ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm
Co thắt thực quản lan tỏa (diffuse esophageal spasm-DES) là bệnh chỉ tình trạng rối loạn vận động của cơ trơn thực quản với đặc điểm là co thắt không đồng đều, có nhiều cơn co tự phát và có khi nuốt, có đồng thời với lúc bắt đầu nuốt, biên độ lớn, kéo dài và hay lặp lại. Đây là bệnh lý thực quản hiếm gặp, được Osgood mô tả lần đầu tiên vào năm 1889. Tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 5% trong số bệnh nhân soi dạ dày thực quản do rối loạn tiêu hóa. Nguyên nhân và cơ chế còn chưa rõ ràng; điều trị thường phải kết hợp thuốc, chế độ ăn với liệu pháp tâm lý.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân còn chưa rõ, tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố thuận lợi phát triển bệnh, về cơ chế bệnh sinh, người ta cho rằng co thắt thực quản lan tỏa là do sự rối loạn phức hợp hệ thống thần kinh mà cụ thể là thoái hóa ở các sợi dẫn truyền và thân tế bào thần kinh gây ra, hậu quả là làm cho hệ thống cơ của thực quản hoạt động co bóp không đồng bộ dẫn đến co thắt.
Những yếu tố thuận lợi co thắt thực quản lan tỏa:
– Làm việc căng thẳng, quá sức; một số bệnh lý đường tiêu hoá có thể làm tăng khả năng bị co thắt thực quản lan tỏa.
Các dạng của co thắt thực quản lan tỏa như có nhu động nhưng có biên độ lớn hoặc co đồng thời nhưng có biên độ bình thường, thường xảy ra như bệnh tiên phát hoặc kết hợp với một số bệnh khác hoặc stress và tuổi già.
Bệnh chất tạo keo mạch máu, biến chứng thần kinh trong đái tháo đường, viêm thực quản hồi lưu, viêm thực quản do tia xạ, hẹp thực quản và các thuốc tiết cholin hay kháng tiết cholin đều có thể gây nên co thắt thực quản lan tỏa.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng
Đau ngực không rõ nguyên nhân: biểu hiện ban đầu ở bệnh nhân co thắt thực quản lan tỏa thường là đau ngực không thấy có nguyên nhân. Đau ngực thường xảy ra mỗi khi nuốt thức ăn, làm việc quá sức và khi thay đổi một số tư thế, bệnh nhân cảm giác tức ngực như có một vật đè nặng lên vùng sau xương ức; cường độ đau thay đổi tuỳ lúc và cơn đau này có thể lan toả từ vùng cổ dưới hàm xuống cánh tay hoặc là đau lan ra vùng sau xương bả vai. Những triệu chứng thường tăng lên những lúc căng thẳng, nhưng giảm khi tập thể dục hay tinh thần thoải mái. Đau ngực không liên quan đến nhịp tim, mạch, huyết áp (không phải bệnh tim mạch).
Khó nuốt, nuốt nghẹn, ợ nóng sau khi ăn hoặc có thể xa bữa ăn.
Biểu hiện trào ngược nước bọt từ trong lòng thực quản trong cơn co thắt của bệnh có thể gặp ở một số bệnh nhân.
Triệu chứng của co thắt thực quản lan tỏa có thể tăng lên khi ăn thức ăn lạnh và uống nước lạnh.
Dấu hiệu của trào ngược dạ dày-thực quản chỉ có ở một số bệnh nhân.
Tiền sử bệnh nhân có thể bị một loại bệnh rối loạn chức năng tiêu hoá như: hội chứng một kích thích, co thắt tâm vị hoặc rối loạn một số chức năng dạ dày.
Triệu chứng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
- Đo áp lực thực quản: áp lực được đo theo từng đoạn của thực quản, có thể dùng ballon có chia độ đưa xuống dạ dày, kết quả đo áp lực ghi lại được tình trạng hoạt động của cơ thực quản từng ở từng vùng. Bình thường áp lực thực quản khi nuốt là 15-25mmHg (không quá 45mmHg); tuy vậy, áp lực tại vùng co thắt có thể lên rất cao từ 225 đến 430mmHg. Đặc điểm của co thắt thực quản lan tỏa là cơ thực quản co thắt với biên độ cao, hay lặp lại và kéo dài.
Hình ảnh X-quang của co thắt thực quản lan tỏa
– Chụp thực quản có uống baryt có hình ảnh điển hình là thực quản lượn xoắn giống đại tràng hay hình chuỗi hạt, nguyên nhân là do co thắt từng đoạn của lớp cơ vòng thực quản. Hình ảnh thực quản có nhiều túi thừa cũng là dấu hiệu gợi ý của co thắt thực quản lan tỏa.
Nội soi dạ dày thực quản thường để loại trừ các bệnh thực thể như u thực quản, xơ hoá thực quản hoặc viêm thực quản… Các nguyên nhân này cũng có thể gây hẹp đoạn dưới thực quản yà gây các triệu chứng như co thắt.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, chụp thực quản có cản quang và đo áp lực thực quản. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt thực quản lan tỏa là đo áp lực cơ thắt thực quản dưới, có sự tương quan giữa triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và áp lực thực quản ghi được.
Chẩn đoán phân biệt
Với các bệnh khác của thực quản như viêm thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, thoát vị hoành, ung thư thực quản.
Các bệnh ờ lồng ngực ngực, trung thất như nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, viêm phổi, u trung thất…
ĐIỀU TRỊ
Do co thắt thực quản lan tỏa thường có triệu chứng mơ hồ và khó chẩn đoán nên thường không được điều trị kịp thời, cho đến hiện nay vẫn chưa có phương pháp điều trị tối ưu nhất.
Điều trị nội khoa
Chế độ ăn với thức ăn mềm, lỏng và chia nhỏ thức ăn giúp cho bệnh nhân dễ dàng nuốt hơn.
Kết hợp điều trị tâm lý: bệnh nhân bị nuốt nghẹn nên tránh sự căng thẳng trong bữa ăn, tạo tâm lý thoải mái và điều trị rối loạn chức năng kết hợp. Nếu có dấu hiệu trào ngược dạ dày-thực quản thì nên điều trị trào ngược dạ dày-thực quản.
Một số loại thuốc cũng có tác dụng cải thiện tình trạng nuốt nghẹn và giảm co thắt như: thuốc kháng tiết cholin, thuốc giãn cơ trơn, thuốc an thần…
- Các thuốc kháng cholinergics, nitroglycerin, nitrat, chẹn kênh calci (verapamil, nifedipin) có thể có tác dụng ở một số trường hợp.
Có thể dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng như amitriptylin, imipramin (tofranil) và trazodon để giảm đau.
Phương pháp can thiệp, phẫu thuật
Nong thực quản hoặc phẫu thuật mở thực quản ngực có tác dụng trong một số trường hợp, chỉ dùng khi bệnh nặng hoặc điều trị nội khoa thất bại.
PHÒNG BỆNH
Để giúp đối phó với co thắt thực quản thường tránh những thức ăn có thể gây co thắt thực quản như các loại thực phẩm và thức uống lạnh hoặc nóng, rượu vang đỏ; tránh những chất kích thích, tránh stress.