- Shunt trái – phải là shunt thông giữa động mạch và tĩnh mạch mà dòng máu được chảy từ nơi có áp lực cao tới nơi có áp lực thấp (trái qua phải). Những thương tổn này làm tăng tuần hoàn phổi. Nhóm bệnh này thường làm suy tim phải.
- Những thương tổn bao gồm: thông liên thất; thông liên nhĩ; PCA; cửa sổ chủ phổi.
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
- Điều trị tốt tất cả những rối loạn về chức năng của tim mà do thương tổn gây ra cho tới ngày trước mổ.
- Điều trị và phòng ngừa viêm nội tâm mạc, viêm phổi, phế quản…
- Tránh hạ đường huyết, đặc biệt những bệnh nhân có xanh tím (có thể cho uống nước đường trước mổ 2 giờ hoặc uống sữa trước mổ 3 giờ).
- Đối với trẻ lớn, đêm trước mổ cho an thần tốt tránh lo lắng, hồi hộp mất ngủ. Có thể cho uống midazolam 0,5-0,7mg/kg hoặc seduxen 0,2mg/kg.
TIỀN MÊ
Thận trọng với trẻ có suy tim nặng.
Tránh bọt khí gây tắc mạch khi tiêm truyền (bọt khí từ tĩnh mạch qua shunt vào hệ thống tuần hoàn chung).
Đối với trẻ em < 6 tháng không cần tiền mê.
Đối với trẻ em > 6 tháng có hợp tác cho bố hoặc mẹ cùng vào phòng mổ úp halothan, sevoíluran từ từ cho tới khi ngủ tốt tiến hành truyền tĩnh mạch, khởi mê…
Nếu trẻ không hợp tác, cho tiền mê theo những công thức sau:
+ Midazolam: 0,5mg/kg uống. 0,08 – 0,5mg/kg, tiêm bắp. 0,2-0,3mg/kg nhỏ mũi hoặc
+ Seduxen: 0,1- 0,5/mg/kg uống, đặt hậu môn, tiêm bắp hoặc + Morphin: 04-0,2mg/kg, tiêm bắp.
+ Atropin: 0,1-0, 2mg/kg, tiêm bắp.
+ Ketamin: 1-2mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch (tốt cho trẻ có xanh tím, và liều này không làm tăng áp phổi).
Đối với trẻ lớn có thể lấy ven và tiền mê ở ngoài phòng mổ hoặc trong phòng mổ tuỳ mức độ hợp tác của trẻ.
KHỞI MÊ
Thuốc mê
- Có thể dùng nhóm thuốc mê bốc hơi như: halothan, isofluran, sevofluran 1-2% hoặc có thể dùng nitrousoxyd 50% để làm giảm cung lượng tim, giảm HA và làm tăng sức cản ở phổi làm máu lên phổi được hạn chế (bất lợi khi có shunt phải – trái, tăng áp lực, giảm tưới máu phổi).
- Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch như:
+ Thiopental (3-5mg/kg, TM) hoặc propofol (2-2,5mg/kg TM) hoặc + Etomidat (0,3mg/kg, TM).
+ Ketamin không nên dùng vì tăng mạch, tăng huyết áp dẫn tới tăng shunt trái phải.
Thuốc giãn cơ
Rocuronium (0,6mg/kg, TM) hoặc
Norcuron (0,1mg/kg, TM) hoặc
Succinylcholin (2mg/kg, TM).
Atropin (0,1-0,2mg/kg, TM). Tránh làm chậm nhịp tim và ngừng tim.
DUY TRÌ MÊ
Có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi như đã nêu trên. Liều lượng tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân.
Thuốc giảm đau
+ Fentanil: 5-7pg/kg, TM. Liều đầu (tổng liều 50-100pg/kg).
+ Sufentanil: 5-15mg/kg hoặc
+ Morphin: 0,1-0,2mg/kg, TM.
Thở máy hoặc bóp bóng bằng tay duy trì thở vào với áp lực dương tính (làm tăng sức cản tuần hoàn phổi sẽ làm giảm máu về phổi).
Giảm nồng độ oxy thở vào hạn chế máu lên phổi (oxy làm giãn mạch máu phổi).
Theo dõi trong gây mê: quan trọng bậc nhất trong gây mê là duy trì mạch, huyết áp ở mức độ thấp của giới hạn sinh lý và tránh các phản xạ bất lợi khi mổ lồng ngực.
Nhịp nhanh thất và rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, thường xảy ra ngay sau khi mổ, đôi khi bền bỉ và phải can thiệp.
Nếu có tăng áp phổi trước mổ thì sau khi đóng ống thông sẽ làm tăng hậu gánh thất phải, làm giảm áp là cần thiết bằng cách tăng nồng độ oxy thở vào và các thuốc giãn mạch: Isoproterenol (Isuprel) 0,1-1pg/phút.
Khi có dấu hiệu hoặc có triệu chứng suy tim thở máy là cần thiết.
GIẢM ĐAU SAU MỔ
Giảm đau sau mổ tim là hết sức quan trọng vì ổn định được tuần hoàn và hô hấp.
Thuốc giảm đau có thể được dùng:
Morphin: 0,1- 0,2mg/kg,TM (suy hô hấp và giải phóng histamin) hoặc fentanil: 1-2pg/kg TM (làm suy hô hấp, mạch chậm).
Nếu có thể luồn catheter khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ (nên đặt trong lúc gây mê).