể tỏa lan, tiên lượng xấu. Apxe não kèm theo viêm màng não hữu trùng thường là vô hy vọng.

Trong trường hợp bệnh nhân được chữa khỏi apxe, chúng ta có thể thấy những di chứng như động kinh, co giật, mất ngôn ngữ, giảm trí tuệ…

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán apxe não trong thể điển hình tương đối dễ, nhờ sự có mặt của tập chứng Bergmann. Tráị lại trong những thể mạn tính, thể phối hợp (với viêm não, viêm màng não) vấn đề chẩn đoán gặp nhiều khó khăn. Do đó chúng ta phải làm thêm một số xét nghiệm như ghi vang siêu âm não (Echo. Encephalngraphy), chụp động mạch não, chụp não thất, chụp não có bơm hơi.

Các thấy thuốc phẫu thuật thần kinh hay chụp não thất bằng cách bơm không khí trực tiếp vào não thất hay bơm không khí vào tủy sống để chụp não. Các thủ thuật này không thích hợp với apxe não do tai và hay gây ra biến chứng nguy hiểm.

Chỉ có chụp động mạch não là ít nguy hiểm và có thể thực hiện được cả ở bệnh nhân bi hôn mê. Người ta tiêm 20ml Díodone hoặc Visostrast vào động mạch cảnh bên bệnh và chụp trong hai tư thế : thẳng và nghiêng. Phim sẽ cho chúng ta thấy các động mạch lớn ở não giữa (arlère sylvienne) bị đẩy dồn về một bên, tạo ra một khoảng trống. Trong những apxe cũ chúng ta có thể thấy cái vành đai mao mạch chung quanh bọc apxe.

Phương pháp này giúp chúng ta biết rõ vị trí của apxe và đặt ra hướng điều trị chính xác.

Ghi vang siêu âm não cho ta thấy các sóng siêu âm phản chiếu của mặt phẳng giữa bị lệch về một bên.

– Phương pháp dùng kim chọc dò để tìm apxe chỉ nên dùng trên bàn mổ. Nó giúp chúng ta phát hiện ra apxe, nhưng nó cũng có thể gây ra biến chứng như xuất huyết não, nhiễm trùng não. Muốn áp dụng phương pháp này chúng ta phải bộc lộ rộng màng cứng trên một diện tích có đường kính độ 3cm và chọc kim vào chỗ màng não lành mạnh và không quá 4cm. Nên dùng kim đầu tù. Hiện nay phương pháp hiện đại để chẩn đoán apxe não đó là chụp cắt lớp bằng điện toán theo trục thẳng (computerxed axial tomngraphy scan) và chụp cắt lớp bằng điện toán cộng hưởng tử hạt nhân (nudcar magnetic resonancc computed tomngraphy). Những phương pháp này cho ph p xác định ổ apxe có kích thước nhỏ chỉ vài milimet.

CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI

1. Nếu chúng ta không biết bệnh nhân có bị viêm tai xương chũm thì chúng ta có thể nhầm với các bệnh : viêm màng não lao, nhuyễn não, viêm não, u não, apxe não do nguyên nhân khác… Do đó chúng ta phải khám tai cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng tăng áp lực nội sọ.

2. Nếu là một bệnh nhân có viêm tai xương chũm, chúng ta có thể nhầm với những biến chứng khác của bệnh này. Trong trường hợp diễn biến theo lối cấp tính chúng ta loại ra :

• Apxe ngoài màng cứng : thường có giãn đồng tử. Nhưng triệu chứng này không đặc hiệu. Apxe dưới màng cứng (ở giữa màng cứng và vỏ não). Triệu chứng lâm sàng giống như apxe não nhưng hình ảnh động mạch não trên phim không bị đẩy dồn.

Hai loại apxe này ít khi được chẩn đoán trên lâm sàng. Thường chúng ta nghĩ đến apxe não và đưa đi phẫu thuật. Chính trong khi mổ chúng ta mới phát hiện ra túi mủ ở màng não. Sự nhầm lẫn này không có hại gì cho bệnh nhân vì những bệnh này cũng đòi hỏi phẫu thuật mở sọ.

Phù nề não

• màng não hay apxe não giả hiệu. Bệnh này biến diễn không liên tục như apxe não, có những lúc triệu chứng lâm sàng thuyên giảm một thời gian xen kẽ với những đợt tăng áp lực nội sọ.
• Viêm não tỏa lan không mủ : bệnh nhân sốt cao, mê sảng, kèm theo triệu chứng bại liệt hoặc co giật.
• Viêm màng não : các triệu chứng màng não khống chế bệnh cảnh (xem bài viêm màng não do tai). Nhưng không nên quên rằng viêm màng não có thể che dấu apxe não. Chúng ta phải vận dụng quy luật Boriet (Borriès) để phát hiện bệnh.

Nhất là đối với viêm màng não đáy, thường có triệu chứng bại liệt và tăng áp lực nội sọ nhẹ.

