Viêm tụy mạn tính (Suy tụy ngoại tiết)

Định nghĩa

Tuyến tụy bị viêm mạn tính và tái phát, có thể dẫn tới suy tụy ngoại tiết.

Căn nguyên

Nghiện rượu (80% số trường hợp).

Nang xơ tụy.

Ông Wirsung bị hẹp và biến dạng (sỏi mật, di chứng viêm tụy cấp, bệnh nhầy nhớt, ung thư).

Calci huyết cao, lipid huyết cao.

Thiếu protein: viêm tụy mạn tính hay gặp ở các vùng nhiệt đổi, nơ’ có tỷ lệ mắc Có các thể tụy bị calci ho á ở trẻ nhỏ và ở người trẻ tuổi.

Nguyên nhân khác: cắt bỏ dạ dày, u dạ dày, nhiễm sắc tố sắt, thiếu hụt alpha-1-antitrypsin. Chấn thương bụng, cắt tuyến tụy. Hội chứng Schwachman (suy tụy và rối loạn tạo máu).

Viêm tụy mạn tính nguyên phát có tính gia đình.

Viêm tụy không rõ nguyên nhân ở phụ nữ trẻ tuổi.

Giải phẫu bệnh

Xơ quanh ống tụy có thể dẫn tổi hẹp các ống tuyến tụy. Trong các ống tụy có các nút bịt bằng protein, các nút này bị calci hoá, gây sỏi và teo lớp biểu mô ống tụy. Các tiểu đảo Langerhans thường nguyên vẹn. Thường hay có nang giả. Các nang này xuất hiện hoặc sau một đợt cấp hoặc sau khi các ống tụy bị giãn (nang giả do ứ dịch). Một thể khác của viêm tụy mạn tính do tắc, không có calci hoá là thứ phát của sỏi ống mật chủ.

Triệu chứng

Bệnh xuất hiện ở người khoảng 40 tuổi; có các cơn đau tái phát ở vùng thượng vị hoặc ở hạ sườn trái, xuyên ra phía sau, kéo dài từ vài giờ đến vài ngày. Bệnh nhân thường bị sút cân nhưng không có sự tương xứng giữa mức độ đau với tình trạng toàn thân còn tương đối được duy trì. Đôi khi sờ thấy một khối ở vùng thượng vị. Đến giai đoạn muộn, có dấu hiệu kém hấp thu, nhất là phân có mỡ. Bệnh nhân thường có dấu hiệu nghiện rượu.

Xét nghiệm cận lâm sàng: amylase huyết và amylase niệu tăng vừa phải trong các cơn đau. Các test thăm dò chức năng tụy ngoại tiết (xem các test này) không bình thường, nhất là test secretin. Đôi khi đường huyết tăng (mắc thêm bệnh tiểu đường). 1/2 số trường hợp kém dung nạp glucose.

Chẩn đoán hình ảnh: chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các chỗ calci hoá trong tụy và các sỏi trong ống tụy. Chụp baryt có thể thấy khung tá tràng bị biến dạng. Phần dưới của ống mật chủ thường bị hẹp. Chụp cắt lớp và chụp siêu âm cho thấy kích thước tụy tăng, đôi khi có nhiễm xơ, calci hoá, nang hoặc nang giả. Chụp ống Wirsung ngược dòng cho thấy chỗ hẹp và chỗ . giãn của các ống tụy.

Biến chứng

• Tiểu đường xuất hiện sau khi bị bệnh vài năm.
• Hội chứng kém hấp thu: chủ yếu là với mỡ (phân có mỡ, mỡ trong phân tăng) và vitamin B12 (test Schilling bệnh lý). Test D-xylose bình thường.
• Vàng da ứ mật nếu có chèn ép đường mật chính. Xơ gan thứ phát do mật.
• Nang giả ở tụy (xem viêm tụy cấp).
• Cổ trướng hoặc tràn dịch màng phổi khó chữa, chứa nhiều amylase.
• Xuất huyết tiêu hoá.
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tắc tĩnh mạch lách, giãn tĩnh mạch thực quản.
• Đau nhức xương (do hoại tử mỡ trong tuỷ), đau khớp.
• Ung thư hoá.
• Nghiện thuốc phiện hoặc các thuốc giảm đau gây nghiện.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong trong vòng 10 năm ở người nghiện rượu là 50%.

Chẩn đoán

• Hội chứng đau bụng tái phát ở người nghiện rượu.
• Có những ổ calci hoá ở tuyến tụy.
• Đường huyết cao, phân có mỡ.

Chẩn đoán phân biệt

Rất khó phân biệt viêm tụy mạn tính với ung thư tụy nếu không sinh thiết, cần chẩn đoán phân biệt với các đau bụng mạn tính khác, nhất là sỏi túi mật hay sỏi ống mật chủ, loét dạ dày-tá tràng.

Điều trị

NỘI KHOA

• Dinh dưỡng:hoàn toàn bỏ đồ uống có cồn. Chế độ ăn ít mỡ (năng lượng do lipid < 25%), giàu protein. Ăn triglycerid có chuỗi ngắn (biệt dược; Lipocril, Portagen).
• Tinh chất tụy âươc bảo vệ khỏi dịch dạ dày nếu bị phân có mỡ và gày sút.
• Điều trị đau:thuốc kháng cholin, an thần, aspirin hoặc thuốc giảm đau nhẹ khác. Tránh dùng opiat do nguy cơ gây nghiện (hay gặp). Có thể điều trị cơn đau khó trị bằng octreotid (xem thuốc này).

• Điều trị tiểu đường:các thuốc hạ đường huyết dùng theo đường uống ít khi có tác dụng, cần phải dùng Thận trọng khi dùng insulin do glucagon không được bài tiết nên có thể dẫn tới hạ đường huyết kéo dài do tác dụng của insulin không bị đối kháng.
• Điều trị nang giả dai dẳng: chọc dò hoặc dẫn lưu qua nội soi dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc cắt bỏ nang giả nếu không dẫn lưu hoặc chọc dò được.

PHẪU THUẬT: nếu điều trị bảo tồn thất bại, có thể can thiệp ngoại khoa (cắt bỏ một phần đầu tụy hoặc nối thông tụy – tá tràng có bảo tồn môn vị). Nếu bị ứ mật: mổ đưa mật xuống ruột.