Trước đây một số bệnh khớp mạn tính như: viêm khớp, vẩy nến, gút, thoái hóa khớp, Viêm khớp dạng thấp…, đều gộp chung vào một bệnh gọi là viêm khớp mạn tính . Cũng giống như quan niệm của YHHĐ trước đây YHCT cũng xếp chung các bệnh này thuộc về chứng tý . Cùng với sự phát triển của y học, các bệnh khớp ngày càng được hiểu biết sâu sắc hơn về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và được tách ra thành các bệnh riêng biệt.
Tùy theo từng tác giả ở các giai đoạn cụ thể, bệnh Viêm khớp dạng thấp có các tên gọi khác nhau như: thấp khớp teo đét (sydenham, 1683), bệnh khớp Charcot (Charcot, 1853), viêm đa khớp mạn tính tiến triển PCE, PCP, thấp khớp mạn tính, dính và biến dạng, viêm đa khớp dạng thấp, và viêm khớp dạng thấp (Garrod, 1890) . Hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều gọi bệnh này là viêm khớp dạng thấp để phân biệt với các bệnh khớp khác .
Tại Việt Nam ở Hội nghị toàn quốc lần thứ II về các bệnh thấp khớp (tháng 3 năm 1966 tại Đà Lạt), đã thống nhất tên gọi bệnh là Viêm khớp dạng thấp và được sử dụng chính thức trong giảng dạy và trong các y văn trong cả nước , .
Trước đây, có nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh được đưa ra, gần đây người ta coi Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố:
+ Yếu tố cơ địa: Bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi. Tỷ lệ Viêm khớp dạng thấp chiếm 70 – 80% là nữ và ở tuổi trung niên chiếm 60 – 70% . Bệnh Viêm khớp dạng thấp thường xuất hiện hoặc nặng lên ở thời kỳ sau sinh đẻ, sau mãn kinh, chứng tỏ có vai trò của hormon giới tính .
+ Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh Viêm khớp dạng thấp có tính chất gia đình. Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối liên quan giữa bệnh Viêm khớp dạng thấp và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4 (ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp thấy 60 – 70% mang yếu tố này, trong khi ở người bình thường có 30%) , . Các yếu tố thuận lợi khác: Đó là những yếu tố phát động bệnh như suy yếu, lạnh và ẩm kéo dài, phẫu thuật…, .
Tính đa dạng của Viêm khớp dạng thấp khiến cho việc nghiên cứu bệnh căn của bệnh khó khăn. Nguyên nhân dẫn tới bệnh sẽ khác nhau ở từng người. Các nghiên cứu gần đây cho thấy Viêm khớp dạng thấp không do căn nguyên riêng lẻ nào gây nên mà do nhiều yếu tố hướng khớp khác nhau, tác động vào những cá thể có sẵn những yếu tố về cơ địa hoặc di truyền thuận lợi mà gây thành bệnh , .
CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu đều thấy rằng cơ chế bệnh sinh của Viêm khớp dạng thấp có liên quan nhiều tới các yếu tố miễn dịch.
Có thể tóm tắt cơ chế bệnh sinh của Viêm khớp dạng thấp như sau:
– Dưới tác động của kháng nguyên, đầu tiên là các tế bào lym pho T được hoạt hóa (chủ yếu là TCD4) tiết ra cytokin . Các cytokin do tế bào T tiết ra gây các tác động chính là:
+ Hoạt hóa được thực bào tiết ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn, tạo thành màng máu. Màng máu chính là màng hoạt dịch tăng sinh (panus), chứa một u hạt viêm giàu tế bào, các tế bào này tăng sinh theo kiểu đơn dòng xâm lấn và phá hủy sụn và xương .
+ Các cytokin do tế bào T tiết ra còn hoạt hóa tế bào B sản xuất ra các yếu tố thấp có bản chất là immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại khớp và gây tổn thương khớp.
+ Vai trò của Nitric oxide (NO): NO được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi bị kích thích bằng các cytokines như interleukin 1, yếu tố hoại tử u. Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh Viêm khớp dạng thấp.
– Vai trò của tế bào lym pho B: Tế bào B giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của Viêm khớp dạng thấp: Tế bào B tiết ra các tự kháng thể và tự kích thích tăng sinh. Tế bào B còn tiết cytokin gây viêm và trình diện nhiều loại peptid mang tính kháng nguyên đến tế bào T, làm cho tế bào T hoạt hóa tiết các cytokin gây viêm tạo nên một vòng xoắn bệnh lý. Đây chính là cơ sở cho việc điều trị Viêm khớp dạng thấp nhằm đích tế bào B , .