• Apxe tiểu não : trên lý thuyết chúng ta dựa vào các triệu chứng như nhức đầu vùng chẩm, rối loạn thăng bằng, quá tầm, mất liên động (adiadococinésỉe), mất trương lực cơ, động mắt… để chẩn đoán apxe tiểu não. Nhưng trên thực tế rất khó vì apxe tiểu não thường hay “cảm”. Chúng ta phải chụp động mạch cột sống hoặc phẫu thuật thăm dò mới phát hiện được bệnh.

B) Trong trường hợp bệnh biến diễn theo hướng mạn tính, chúng ta loại ra các bệnh : u não, phù sũng não thất. Chụp động mạch não và chọc dò não thất sẽ giúp chúng ta giải quyết vấn đề này.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung của điều trị apxe não là loại bỏ ổ viêm xương và tháo mủ trong apxe ra. Điểm này ai cũng thống nhất nhưng trên thực tế các thầy thuốc phẫu thuật thần kinh làm hơi khác các thầy thuốc tai mũi họng ; họ giải quyết apxe não trước rồi sau mới mổ ổ viêm tai xương chũm. Sau đây chúng tôi chỉ nói đến cách điều trị của các thầy thuốc tai mũi họng.

Tùy theo giai đoạn của apxe, phương pháp điều tri có khác nhau.

1. Giai đoạn cấp tính.

Bệnh tích chính là viêm não và phù nề não.

Do đó hướng điều trị là làm phẫu thuật khoét rỗng đá chũm, bộc lộ màng não (không rạch màng não, không chọc dò) và điều trị bằng thuốc.

Điều trị bằng thuốc :

Chống phù nề : tiêm vào mạch máu dung dịch glucoza ưu trương 30% hoặc dung dịch Nacl ưu trương 20%, hoặc dung dịch sunfat magie 15% (không được dùng SO4Mg nếu có uống sunfamit) hoặc dung dịch manitol 20%, 200ml.

Chống viêm : Penicillin G 20 – 40 triệu đơn vị và Chloramphenicol 4 – 6 gam truyền tĩnh mạch. Đối với streptococcus yếm khí dùng Metronidazole (Flagyl) 500mg mỗi 6 giờ với Cefotaximc 12g/ngày. Kháng sinh phải duy trì trong một tháng sau khi phẫu thuật.

Sau khi được điều trị như trên, bệnh có thể khỏi hoặc biến thành bán cấp.

2. Giai đoạn bán cấp : túi mủ đã hình thành.

Đây là giai đoạn mà chúng tà thường thầy ở bệnh viện. Chúng ta cũng bắt đầu bằng phẫu thuật khoét rỗng đá chũm và bộc lộ màng não. Phẫu thuật này cho phép chúng ta loại ra các bệnh có triệu chứng tương tự vơi apxe não : apxe ngoài màng cứng, apxe dưới màng cứng. Sau đó chúng ta kiểm tra màng não.

Có hai khả năng :

1. Màng não dày, sù sì hoặc có lỗ rò ; ngón tay ấn vào màng não cảm giác có khối u ở dưới sâu. Chúng ta nên chọc dò tìm apxe bằng kim to đầu tù. Nếu có mủ chúng ta sẽ rạch màng não rộng độ 15mm và đặt hại ống cao su to bằng cây bút chì vào túi mủ để dẫn lưu ở mặt dưới của thùy thái dương.
2. Màng não có vẻ bình thường, chưa nên chọc dò vội. Hãy mở cửa sổ giảm áp ở vùng thái dương và đợi 24 giờ xem bệnh biến diễn thế nào (trong khi đó chúng ta vẫn điều trị bằng thuốc).

Nếu bệnh không thuyên giảm. Chúng ta sẽ dùng kim chọc thăm dò : nếu có apxe chúng ta sẽ rạch màng não và đặt ống dẫn lưu.

Chúng ta có thể tháo mủ ra và rửa ổ apxe bằng dung dịch pênixillin (lO.OOO đơn vị /1ml). Không nên tiêm pênixillin vào tổ chức não (sẽ gây ra động kinh). Song song với phẫu thuật chúng phải điều trị bằng thuốc chống viêm nhiễm, chống phù nề như đã nói ở đoạn đầu. Sau một thời gian điều trị apxe có thể khỏi hẳn hoặc để lại một cái bọc xơ.

3. Giai đoạn bọc xơ.

Apxe não sẽ bị bao vây bởi một cái bọc xơ sau một thời gian tiến triển từ năm đến_ tám tuần.

Chúng ta biết bọc xơ đã hình thành khi chọc dò tay có cảm giác chạm vào một cái túi dày.

Nên cắt bỏ toàn bộ bọc xơ theo phương pháp phẫu thuật thần kinh.

PHÒNG BỆNH

Apxe não được hình thành là do sự lơ là của bệnh nhân hoặc sự thiếu thận trọng của thầy thuốc. Khi tai bị chảy mủ kéo dài thì bệnh nhân phải đi điều trị.

Lúc khám bệnh, nếu thầy thuốc thấy có viêm tai xương chũm, nhất là khi có hôi viêm, thì phải đặt ra vấn đề phẫu thuật.