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Triệu chứng lâm sàng Viêm khớp dạng thấp theo YHHĐ
Biểu hiện tại khớp
VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính tại màng hoạt dịch khớp. Triệu chứng chủ yếu của bệnh là viêm mạn ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện đặc trưng: sưng khớp, đau khớp đối xứng (98%), cứng khớp buổi sáng. Các khớp sưng đau là chủ yếu, ít nóng đỏ , .
Bệnh tiến triển từng đợt, xu hướng nặng dần lên. Sau các đợt viêm tiến triển các đầu xương và sụn khớp bị bào mòn dần, dẫn tới dính và biến dạng khớp, để lại hậu quả nặng nề với 90% tiến triển nặng và mất chức năng vận động trong vòng 20 năm . Các di chứng thường gặp là: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, khớp ngón gần hình thoi, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp ngón IV, V), gan bàn chân tròn, biến dạng ngón chân hình vuốt thú ..v..v… .
Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp.
Đa số bệnh khởi phát từ từ, tăng dần, chỉ có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Ngoài biểu hiện chính tại khớp, người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt mỏi, sốt, gầy sút)…; và tổn thương các cơ quan khác. Hạt dưới da: 10 – 20% (ở Việt Nam thường chỉ thấy khoảng 5%). Viêm mao mạch: hồng ban, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn vận mạch, loét vô khuẩn, phù chi dưới, teo cơ quanh khớp, viêm gân…, .
Có thể có tổn thương nội tạng như: Tổn thương tim, phổi, hạch, lách to, viêm mống mắt, rối loạn thần kinh thực vật, thiếu máu nhược sắc, chèn ép thần kinh do viêm xơ dính phần mềm quanh khớp, nhiễm bột thận…
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm miễn dịch
– Xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor):
Yếu tố dạng thấp RF là tên một tự kháng thể có tính đặc hiệu ở đoạn Fc của IgC, thường RF có mặt ở khoảng 75 – 80% bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp trong quá trình bệnh. Sự xuất hiện của RF không hoàn toàn chỉ ở bệnh Viêm khớp dạng thấp mà có thể xuất hiện ở nhiều bệnh tự miễn khác như: Hội chứng Sjogren, Lupus ban đỏ hệ thống; trong nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính, cấp tính (viêm gan virus C, lao…). Thậm chí RF xuất hiện ở 3 – 5% người khỏe mạnh có hệ miễn dịch bình thường. Sau điều trị Viêm khớp dạng thấp, RF dương tính có thể thành RF âm tính.
Các xét nghiệm khác:
– Các xét nghiệm chứng tỏ có viêm khớp
Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng, điện di protein: albumine giảm, gamma globuline tăng. Protein C phản ứng dương tính .
– Hình ảnh X quang:
Giai đoạn sớm: Viêm khớp dạng thấp có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương cạnh khớp, có thể thấy hình hốc trong xương; hình bào mòn xương (hình khuyết nhỏ) ở rìa xương; khe khớp hẹp. Giai đoạn muộn: Hủy đầu xương dưới sụn, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp , .
Chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp
Chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp
Năm 1958 Viện thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology-ACR) đề ra tiêu chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp (ACR 1958) gồm 11 yếu tố dựa vào lâm sàng, X quang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên phạm vi toàn thế giới. Ở Việt nam hiện nay chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng ở Việt Nam
– Nữ, tuổi trung niên.
– Viêm các khớp nhỏ ở 2 bàn tay, phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu.
– Đối xứng.
– Dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng.
– Diễn biến kéo dài trên 2 tháng.
Chẩn đoán phân biệt:
– Trong giai đoạn đầu cần phân biệt với: Thấp khớp cấp, viêm khớp phản ứng, hội chứng Reiter, gút cấp…..
– Trong giai đoạn sau cần phân biệt với các bệnh có viêm khớp như: Lupus ban đỏ, xơ cứng bì, thoái hóa khớp, gút mạn tính, hội chứng Piè rrer Marie…., .
Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh:
– Đánh giá đợt tiến triển theo lâm sàng :
Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất một trong số 3 tiêu chí sau:
* Chỉ số Richie từ 9 điểm trở lên.
* Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
* Tốc độ máu lắng giờ đầu 28mm.
– Đánh giá đợt tiến triển theo công thức DAS (Disease activity score – DAS) :
+ DAS < 2,9 điểm: Bệnh không hoạt động.
+ 2,9 ≤ DAS ≤ 3,2 điểm: mức độ hoạt động nhẹ.
+ 3,2 < DAS ≤ 5,1 điểm: mức độ hoạt động trung bình.
+ DAS > 5,1 điểm: mức độ hoạt động mạnh.
(Công thức tính DAS chúng tôi xin được trình bày ở phần phương pháp nghiên cứu).